沙曉溪，饒程義，陳園園，袁藝，張嬿

（四川省成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 成都 610072）

隨著高頻超聲的普及應用，甲狀腺結節(jié)的檢出率逐漸提高，其中良性結節(jié)約占95%[1-2]。盡管良性病灶占多數(shù)，但一些結節(jié)因影響美觀、壓迫癥狀明顯及患者心理負擔較大等原因而需要治療[3-4]。近年來，臨床研究[5-6]已證實，超聲引導下微波消融（microwave ablation，MWA）是一種較好的可替代手術治療甲狀腺結節(jié)的新技術。該技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，具有良好的臨床應用價值[7-9]。術前超聲評估是該項診療技術中的重要環(huán)節(jié)，可輔助遴選適合消融的結節(jié)、制定治療方案及預估療效。本研究將分析探討不同超聲評估指標與療效的相關性，旨在提高臨床療效與更好預估遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月至2018 年10 月于本院進行甲狀腺良性結節(jié)微波消融術的患者108 例，其中男24 例，女84例；平均年齡（41.71±13.22）歲。

手術適應證：良性結節(jié)需同時滿足①～③條并滿足④中之一者，①超聲提示良性，細針穿刺活檢細胞學病理FNABethesda報告系統(tǒng)[10]報告為Ⅱ類，或術前組織學活檢病理證實為良性結節(jié)；②患者無兒童期放射治療史；③患者對本研究知情并要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察；④同時需滿足以下條件之一：A.自主功能性結節(jié)引起的甲亢癥狀；B.患者存在與結節(jié)明顯相關的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等），或影響美觀要求治療者；C.手術后殘余復發(fā)結節(jié)，或結節(jié)體積明顯増大。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲儀器為百勝MyLab-Twice、飛利浦EPIQ 5，配置有CEUS及microV技術；消融儀器：長城MTI-5A。

1.2.2 方法 術前應用常規(guī)結合CEUS觀察結節(jié)大?。òㄗ畲笾睆郊绑w積）、內部毀損（分為囊性、囊性為主、實性為主、實性）、血流灌注狀況（分為高增強、等增強、低增強、無增強，并分別賦值3 級、2 級、1 級、0 級），見圖1，輔助制定治療方案。術中應用超聲造影技術評估消融程度，輔助判定是否終止毀損。術后1 d、1個月、6個月及1年采用超聲定期隨訪消融結節(jié)的變化情況。計算結節(jié)體積縮小率{volume reduction rate，VRR，VRR=[（術前體積-術后體積）/術前體積]×100%，結節(jié)體積（V）=1/6π（長徑×寬徑×厚徑）}[11]。療效評價標準：治愈（結節(jié)全部消失）、顯效（VRR＞50%）、一般有效（VRR≤50%）、無效（結節(jié)體積未縮小或出現(xiàn)增大現(xiàn)象）?？傆行?治愈率+顯效率+一般有效率。低于周圍甲狀腺組織，為低增強；d，結節(jié)內始終無造影劑充填，為無增強

圖1 消融術前超聲造影結節(jié)強化情況Figure 1 Contrast-enhanced ultrasound patterns of nodules before ablation

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料采用“±s”表示，行t檢驗，采用Pearson 法分析結節(jié)最大徑線、體積、術前血供等因素與療效的相關性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共收集患者108例，消融結節(jié)128個，結節(jié)平均最大直徑（1.73±1.26）cm，平均體積（2.9±4.2）mL。治療前與治療后6個月及1年的結節(jié)體積比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。隨訪1 年后，總有效率為92%，其中34 個結節(jié)完全消失，治愈率為27%；47 個結節(jié)明顯縮小，顯效率為37%；36個結節(jié)有一定程度縮小，一般有效率為28%。此外，7個結節(jié)大小變化不明顯，4個結節(jié)前期有一定縮小，后期反而增大，且血供變豐富。結節(jié)術前最大徑、體積、血供與療效均呈負相關（P＜0.05），見表1。其中＜1 cm結節(jié)治療效果最好，≥3 cm結節(jié)療效不佳；體積＜3 mL的結節(jié)消融療效較好；囊性及囊性為主的囊實性結節(jié)消融療效相對較好，見表2。

表1 各項超聲評估指標與療效間的相關性分析Table 1 The correlation analysis of various ultrasonic evaluation indexes and curative effect

表2 消融結節(jié)各項超聲評估指標分組療效比較（±s）Table 2 Comparison of therapeutic effects according to various ultrasonographic evaluation indexes of ablated nodules(±s)

表2 消融結節(jié)各項超聲評估指標分組療效比較（±s）Table 2 Comparison of therapeutic effects according to various ultrasonographic evaluation indexes of ablated nodules(±s)

超聲指標最大徑≥3 cm 3 cm＞最大徑≥2 cm 2 cm＞最大徑≥1 cm最大徑＜1 cm體積≥3 mL體積＜3 mL術前高增強術前等增強術前低增強術前無增強囊性囊性為主實性為主實性結節(jié)數(shù)（個）30 26 34 38 87 41 16 54 35 23 20 26 30 52治療后6個月治療后1年VRR（%）0.34±0.30 0.62±0.30 0.56±0.20 0.54±0.37 0.42±0.33 0.62±0.30 0.30±0.40 0.43±0.28 0.55±0.27 0.54±0.36 0.67±0.28 0.69±0.23 0.45±0.32 0.43±0.35 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.018 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 VRR（%）0.37±0.42 0.77±0.22 0.81±0.18 0.93±0.14 0.54±0.31 0.86±0.19 0.32±0.42 0.54±0.45 0.79±0.24 0.86±0.20 1.00±0.42 0.84±0.22 0.68±0.40 0.67±0.31 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.025 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

超聲引導下甲狀腺良性結節(jié)MWA 具有創(chuàng)傷小、療效好、頸部不留瘢痕、操作簡便、可重復性強等優(yōu)點[12]，已經成為精準醫(yī)療的代表之一[13]。本研究共治療并隨訪消融結節(jié)128個，結節(jié)最大徑及體積與療效呈負相關（r＜0，P=0.000），其中最大徑＜1 cm 及體積＜3 mL 的結節(jié)VRR 較大。結節(jié)較大吸收時間較長，大結節(jié)消融過程中可能存在死角，且為避免損傷相鄰神經和造成嚴重不良反應，較大結節(jié)通常無法一次性徹底消融，需在隨訪過程中選擇適當時機進行二次消融。隨訪1年后，共有34個結節(jié)消失，治愈率為27%，大部分結節(jié)均有不同程度縮小。部分結節(jié)吸收相對緩慢，尤其是較大的消融灶，吸收時間也會較長，致使患者治療滿意度較低。因此，在保證消融有效前提下，同時需控制消融范圍，通常建議不超過結節(jié)邊緣2 mm，操作者也需結合實際情況進行具體分析。此外，隨消融時間增加，甲狀腺結節(jié)完全吸收時間也會延長，控制單位體積消融時間有利于縮短甲狀腺結節(jié)消融后吸收時間[14]，術中超聲造影可準確評估血供完全消失，及時決定終止損毀，避免過度消融，導致吸收時間延長。結節(jié)消融過度甚至碳化，吸收也會很慢，因此，本研究中均使用25～30 W 的功率，根據結節(jié)的具體情況采取固定消融、移動消融方法、多點進針消融法等，盡量避免消融過度而影響吸收。

本研究結果顯示，結節(jié)血供越豐富療效越差。部分血供豐富的大結節(jié)消融后早期有一定程度縮小，后期血供增多，體積再次增大。血供豐富的結節(jié)，消融時難以損毀全部供養(yǎng)血管，易復發(fā)。因此，術前較準確評估結節(jié)血供狀況，并合理損毀粗大滋養(yǎng)血管顯得尤為重要，不僅可有效減少出血，而且可促使結節(jié)消融更加徹底。

本研究結果顯示，囊性及囊性為主的結節(jié)消融效果較好，治療1 年后的平均VRR 分別為（1.00±0.42）%、（0.84±0.22）%。原因可能在于消融可徹底損毀囊壁，囊液較消融組織易吸收，顯著縮小短期內體積。此外，術中對體積較大囊性結節(jié)，先嘗試抽出囊液，再進行消融，尤其是伴出血囊變的結節(jié)，結節(jié)術后縮小較明顯。因此，甲狀腺囊性結節(jié)或囊性為主的結節(jié)體積較大或短期增大、患者自身要求等情況下，適合微波消融，且療效顯著。

綜上所述，甲狀腺結節(jié)大小、血供、性狀均是影響療效的重要因素，而常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可更加準確的評估上述因素，有助于提高臨床療效及預估遠期療效，同時，有利于醫(yī)患間的溝通。