鮮 泱，蔣 敏，劉 博，柳莎莎，趙文瑞，周 斌，劉 曉，肖 蕭，李福平△

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：1.人類精子庫/出生缺陷與婦幼相關(guān)疾病教育部重點實驗室；2.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心分子與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實驗室；3.四川省出生缺陷臨床研究中心,四川成都 610041

人類精子庫最重要的任務(wù)是篩選合格的捐精志愿者，為有資質(zhì)的輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康合格的冷凍精液。捐精志愿者在進(jìn)行正式捐精前需經(jīng)過嚴(yán)格的篩查程序及健康檢查以保證精子質(zhì)量。臨床上使用供精行輔助生殖是安全有效的，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會2017年年度報告，2017年全國供精人工授精(AID)治療周期數(shù)為17 870，供精體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(IVF/ICSI)治療周期數(shù)為8 011[1]。國內(nèi)對供精冷凍精液的需求是巨大的，精子庫嚴(yán)格按照《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》[2]進(jìn)行捐精志愿者的篩查，保證供精冷凍精液質(zhì)量尤為重要。本研究就四川省2016-2020年的捐精志愿者篩查情況進(jìn)行總結(jié)，探討影響捐精志愿者篩查合格率的因素，為提高捐精志愿者合格率，促進(jìn)精子庫對捐精志愿者進(jìn)行規(guī)范的篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年9月于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫進(jìn)行捐精的6 349名捐精志愿者的篩查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有捐精志愿者均為22～45周歲的健康男性，身高≥165 cm，學(xué)歷高中及以上。捐精志愿者在首次到訪精子庫時，工作人員對其進(jìn)行捐精流程、供精標(biāo)本用途、捐精志愿者的權(quán)利及義務(wù)等方面的詳細(xì)講解，所有捐精志愿者均簽署自愿捐精知情同意書。

1.2方法

1.2.1篩查流程 所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的捐精志愿者在精子庫接待處進(jìn)行基本信息登記后，由男科醫(yī)生對其進(jìn)行病史詢問及體格檢查，并進(jìn)行1～3次精液篩查。體格檢查無異常的捐精志愿者進(jìn)行精液病原微生物檢測、血液學(xué)檢測及染色體核型分析。精液病原微生物檢測包括支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)及淋球菌培養(yǎng)；血液學(xué)檢測包括ABO及Rh血型、血常規(guī)、性傳播疾病(STD，包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病)、TORCH[單純皰疹病毒抗體(HSV-IgM)、風(fēng)疹病毒抗體(Ru-IgM)、巨細(xì)胞病毒抗體(CMV-IgM)、弓形蟲抗體(TOX-IgM)]。上述檢測均合格的捐精志愿者為合格捐精志愿者，可進(jìn)行正式捐精，末次捐精后半年，捐精志愿者進(jìn)行人類免疫缺陷病毒(HIV)復(fù)查，檢測為陰性后捐精志愿者完成整個捐精流程，其冷凍精液標(biāo)本可發(fā)放至生殖中心。

1.2.2精液質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)國家衛(wèi)生部2003年發(fā)布的《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》[2]，捐精志愿者精液質(zhì)量及冷凍復(fù)蘇實驗滿足以下結(jié)果為合格：精液液化時間<60 min，體積>2 mL,濃度>60×106/mL,存活率>60%,前向運動精子比例(PR)>60%，冷凍復(fù)蘇后PR>40%，前向運動精子總數(shù)>12×106/mL，冷凍復(fù)蘇率>60%。

1.2.3捐精志愿者淘汰標(biāo)準(zhǔn) 捐精志愿者進(jìn)行1～3次精液篩查及冷凍復(fù)蘇實驗不合格，則以精液質(zhì)量不合格淘汰；病史篩查(既往病史、個人生活史及性傳播疾病史)或體格檢查(一般及生殖系統(tǒng)檢查)發(fā)現(xiàn)異常者淘汰；精液病原微生物檢測(支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)及淋球菌培養(yǎng))陽性且經(jīng)治療后未轉(zhuǎn)為陰性者或不愿意配合治療者淘汰；血液學(xué)檢測中血常規(guī)指標(biāo)平均紅細(xì)胞體積(MCV)<80 fL和(或)紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)<27 pg者淘汰，STD陽性者淘汰，TORCH任意1項陽性者淘汰，染色體核型分析異常者淘汰。

2 結(jié) 果

2.1捐精志愿者人群分布 2016年1月至2020年9月，共有6 349名捐精志愿者于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫進(jìn)行捐精，其中學(xué)生有1 793人，占28.24%，其他社會人士4 556人，占71.76%。學(xué)生人群的捐精志愿者篩查合格率(22.25%)明顯高于其他社會人士(19.10%)(P<0.05)，學(xué)生人群在篩查階段退出捐精流程的比例(29.56%)明顯低于其他社會人士(34.00%)(P<0.05)。見表1。

表1 捐精志愿者人群分布

2.2不同年齡段捐精志愿者的合格率比較 根據(jù)捐精志愿者年齡將其分為5組，其中<25歲組捐精合格率為21.44%，25～30歲組捐精合格率為19.76%，>30～35歲組捐精合格率為19.18%，>35～40歲組捐精合格率為16.81%，>40歲組捐精合格率為15.04%； 5組間捐精志愿者的合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 不同年齡段捐精志愿者的合格率

2.3捐精志愿者捐精流程完成情況 6 349名捐精志愿者中，共有2 079名(32.75%)在篩查階段自愿退出捐精，3 001名(47.27%)根據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)予以排除，1 269名(19.99%)篩查合格并進(jìn)入正式捐精的采集階段。在采集階段中，共有77名捐精志愿者(6.07%)自愿退出捐精流程，最終1 192名捐精志愿者進(jìn)入半年的HIV檢疫期，檢疫期間有12名捐精志愿者(1.01%)自愿退出捐精流程，最終共有1 180名捐精志愿者完成整個捐精流程。見表2。

表2 2016年至2020年間捐精志愿者退出捐精流程情況(%)

2.4捐精志愿者淘汰原因分析 在3 001名被淘汰的捐精志愿者中，主要原因為精液質(zhì)量不合格，共計2 406名(80.17%)，其次為TORCH陽性，共計162名(5.40%)，精液病原微生物檢測陽性150名(5.00%)，病史篩查/體格檢查不合格123名(4.10%)，染色體異常88名(2.93%)，血常規(guī)自2017年開始檢測，不合格46名(1.53%)及STD陽性26名(0.87%)。2016-2020年，精液質(zhì)量不合格比例、染色體異常比例、血常規(guī)異常比例、STD陽性比例較為穩(wěn)定；TORCH陽性比例2.33%～9.10%；精液病原微生物檢測陽性比例0.79%～9.98%；病史篩查/體格檢查不合格比例0.93%～9.69%。見表3。

表3 2016-2020年篩查階段捐精志愿者淘汰原因分析[n(%)]

精液質(zhì)量不合格中，精子濃度及PR均不合格占37.97%，濃度不合格PR合格占22.18%，濃度合格PR不合格占27.34%，冷凍復(fù)蘇實驗不合格占9.50%，體積<2 mL占3.01%(圖2)；TORCH陽性中，HSV-IgM陽性占83.54%，Ru-IgM陽性占7.59%，TOX-IgM陽性占6.33%，CMV-IgM陽性占2.53%(圖3)；STD陽性中,乙型病毒性肝炎陽性占68.75%，丙型病毒性肝炎陽性占15.63%，梅毒陽性占12.50，艾滋病陽性占3.13%(圖4)。

圖2 精液質(zhì)量陽性原因分析

圖3 TORCH陽性原因分析

圖4 STD不合格原因分析

3 討 論

1978年英國誕生世界上第1例試管嬰兒[3]，1988年中國首例試管嬰兒誕生于北京大學(xué)第三醫(yī)院[4]，此后中國的輔助生殖技術(shù)(ART)迅速發(fā)展，2016年中國的ART周期數(shù)超過100萬[5]，幫助數(shù)以萬計的不孕不育夫婦獲得屬于自己的孩子。1981年中國第1家精子庫——湖南長沙精子庫成立[6]，給因嚴(yán)重男性不育因素而無法生育自己后代的家庭帶來了希望，截至2019年底，共有27家經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會批準(zhǔn)成立的精子庫，極大地滿足了使用供精行ART患者的需求。中國的供精市場需求是極大的，2017年全國累計行供精ART超過25 000周期[1]，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫為四川省內(nèi)唯一的精子庫，自2013年運行以來，一直嚴(yán)格按照《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》[2]進(jìn)行捐精志愿者的篩查，為四川地區(qū)乃至中國西南地區(qū)提供合格的供精冷凍精液。目前，國內(nèi)各精子庫存在捐精志愿者合格率普遍偏低，精子庫間合格率差異較大的問題，既往研究報道精子庫合格率在14%～30%[6-10]。本研究分析四川省人類精子庫2016-2020年捐精志愿者的篩查情況及淘汰原因，進(jìn)一步分析影響捐精志愿者合格率的因素，為促進(jìn)捐精志愿者有效地完成整個捐精流程，以及精子庫捐精志愿者招募及篩查工作更好地進(jìn)行提供了參考依據(jù)。

本研究對捐精志愿者進(jìn)行人群分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)生人群捐精志愿者的篩查合格率(22.25%)明顯高于其他社會人士(19.10%)，且學(xué)生人群在篩查階段退出捐精過程的比例(29.56%)明顯低于其他社會人士(34.00%)。學(xué)生人群相較社會人士具有社會關(guān)系相對單純，流動性小的特點，在工作人員對其進(jìn)行充分的知情告知及流程講解后，學(xué)生人群更容易完成捐精流程[10-11]；同時學(xué)生人群生活相對規(guī)律，精子濃度及活力相對較好，篩查合格率明顯高于其他社會人群[10]。學(xué)生人群的篩查合格率高于其他社會人士與其平均年齡[(23.40±5.67)歲]明顯低于其他社會人士[(29.18±5.89)歲]有關(guān)，本研究將捐精志愿者按照年齡分組，比較不同年齡段捐精志愿者篩查合格率的差異，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，篩查合格率呈降低趨勢，以<25歲合格率最高(21.44%)，>40歲合格率最低(15.04%)，不同年齡組間篩查合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此建議在進(jìn)行捐精志愿者宣傳招募工作時應(yīng)重點在各高校進(jìn)行宣傳科普，多招募高校大學(xué)生及在政策允許的范圍內(nèi)招募年輕的男性作為捐精志愿者，有助于提高捐精志愿者完成捐精流程比例及捐精合格率。

在6 349名捐精志愿者中，有2 079名在篩查階段退出捐精流程，比例高達(dá)32.75%，大多退出捐精的篩查捐精志愿者為失聯(lián)狀態(tài)，刪除微信，不接電話或表示不愿意再來；部分捐精志愿者表示捐精的目的為免費檢測，也有少部分捐精志愿者因在外地工作或其他原因退出；在此后的采集及檢疫過程中，也有一小部分合格的捐精志愿者退出捐精流程，此部分捐精志愿者經(jīng)精子庫反復(fù)進(jìn)行聯(lián)系，捐精志愿者失聯(lián)或明確表示不愿再來。精子庫篩選1個合格的捐精志愿者需要經(jīng)過大量的宣傳、實驗室檢測和采集工作，需要投入大量的的人力物力，且整個過程需要經(jīng)過8～10個月才能全部完成，因而精子庫需要創(chuàng)造條件讓捐精志愿者完成全部捐精過程。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫捐精志愿者篩查階段自愿退出比例呈逐年下降趨勢，從2016年的41.29%下降至2020年的18.48%，與精子庫工作環(huán)境的改善及內(nèi)部的工作流程優(yōu)化、服務(wù)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)密不可分。2018年，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫進(jìn)行遷址，搬遷后面積擴(kuò)大至原有面積5倍左右，接待處、取精室等區(qū)域均重新進(jìn)行溫馨布置，同時保證捐精志愿者的私密性，使其有一個較好的外部環(huán)境；工作人員在對待每一位捐精志愿者時都盡量做到細(xì)致周到并耐心解答其提出的問題，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫拍攝了一系列的科普宣傳視頻，如捐精的意義、流程、取精前的消毒方法等，使捐精志愿者可以快速地了解相關(guān)知識，同時，改進(jìn)工作流程，縮短捐精志愿者等待檢測結(jié)果的時間，使用工作微信賬號添加每一位捐精志愿者的微信，及時通知捐精志愿者檢測結(jié)果及注意事項，捐精志愿者有難以當(dāng)面詢問的問題也可在微信上進(jìn)行咨詢，使每位捐精志愿者都有很好的捐精體驗；2020年在對捐精志愿者進(jìn)行環(huán)境及工作人員態(tài)度的匿名問卷調(diào)查中，滿意度在90%以上。減少捐精志愿者流失，應(yīng)當(dāng)從外部環(huán)境和內(nèi)部工作流程及態(tài)度兩方面進(jìn)行。

3 001名淘汰捐精志愿者中，精液質(zhì)量不合格為主要排除原因，占80.17%,且2016-2020年排除的比例較為穩(wěn)定，無較大波動，分析原因為我國對合格捐精志愿者的精液質(zhì)量要求較高，達(dá)到捐精標(biāo)準(zhǔn)的精液質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織第五版正常生育人群參考值，濃度為其4倍，PR接近其2倍。TORCH陽性的捐精志愿者排除比例為5.40%，遠(yuǎn)低于成都地區(qū)育齡期女性感染率的12.02%[12]，TORCH多為隱性感染，臨床上多無明顯癥狀，但其可通過胎盤及產(chǎn)道途徑傳染給胎兒，繼而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局[13]，對捐精志愿者進(jìn)行TORCH篩查對于子代的優(yōu)生遺傳是十分必要的。本研究發(fā)現(xiàn)，TORCH陽性中以HSV-IgM陽性為主，與廣東省人類精子庫的TORCH不合格中以巨細(xì)胞病毒陽性為主不同[14]，原因可能為地域差異，本研究結(jié)果以單純皰疹病毒陽性為主，與成都地區(qū)的TORCH陽性分布情況相似[12]。鐘愷欣等[14]研究表明，對TORCH IgM陽性的捐精志愿者進(jìn)行抗病毒治療，可有效提高轉(zhuǎn)陰率，繼而提高捐精志愿者合格率，減少捐精志愿者的流失。精液病原微生物檢測不合格排除比例為5.00%，包括支原體及細(xì)菌陽性，支原體陽性比例遠(yuǎn)低于四川地區(qū)不育男性支原體陽性率的44.6%[15]，分析原因為捐精志愿者支原體檢測初次陽性后，精子庫常規(guī)通知其進(jìn)行藥物治療后再復(fù)查，大部分捐精志愿者均可轉(zhuǎn)陰，繼而有效地減少捐精志愿者的流失。捐精志愿者排除原因還包括病史篩查/體格檢查不合格、染色體異常、血常規(guī)異常及STD陽性，占比均較小，STD陽性捐精志愿者中大部分為乙型病毒性肝炎陽性，提示應(yīng)加強捐精志愿者體檢過程中的病史詢問，提高捐精志愿者篩查效率。

綜上所述，精子庫在捐精志愿者宣傳招募時應(yīng)注重學(xué)生等重點人群，同時在工作中不斷改進(jìn)外部環(huán)境及內(nèi)部工作流程，給捐精志愿者良好的體驗，繼而減少捐精志愿者流失，提高合格率。精子庫在日常工作中，應(yīng)當(dāng)重視捐精志愿者的篩查，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以確保供精冷凍精液標(biāo)本的安全性。