趙丹

（沈陽市第十人民醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110044）

外科手術(shù)是臨床治療慢性結(jié)核性膿胸的重要手段，通過手術(shù)控制感染，清除膿液，消滅膿腔，達(dá)到肺復(fù)張及改善肺功能的效果。陳海等[1]研究指出，治療慢性結(jié)核性膿胸在手術(shù)治療前先給予系統(tǒng)性抗結(jié)核治療，能進(jìn)一步保障療效，已得到了臨床的驗(yàn)證[2-3]。治療慢性結(jié)核性膿胸有開放式、閉合式兩種，基于此，本研究選取2018年1月至2020年2月本院收治的慢性結(jié)核性患者80例，旨在探討電視輔助胸腔鏡與開放式纖維板剝脫術(shù)治療慢結(jié)核性膿胸的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年2月本院收治慢性結(jié)核性患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。觀察組男27 例，女13 例；年齡21～58 歲，平均（45.13±5.89）歲；病程8個(gè)月～6年，平均（2.54±0.97）年；病灶位于左側(cè)17例，右側(cè)19例，兩側(cè)4例。對(duì)照組男26例，女14 例；年齡20～59 歲，平均（44.89±5.91）歲；病程7 個(gè)月～6年，平均（2.59±0.98）年；病灶位于左側(cè)19例，右側(cè)18例，兩側(cè)3例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊邔?duì)本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]經(jīng)醫(yī)院檢查確診為結(jié)核性膿胸；符合手術(shù)治療相關(guān)適應(yīng)證（①處于結(jié)核性胸膜炎纖維素形成階段，檢查胸腔積液提示呈現(xiàn)分隔或者胸壁胸膜顯著增厚；②處于結(jié)核性慢性膿胸階段，接受系統(tǒng)性結(jié)合藥物方案治療時(shí)間＞6 個(gè)月，包裹性膿胸和肺臟形成清晰的界限，確認(rèn)肺部?jī)?nèi)無活動(dòng)性結(jié)合病灶）；已經(jīng)形成體表胸壁包塊且包塊出現(xiàn)液化/破潰，需要積極接受手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 需接受肺葉切除術(shù)后者胸廓成形術(shù)治療方案；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并精神病、癲癇病史；處于哺乳期或妊娠期女性；發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核；確診為廣泛肺外結(jié)合；拒絕參與本研究。

1.3 方法 對(duì)照組采用開放式纖維板剝脫術(shù)治療，觀察組采用電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療。

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前均給予患者四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，治療療程≥3 個(gè)月，抗結(jié)核方案為異煙肼聯(lián)合利福平聯(lián)合乙胺丁醇聯(lián)合吡嗪酰胺。對(duì)并發(fā)有胸壁結(jié)核的則給予清除胸壁結(jié)核病灶處理。

1.3.2 手術(shù)操作 ①開放式纖維板剝脫術(shù)。麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，選后外側(cè)做一切口，切口長(zhǎng)度20 cm，在第6 肋間骨床位置進(jìn)胸，經(jīng)膿腔內(nèi)剝除纖維板，完成“開放式剝脫”操作。手術(shù)方式為以膿腔正中切口壁層纖維板為渠道進(jìn)入膿腔內(nèi)部，將膿液清除，選臟層胸膜位置做一“井”字型切口，盡量與肺組織接近。取出部分膿液以作為培養(yǎng)標(biāo)本，將膿液完全清理干凈，將殘留于胸腔內(nèi)的干酪樣物、肉芽組織清理干凈，剝脫對(duì)肺膨脹造成限制的部分臟層纖維板。使用碘伏水反復(fù)沖洗胸腔，放置單根胸腔閉式引流管。②電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)。采用氣管內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉方式，雙腔氣管插管?；颊咝g(shù)中去健側(cè)臥體位，對(duì)手術(shù)區(qū)域消毒并單肺通氣，在患側(cè)腋中線的第7～9 肋間做一長(zhǎng)度2 cm切口，作為置鏡口，將套管置入后放進(jìn)胸腔鏡對(duì)體內(nèi)情況探查，在胸腔鏡輔助下確認(rèn)操作口，一般是腋前線第4～6肋間，切口長(zhǎng)度10 cm，用吸引器將膿液吸出，部分膿液送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏，用卵圓鉗、電凝鉤以鈍性配合銳性方式分離胸腔粘連，用卵圓鉗、見到剝離壁層胸膜纖維板、胸內(nèi)筋膜，在臟層胸膜上將臟層胸膜纖維板剝離，反復(fù)用溫水沖洗胸腔，封閉漏氣位置，在胸壁廣泛滲血的位置用熱鹽水紗布止血，放置2根引流管引流，縫合傷口。

1.3.3 術(shù)后檢查 兩組患者術(shù)后均接受胸部CT、胸腔B 超掃描，檢查肺功能。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、引流管留置時(shí)間。

1.4.2 肺功能指標(biāo) 手術(shù)治療前后，對(duì)兩組患者肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC，每次檢測(cè)次數(shù)3次，每次檢測(cè)間隔5 min，取3次最大值。

1.4.3 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪2 周，記錄患者胸腔內(nèi)出血、肺部感染、殘腔積液、支氣管胸膜瘺、輕度心血管病、輕微呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量均少于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）167.53±12.14 170.26±13.25 0.896 0.076術(shù)中出血量（mL）269.35±45.92 684.86±43.26 15.315 0.021術(shù)后24 h引流量（mL）437.78±42.88 678.27±40.05 13.369 0.023引流管留置時(shí)間（d）6.91±1.82 10.33±1.73 13.658 0.019

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均有改善，觀察組患者肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of lung function indexes between the two groups(±s)

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of lung function indexes between the two groups(±s)

注：FVC，用力肺活量；FEV1，第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值。與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后FEV1/FVC（%）58.16±8.57 58.22±8.45 0.032 0.975 68.87±11.06a 63.59±9.92a 2.248＜0.001組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值FVC（L）1.06±0.39 1.02±0.38 0.465 0.644 2.96±0.51a 2.58±0.45a 3.534 0.001 FEV1（L）1.29±0.35 1.26±0.36 0.378 0.707 2.25±0.42a 1.76±0.44a 5.095＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較Table 3 Comparison of complications between the two groups

3 討論

結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜增厚、纖維化、鈣化、胸廓變形的風(fēng)險(xiǎn)較高，從而誘發(fā)限制性通氣功能異常并逐漸形成慢性結(jié)核性膿胸。結(jié)核性膿胸病程較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期受感染，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀可在4～6 周內(nèi)壓迫肺組織，降低肺功能?；颊呓邮艹Ｒ?guī)治療依然難以控制病情的應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)開放式纖維板剝脫術(shù)雖然對(duì)慢性結(jié)核性膿胸病情有一定控制效果，但操作范圍偏大，存在較大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血量難以控制[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示電視輔助胸腔鏡式治療操作并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[6]。開放式纖維板剝脫術(shù)操作簡(jiǎn)單但術(shù)中出血難以有效控制，而術(shù)中出血量較大是患者術(shù)后胸腔內(nèi)出血的高危獨(dú)立因素，對(duì)患者肺復(fù)張產(chǎn)生消極影響且不利于肺功能恢復(fù)[7]。術(shù)后兩組患者肺功能指標(biāo)有改善，且觀察組肺功能改善程度更為明顯[8]，提示電視輔助胸腔鏡式切除術(shù)能夠完整的對(duì)受到侵襲的“包殼”完成剝離，更徹底的清除病灶，避免出現(xiàn)胸廓畸形，有利于肺功能恢復(fù)，與王慶等[9]研究結(jié)果一致。

電視輔助胸腔鏡式操作期間不會(huì)污染術(shù)野，且整體屬于二類切口即“清潔-污染手術(shù)”，因此，術(shù)后發(fā)生感染或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，更有利于患者康復(fù)。值得注意的是，筆者在應(yīng)用電視輔助胸腔鏡式纖維板剝脫術(shù)治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)其所能提供的術(shù)野操作空間相對(duì)狹窄，銳性分離難度偏高，因此，在操作時(shí)需要嚴(yán)格按照層次進(jìn)行，國(guó)外學(xué)者[10]也認(rèn)為該手術(shù)操作需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及生理解剖知識(shí)支撐，否則可能造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，應(yīng)用纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸，能改善患者肺功能指標(biāo)，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，利于術(shù)后康復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。