趙高斯，張小元，高鈺瑩，姚君誠

（1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州 730020；2.通渭縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，甘肅 定西 743300）

肛周膿腫（perianal abscess）是指肛管直腸周圍軟組織或其間隙發(fā)生感染而形成的化膿性疾病[1]，是臨床上最為常見的肛腸疾病，近年來發(fā)病率有明顯增高趨勢[2]。其主要臨床表現(xiàn)為肛門周圍突然出現(xiàn)紅腫熱痛[3]，嚴重者伴有發(fā)熱、小便不利等不同程度的全身癥狀，嚴重影響患者的正常生活。如果及時應用有效抗生素控制感染炎癥，可以極大降低膿腫形成率，有效減少患者因膿腫自行潰破或切開引流而帶來的痛苦；如果在圍手術(shù)期應用足量恰當?shù)目咕幬?，可明顯遏制病變范圍進一步擴大，有效縮短疾病的整個進程，因此，抗生素的合理應用在肛周膿腫治療中具有重要作用[4]。臨床上根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果所選用的抗生素最具有針對性[5]，因此，分析肛周膿腫患者膿液中病菌譜及敏感藥物情況，對抗生素的合理選用具有重要意義。目前此類研究相對較少，且不同地區(qū)細菌耐藥情況也存在一定差異。基于此，本研究分析了316例肛周膿腫患者的膿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，了解其常見病原菌的分布和耐藥狀況，為臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年5月本院收治的316例成膿期肛周膿腫住院患者為研究對象，其中男233例，女83 例；年齡12～71 歲，平均（35±16.18）歲；病程2～12 d，平均（6±3.65）d；肛旁皮下膿腫87例，直腸后間隙膿腫52例，坐骨直腸間隙膿腫98例，骨盆直腸間隙膿腫79例。

排除標準：①不符合肛周膿腫診斷標準的患者；②外傷、結(jié)核、克隆氏病等繼發(fā)所導致的肛周膿腫患者；③過敏體質(zhì)或妊娠及哺乳期患者；④合并有傳染性疾病如乙型肝炎、梅毒、尖銳濕疣、丙肝、艾滋病等患者；⑤合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤，或肝腎等重要器官疾病的患者；⑥患者或家屬不愿意參加。

1.2 采樣方法 患者麻醉滿意后，采取側(cè)臥位，嚴格消毒肛門周圍皮膚，在膿腫波動感較明顯處或最膨隆處用一次性無菌注射器穿刺抽取2～5 mL膿液，將標本放置于專用培養(yǎng)管中，立即送甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院微生物檢驗室進行細菌培養(yǎng)分離及藥敏鑒定。

1.3 培養(yǎng)及藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》[6]常規(guī)方法做細菌培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏。將膿液同時接種于不同的血平板上，在35.5 ℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h。需氧菌使用商品化的藥敏測定儀器配套細菌鑒定卡和藥敏試驗卡（板），進行菌種鑒定和藥敏試驗；厭氧菌接種于快速厭氧菌鑒定卡（板）上進行菌種鑒定，不做藥敏試驗；同時進行真菌培養(yǎng)。細菌對抗菌藥物敏感性判斷按照CLSI原則組合制定標準執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細菌培養(yǎng)結(jié)果 送檢316 份標本進行常規(guī)培養(yǎng)，313 份培養(yǎng)檢出細菌，陽性率為99.05%，其中單一細菌感染246例，占比78.59%（246/313），兩種細菌以上合并混合感染67例，混合感染率為21.41%（67/313）。316份標本中共檢測出391 株細菌，311 株革蘭陰性菌占79.54%（311/391），69 株革蘭陽性菌占17.65%（69/391），11 株厭氧菌占2.81%（11/391），比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在391 株病原菌中共有13種菌種，結(jié)果顯示前3位的病原菌依次為大腸埃希菌228株（58.31%）、肺炎克雷伯菌50株（12.79%）、金黃色葡萄球菌36 株（9.21%），比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。膿液普通培養(yǎng)未見真菌生長，見表1。

表1 肛周膿腫患者膿液中細菌菌種分布構(gòu)成比Table 1 Pathogen distribution ratio of pus bacteria in perianal abscess patients

2.2 藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果 革蘭陰性菌藥敏試驗中有亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星4種抗生素敏感率達100.00%，有替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢西丁7種抗生素敏感率達85.00%以上的，均為敏感藥物。革蘭陰性菌藥敏試驗中幾乎完全耐藥的是氨芐西林，僅有5 例菌株，對環(huán)丙沙星、頭孢唑林、頭孢呋辛及氨芐西林/舒巴坦呈明顯耐藥性，敏感率均＜50.00%，對頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素及復方新諾明的敏感率也僅僅接近60.00%，呈明顯耐藥，見表2。

表2 肛周膿腫患者膿液中革蘭陰性菌藥敏試驗的敏感率Table 2 Sensitivity of gram-negative bacteria to antimicrobial susceptibility test in perianal abscess patients

2.2.2 革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果 革蘭陽性菌敏感的前2種抗生素分別為萬古霉素、利奈唑胺，敏感率均為100%；耐藥的前3種抗生素分別為氨芐西林、克林霉素、紅霉素，敏感率均＜50.00%。革蘭陽性菌對替考拉寧、鏈霉素、利福平、左氧氟沙星敏感率均達到80.00%以上，呈敏感性；對慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、青霉素的敏感率比較低，呈耐藥性，見表3。

表3 肛周膿腫患者膿液中革蘭陽性菌藥敏試驗的敏感率Table 3 Sensitivity of gram-positive bacteria to antimicrobial susceptibility test in perianal abscess patients

3 討論

肛周膿腫為一種多發(fā)的較為復雜的肛腸外科急癥，發(fā)病年齡以20～40 歲最多，且男性發(fā)病率顯著高于女性[7]，大多發(fā)病突然，進展較快。目前多數(shù)醫(yī)家認為該病發(fā)病原因主要由肛腺感染引起[8]，多為局部炎癥未得到有效控制，進而向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生化膿，有多種病原菌可導致肛周膿腫，治療原則[9-10]均為首選切開排膿，雖然抗生素的使用存在巨大爭議，但目前尚無證據(jù)表明能僅通過手術(shù)治愈[11]，抗菌藥物使用在整個治療過程中具有重要作用?，F(xiàn)在細菌培養(yǎng)分離及耐藥鑒定通常需3～4 d，不能及時指導臨床用藥，臨床中存在不合理使用抗生素和耐藥菌株增加的現(xiàn)象[12]，為了指導臨床合理選用最佳抗生素，掌握現(xiàn)階段肛周膿腫患者膿液中病菌譜分布特點及其對抗菌藥物敏感情況很關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明，本地區(qū)現(xiàn)階段肛周膿腫患者膿液進行細菌培養(yǎng)陽性率為99.05%，單一細菌感染為主要原因，占感染患者總?cè)藬?shù)的78.59%，革蘭陰性菌是原發(fā)性肛周膿腫患者的主要致病菌，占菌株總數(shù)的79.54%，其中大腸埃希菌是主要病原體，占革蘭陰性菌的73.31%，其次為克雷伯菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌屬等，與國內(nèi)有關(guān)肛周膿腫患者膿液中常見病原菌分布的研究報道基本一致[13-15]，革蘭陰性大腸埃希菌單一致病感染是引起肛周膿腫的主要成因，但導致肛周膿腫的病菌譜發(fā)生了一些變化，革蘭陰性菌比例略有下降，革蘭陰性菌比例略有上升。大腸埃希菌、克雷伯菌屬在正常人腸道內(nèi)大量存在，在維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中具有非常重要的作用，而葡萄球菌大量存在于體表，符合人體微生物分布的特點。當局部或全身抵抗力下降使機體出現(xiàn)炎性損害，破壞了肛門直腸正常的黏液屏障；或患糖尿病、營養(yǎng)不良等致機體免疫力下降時，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌便易侵犯肛竇，而金葡菌等葡萄球菌屬細菌從肛周皮膚表面侵犯肛周的組織，引發(fā)直腸肛管周圍膿腫。本研究結(jié)果還表明，革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星的敏感率達到100.00%，對替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶的敏感率均在85.00%以上，尤其對大腸埃希菌而言，是較為敏感的抗菌藥物；革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺的敏感率達到100.00%，對替考拉寧、鏈霉素及左氧氟沙星的敏感率均在85.00%以上，其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，尤其是氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素及頭孢唑林等，為臨床上及時并合理選擇抗生素提供了可靠的資料。

通過對本區(qū)域現(xiàn)階段肛周膿腫患者的膿液普通細菌培養(yǎng)，進行病原菌分離鑒定及藥敏試驗，分析歸納其對具體抗菌藥物的敏感性和耐藥性，最終為抗生素藥物的合理應用提供依據(jù)，特別是在沒有藥敏試驗結(jié)果前的使用，在臨床上應根據(jù)前期藥敏試驗結(jié)果合理選用抗生素。本研究證明本區(qū)域現(xiàn)階段肛周膿腫患者以革蘭陰性菌感染為主，排在前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、克雷伯菌、葡萄球菌，但尤以大腸埃希菌單一感染更為突出。藥敏試驗顯示，存在大量敏感的治療藥物，但大多是臨床不?；蛱厥馐褂玫南拗祁惪咕幬?，參考[16]抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版），肛周膿腫的初期、圍手術(shù)期及術(shù)后患者在無藥敏試驗的情況下，可優(yōu)先選用頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟等敏感的抗菌藥物治療，阻止疾病進一步蔓延，使炎癥期肛周膿腫得以消散，有效減少肛瘺的發(fā)生，縮短肛周膿腫治療時間，降低肛周膿腫術(shù)后的復發(fā)率，同時手術(shù)中常規(guī)留取膿液及時送細菌培養(yǎng)及藥敏分析，根據(jù)實時藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。