葉水英，張微，胡遠

（1.贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院檢驗科，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，江西 贛州 341000）

冠心病又被叫做冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，在中老年群體中較為常發(fā)。冠心病的致病機制在于脂質(zhì)沉積，出現(xiàn)動脈粥樣硬化，形成動脈粥樣硬化斑塊，局部產(chǎn)生脂紋和脂條，最后造成動脈血管的管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，繼而引發(fā)心前區(qū)驟然性疼痛，多為發(fā)作性絞痛以及壓榨性疼痛等一系列臨床癥狀。而冠心病患者出現(xiàn)的動脈粥樣硬化是心血管疾病的慢性炎癥過程，血清脂蛋白（a）Lp（a）被認為是炎癥標志物[1]。另外，Lp（a）的生成以及代謝均受到相關(guān)載脂蛋白（Apo）的調(diào)控，Apo 主要包括載脂蛋白A 1（ApoA-1）、載脂蛋白B（ApoB）[2-3]。因而，動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和ApoA-1、ApoB 密切相關(guān)?；诖耍狙芯恐荚谔接懤夏旯谛牟』颊哐錖p（a）及ApoA-1、ApoB 的表達及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月本院收治的82 例老年冠心病患者的臨床資料納入A 組，并選取同期收治的50例非冠心病患者的臨床資料納入B組。A組中男41 例，女41 例；年齡60～78 歲，平均年齡（69.71±2.12）歲；病程1 個月～3 年，平均病程（15.13±5.05）個月；收縮壓（SBP）130～145 mmHg，平均SBP（138.65±1.05）mmHg；舒張壓（DBP）75～90 mmHg，平均DBP（80.65±1.05）mmHg；體質(zhì)量65～80 kg，平均（75.02±1.50）kg；心率100～130次/min，平均（112.97±6.60）次/min；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級30例，Ⅲ級7例。B組男25例，女25例；年齡61～79 歲，平均年齡（70.16±2.19）歲；病程1 個月～2.50 年，平均病程（14.94±5.03）個月；SBP 132～143 mmHg，平均SBP（138.62±1.03）mmHg；DBP 73～89 mmHg，平均DBP（80.67±1.03）mmHg；體質(zhì)量65～81 kg，平均（75.05±1.52）kg；心率103～129 次/min，平均（113.04±6.59）次/min；NYHA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：冠心病診斷與《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中相關(guān)內(nèi)容相符，有心前區(qū)驟然性疼痛的典型癥狀；經(jīng)心肌酶學檢查及心電圖檢查確診；病例資料完整。排除標準：精神疾病及意識障礙；合并惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)異常；合并惡性腫瘤；合并多種心臟疾??；傳染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB檢測 所有患者均在入院24 h 內(nèi)抽取空腹肘部靜脈血3 mL，置于含有促凝劑的真空促凝管中，3 000 r/min離心5 min，有效離心半徑為15 cm，分離出上層血清作為標本，使用免疫比濁法測定血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB水平。正常范圍：血清Lp（a）為0～300 mg/L；ApoA-1為1.00～1.60 g/L；ApoB為0.60～1.20 g/L。

1.4 觀察指標 ①比較兩組血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 水平。②使用Logistic 回歸分析檢驗血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 是否為引發(fā)冠心病的危險因素。③繪制受試者ROC工作曲線，觀察曲線下面積（AUC），檢驗血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB在冠心病中的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“±s”表示，組間用獨立樣本t檢驗；將血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB水平作為自變量，將是否發(fā)生冠心病作為因變量（發(fā)生冠心病賦值“1”、未發(fā)生冠心病賦值“0”），使用Logistic 回歸分析檢驗血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB水平對冠心病產(chǎn)生的影響；繪制受試者ROC 工作曲線，觀察曲線下面積（AUC），檢驗血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB在急性心肌梗死中的診斷價值，AUC≤0.5說明無診斷價值；0.5＜AUC≤0.7說明診斷價值較低，0.7＜AUC≤0.9 說明診斷價值較好，AUC＞0.9 說明診斷價值很好，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 水平比較 A 組血清Lp（a）、ApoB 水平均高于B 組，ApoA-1 低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum Lp(a),ApoA-1 and ApoB levels between the two groups(±s)

表1 兩組血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum Lp(a),ApoA-1 and ApoB levels between the two groups(±s)

注：Lp（a），血清脂蛋白（a）；ApoA-1，載脂蛋白A 1；ApoB，載脂蛋白B

ApoB（g/L）1.32±0.09 1.01±0.05 22.325 0.000組別A組（n=82）B組（n=50）t值P值Lp（a）（mg/L）260.55±15.19 150.34±20.02 35.771 0.000 ApoA-1（g/L）1.95±0.12 2.42±0.06 25.773 0.000

2.2 Logistic 回歸分析 經(jīng)Logistic 回歸分析檢驗得到方程：血清Lp（a）：Y=-3.562+0.433X；ApoA-1：Y=-3.562-0.614X；ApoB：Y=-3.562+0.609X，提示血清Lp（a）、ApoB 水平高及ApoA-1 水平低為冠心病發(fā)生的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 冠心病發(fā)生的Logistics回歸分析結(jié)果Table 2 Logistics regression analysis results of coronary heart disease

2.3 血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 診斷冠心病的價值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 及聯(lián)合檢測診斷冠心病的AUC為0.764、0.641、0.622、0.876，其中聯(lián)合檢測診斷價值最高，見表3、圖1。

表3 血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB及聯(lián)合檢測冠心病的價值Table 3 Serum Lp(a),ApoA-1,ApoB and the value of combined detection of coronary heart disease

圖1 血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB及聯(lián)合檢測診斷冠心病的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of serum Lp(a),ApoA-1,ApoB and combined detection for the diagnosis of coronary heart disease

3 討論

冠心病多由冠狀動脈的供血和心臟的耗氧平衡失調(diào)導致心肌暫時性或持續(xù)性的缺血缺氧引起。冠心病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，發(fā)病機制十分復雜，其危險因素包括可改變的危險因素[高血壓、血脂異常、超重肥胖、糖尿病、不良的生活方式（抽煙、喝酒、熬夜、缺乏運動）及不合理的飲食（高油、高脂、高熱量、高膽固醇）等]與不可改變的危險因素（性別、年齡、遺傳病史等）；且巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等病菌的感染也會引發(fā)冠心病[5-6]。因此，采取有效檢查方法明確該病的發(fā)生，對干預措施的制定尤為重要。

冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的原因，而冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化是心肌缺血發(fā)生的主要原因。如果冠狀動脈堵塞75%以上，心肌中度缺血，就可能出現(xiàn)明顯的心絞痛，表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后、腹部等部位疼痛，也可表現(xiàn)為牙疼、咽喉部緊縮感、胸悶憋氣、心慌氣短、出汗乏力等，持續(xù)時間2～5 min，休息或含服硝酸甘油有所緩解[7]。而心肌梗死是心肌重度缺血的表現(xiàn)，當冠狀動脈內(nèi)的斑塊發(fā)生破裂，形成血栓并完全堵塞血管，這部分血管供應(yīng)的心肌就會發(fā)生壞死，即心肌梗死。心肌梗死常表現(xiàn)為劇烈而持續(xù)的胸痛，甚至出現(xiàn)瀕死感，即使休息或含服硝酸甘油也不能緩解。心肌梗死時，心電圖可能出現(xiàn)典型的T 波高尖、ST 段抬高，需要及時進行溶栓或支架治療，避免威脅生命。心肌缺血、心絞痛、心肌梗死是冠心病的不同發(fā)展階段。目前，診斷冠心病或其他冠狀動脈病變最可靠的方法是侵入性冠脈造影術(shù)，被譽為“金標準”[8]。但因其是侵入性檢查手段，存在穿刺動脈出血、局部血腫、血管痙攣、造影劑過敏、冠狀動脈夾層、冠狀動脈損傷、血栓、心律失常等風險，在機體耐受力弱或老年患者中不太適用。同時侵入性冠脈造影術(shù)費用較高，具有一定的局限性。雖然螺旋CT 技術(shù)、心電圖等影像學技術(shù)在不斷的發(fā)展中，且廣泛用于冠狀動脈病變患者的臨床檢查中，但仍然存在漏診及誤診等情況。

隨著生物學研究的深入，開始利用敏感度及特異度均較高的生物標志物輔助進行冠心病的診斷。本研究結(jié)果顯示，A 組患血清Lp（a）、ApoB 水平均高于B 組，ApoA-1 水平低于B 組；經(jīng)Logistic 回歸分析檢驗得到方程：血清Lp（a）：Y=-3.562+0.433X；ApoA-1：Y=-3.562-0.614X；ApoB：Y=-3.562+0.609X，提示血清Lp（a）水平高、ApoA-1 水平低、ApoB 水平高是引發(fā)冠心病的危險因素。說明血清Lp（a）水平高、ApoA-1 水平低、ApoB 水平高為引發(fā)冠心病的危險因素。分析其原因：血清Lp（a）在血清中是一種特殊且獨立的脂蛋白分子，與LDL-C 有較為相似的結(jié)構(gòu)，但其內(nèi)部包含一個特殊的載脂蛋白，即載脂蛋白（a），人群中的Lp（a）呈現(xiàn)出偏態(tài)分布趨勢，Lp（a）在個人機體內(nèi)保持較為恒定的水平，基因位點是決定Lp（a）的唯一因素，且具有多基因遺傳的特性，生活狀態(tài)、性別、飲食習慣、其他脂蛋白及白蛋白等均不會對其產(chǎn)生影響。Lp（a）參與動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展過程中，Lp（a）能使轉(zhuǎn)化生長因子-p（TGF-p）失去活性，從而對平滑肌細胞的生長產(chǎn)生刺激作用，繼而引發(fā)管腔狹窄，加速動脈粥樣硬化進程[9]。因此，Lp（a）水平越高，動脈粥樣硬化程度越重，而動脈粥樣硬化又是冠心病產(chǎn)生的生理病理基礎(chǔ)，故其可反映冠心病發(fā)生情況。載脂蛋白主要分布在血清、脂蛋白中蛋白質(zhì)中，其功能是結(jié)合運輸血脂到各個組織中進行代謝和使用。一般的血脂檢測報告中可看到兩個指標，即ApoA-1 和ApoB，這些指標的升高或降低，均說明與動脈粥樣硬化等有一定的關(guān)系。其中ApoA-1是高密度脂蛋白主要的蛋白成分，大約占高密度脂蛋白總蛋白含量的70%左右。血液之中ApoA-1 與高密度脂蛋白水平具有互相提示的作用，且具有一定的抵抗動脈粥樣硬化的作用，即ApoA-1 升高對血管或心血管均有一定的保護作用，而ApoA-1 降低則會在一定程度上加劇動脈粥樣硬化進程，增加冠心病的發(fā)生風險[10-11]。而ApoB 是一類在分子質(zhì)量、免疫性以及代謝上具有多態(tài)性的蛋白質(zhì)。因90%左右的載脂蛋白B分布于低密度脂蛋白中，故ApoB和低密度脂蛋白也可起到互相提示的作用，ApoB 水平越高，說明低密度顆粒數(shù)越多，小而密的致病脂蛋白膽固醇就越多，血管疾病的發(fā)生率越高[12]。甚至在有些低密度脂蛋白正常的患者中，因ApoB 較高，小而密的致病低密度脂蛋白較多，血管疾病發(fā)生的隱匿性及危害性增加，進而加速動脈粥樣硬化進程，增加冠心病的發(fā)生風險。本研究中，ROC 曲線結(jié)果顯示，血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 及聯(lián)合檢測診斷冠心病的AUC 為0.764、0.641、0.622、0.876，其中聯(lián)合檢測診斷價值最高。表明將血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 聯(lián)合用于冠心病的臨床診斷中，診斷價值最高，可作為影像學檢查的高效輔助檢查手段。

綜上所述，血清Lp（a）水平高、ApoA-1 水平低、ApoB 水平高與冠心病發(fā)生有關(guān)，且血清Lp（a）、ApoA-1、ApoB 聯(lián)合用于冠心病的臨床診斷中的診斷價值較高。