張楚楚，李貴玲，任傳利，朱小平，韓崇旭,3▲

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連 116044；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院檢驗科，江蘇揚州 225001；3.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚州 225001

血流感染(BSI)是嚴重的全身感染性疾病，其病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。早期檢出病原菌并積極使用敏感抗菌藥物治療對于BSI患者至關(guān)重要。本研究通過回顧性分析江蘇省蘇北人民醫(yī)院臨床分離的132株BSI病原菌的特點及相關(guān)患者預(yù)后情況，探尋導(dǎo)致患者死亡的相關(guān)因素，為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 隨機收集2020年6-9月江蘇省蘇北人民醫(yī)院微生物室分離出的需氧血培養(yǎng)瓶的BSI菌株，剔除同一患者同一類型標本的重復(fù)菌株、鏡檢陰性菌株及污染菌株。當血培養(yǎng)的鑒定結(jié)果為常見定植菌如類白喉桿菌、棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、丙酸桿菌等，需在48 h內(nèi)進行二次血培養(yǎng)鑒定，若兩次血培養(yǎng)鑒定結(jié)果相同時被認為是致病菌，否則以污染菌排除[2]，共分離出132株需氧血培養(yǎng)瓶陽性病原菌。BSI的臨床診斷參考中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行)[3]。

1.2方法

1.2.1資料收集 (1)BSI菌株資料：血培養(yǎng)送檢時間(血培養(yǎng)采血后至血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀器所需時間)、血培養(yǎng)陽性報警時間(TTP，血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀器至報警所需時間)、血培養(yǎng)采血量等。(2)患者資料：①一般資料，包括年齡、性別等。②臨床資料，包括是否為繼發(fā)性BSI(有明確感染來源的BSI[4])、用藥是否改變(查閱相關(guān)抗菌藥物治療醫(yī)囑與藥敏結(jié)果是否符合)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、是否行氣管插管、是否手術(shù)、是否置入導(dǎo)尿管或胃管、是否行中心靜脈壓(CVP)測定、是否行動脈血壓監(jiān)測、是否行閉式引流、是否行脈波指示連續(xù)心排血量 (PICCO) 監(jiān)測、是否行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)等。③預(yù)后結(jié)局，指30 d內(nèi)生存或死亡。

1.2.2細菌培養(yǎng) 細菌培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進行；判斷標準按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)制定的《世界各國醫(yī)學(xué)實驗室檢測質(zhì)量標準：M100-S30》的標準執(zhí)行。菌種鑒定及藥敏試驗采用Vitek 2 Compact系統(tǒng)進行檢測，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247，均購自國家臨床檢驗中心。所用儀器與試劑包括美國BD公司的BACTECTM FX血培養(yǎng)系統(tǒng)及其配套的 BACTECTM血培養(yǎng)樹脂需氧瓶，法國梅里埃公司的MALDI-TOF MS儀、Vitek 2 Compact 及其配套的鑒定卡、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6和SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistics回歸進行危險因素分析；采用多元線性回歸分析影響TTP的相關(guān)因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌的分布 共分離出132株需氧血培養(yǎng)瓶陽性病原菌，其中革蘭陰性菌81株(61.36%)，革蘭陽性菌50株(37.88%)，真菌1株(0.76%)。132株病原菌中，重癥監(jiān)護室(ICU) 41株(31.06%)，消化內(nèi)科19株(14.39%)，呼吸內(nèi)科11株(8.33%)，急診科10株(7.58%)。見表1、2。

表1 132株病原菌的分布及構(gòu)成比

表2 132株病原菌的科室分布及構(gòu)成比

2.2不同病原菌的TTP比較 除外1株真菌，131株病原菌的中位TTP均在2 d內(nèi)，不同病原菌TTP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。革蘭陰性菌的TTP為12.3(9.9，18.3)h，革蘭陽性菌為24.0(18.1，32.5)h，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腸桿菌科細菌TTP最短，為12.0(9.7，18.5)h，其次為鏈球菌屬和腸球菌屬，TPP為14.7(8.0，60.9)h，非發(fā)酵菌屬TTP為15.7(11.3，18.8)h，葡萄球菌屬TTP相對較長，為26.5(19.5，32.4)h。

2.3TTP相關(guān)因素的多元線性回歸分析 收集臨床分離的132株病原菌感染患者的臨床資料，以TTP為因變量，患者臨床資料如侵入性操作、手術(shù)、CRP、PCT等為自變量，多元線性回歸分析顯示，氣管插管、PCT對TTP的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 TTP相關(guān)因素的多元線性回歸分析

2.4預(yù)后分析 根據(jù)30 d內(nèi)生存結(jié)局將132例患者分為死亡組與存活組，其中死亡組36例(27.27%)，存活組96例(72.73%)。死亡組中20例患者感染肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌，占死亡組的55.56%。對可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，死亡組與存活組性別、年齡、血培養(yǎng)送檢時間、TTP、血培養(yǎng)采血量、PCT等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，是否為繼發(fā)性BSI、是否氣管插管、是否置入導(dǎo)尿管或胃管、是否行動脈血壓監(jiān)測、CRP水平、是否行CVP測定、是否行PICCO監(jiān)測在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示,繼發(fā)性BSI、高水平CRP、氣管插管、置入導(dǎo)尿管或胃管是患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表4、5。

續(xù)表4 影響患者預(yù)后的單因素分析[n/n(%)]

表5 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種侵入性操作大規(guī)模普及，各類抗菌藥物不斷推廣使用，使得BSI發(fā)病率逐年上升，且大部分BSI患者預(yù)后不佳，加大了臨床治療難度。目前，血培養(yǎng)仍是菌血癥診斷的金標準[5]。本研究分析的132株臨床分離出的BSI病原菌，大部分來自ICU、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科等，這些科室的患者大多高齡、基礎(chǔ)情況差、并發(fā)癥多、侵入性操作多，有研究發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率要比普通病房患者高2倍以上，應(yīng)加強ICU相關(guān)感染監(jiān)測，保證患者安全[6-7]。132株病原菌中革蘭陰性菌占61.36%，最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌，與國內(nèi)一些研究報道相符[8-9]。細菌生長代謝過程中產(chǎn)生二氧化碳(CO2)，使血培養(yǎng)瓶底部的熒光物質(zhì)被激活而產(chǎn)生熒光，瓶內(nèi)探測器每10 min檢測1次熒光，根據(jù)熒光提供細菌生長曲線并報警。革蘭陰性菌的TTP普遍短于革蘭陽性菌，這可能與細菌不同結(jié)構(gòu)、病原菌的生長繁殖特性相關(guān)。大多數(shù)腸桿菌科細菌為兼性厭氧菌，它們對生長營養(yǎng)要求不高，可以在普通培養(yǎng)基上生長繁殖，分解葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，產(chǎn)生大量CO2，其TTP較短[10]，本研究中腸桿菌科細菌的中位TTP為12.0 h，最早報警的是1株大腸埃希菌，為0.38 h，低于趙亞楠報道的0.48 h[11]。而葡萄球菌屬對生長要求條件更高，分解葡萄糖產(chǎn)酸多于產(chǎn)氣，因此TTP相比腸桿菌科較長。以TTP為因變量，患者臨床資料為自變量，采用多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，氣管插管、PCT對TTP的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。已有研究證實，TTP對于可能發(fā)展為重癥感染的患者可發(fā)出早期預(yù)警提示，為常見的分離菌提供有效的診斷和預(yù)后信息，這些信息可以幫助臨床醫(yī)生進行正確的診療[12]。氣管插管、置入導(dǎo)尿管或胃管等侵入性操作提高了患者發(fā)生BSI的概率，泌尿道、呼吸道等與外界環(huán)境相通，易侵入細菌，且存在正常菌群，各種因素使菌群失調(diào)均可導(dǎo)致感染，患者衛(wèi)生習(xí)慣不當、醫(yī)院衛(wèi)生管理不當以及不規(guī)范的侵入性操作都可以引起感染。PCT是人體敏感的炎性指標，在機體感染2 h后便可增高，12 h達高峰后穩(wěn)定性好，不易受環(huán)境及其他因素影響，半衰期長，檢測方便，是可靠的感染監(jiān)測指標，對于革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的鑒別也有一定作用[13-14]。另外，本研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)采血量、血培養(yǎng)送檢時間對TTP的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，對此值得進一步研究，BD血培養(yǎng)瓶的參考采血量范圍為3～10 mL，最佳采血量為8～10 mL，本研究涉及的132瓶血培養(yǎng)陽性瓶中，有3瓶(2.27%)采血量不足，其余血培養(yǎng)瓶采血量均達標，超過40%的血培養(yǎng)瓶采血量達到最佳采血量標準，采血量對TTP無影響可能是缺乏含少量血液的血培養(yǎng)陽性瓶所致，參考血培養(yǎng)采集規(guī)范，提示護理采血工作基本達標[15]。國外有文獻提示，血培養(yǎng)送檢時間是TTP的影響因素之一[16]。本研究132例血培養(yǎng)中有57例(43.18%)送檢時間低于1.5 h，最短0.17 h，34例(25.76%)送檢時間超過5 h，最長15.77 h，98例(74.24%)血培養(yǎng)送檢在采血后5 h內(nèi)完成，提示醫(yī)院后勤部門應(yīng)重視并提高將血培養(yǎng)瓶送至檢驗科微生物室的效率。

本研究132例BSI患者中，30 d內(nèi)存活96例(72.73%)，死亡36例(27.27%)，提示BSI診療效果欠佳，病死率高。存活組與死亡組的患者中位年齡均超過60周歲，這可能與高齡人群機體免疫力相對低、基礎(chǔ)疾病或合并癥多易感染細菌有關(guān)，但兩組年齡、性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與何清等[9]研究存在差異。單因素分析顯示，是否為繼發(fā)性BSI、是否氣管插管、是否置入導(dǎo)尿管或胃管、是否行動脈血壓監(jiān)測、CRP、是否行CVP測定、是否行PICCO監(jiān)測在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。國外有研究證實，鎖骨下靜脈置管與頸靜脈或股靜脈置管相比，具有較低的BSI風(fēng)險[17]。也有學(xué)者認為改變一些可控的因素，比如改善外科手術(shù)患者的護理和完善對重癥患者的監(jiān)護干預(yù)措施可以改善患者預(yù)后[18]。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其對BSI高度敏感[19]。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素為繼發(fā)性BSI、高水平CRP、氣管插管、置入導(dǎo)尿管或胃管。死亡組侵入性操作相對存活組更多，感染灶多數(shù)已轉(zhuǎn)移擴散，超過70%的死亡患者CRP>24 mg/L，使得臨床治療面臨挑戰(zhàn)。

本研究仍存在一些不足之處，缺少針對厭氧血培養(yǎng)瓶病原菌及真菌的研究，擴大樣本量會使分析結(jié)果更準確。國外已有研究報道，患有癌癥和心血管疾病是存活超過1年的BSI患者最常見的死亡因素，不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療以及菌血癥復(fù)發(fā)也會對患者長期生存造成不良影響[20-21]，患者的生活質(zhì)量也值得長期關(guān)注，如精神狀態(tài)、有無睡眠障礙、護理及康復(fù)設(shè)施是否完善等，未來可補充對存活組患者的長期隨訪擴展研究。

綜上所述，不同細菌TTP存在差異，感染擴散轉(zhuǎn)移、部分侵入性操作、高水平CRP等是BSI患者死亡的獨立危險因素，這些指標可以及時為臨床醫(yī)生提供預(yù)警信息。