李亞珍

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學科 (河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病系氣流持續(xù)受限特征的呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重期可表現(xiàn)為呼吸衰竭、譫妄，多予以ICU重癥監(jiān)護[1]。臨床治療原則為機械通氣聯(lián)合對癥治療，其中機械通氣可人工代償肺功能，但因長期被動機械通氣患者易出現(xiàn)呼吸肌廢用性減退，易誘發(fā)譫妄，削弱呼吸道動力，增加呼吸道阻力，導致患者機械通氣時間及住院時間延長、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。早期肺功能康復訓練提倡早期對患者開展被動式聯(lián)合主動式功能訓練，應用于早期心力衰竭患者可改進其肺功能[3]，但目前關于早期肺功能康復訓練在ICU慢阻肺機械通氣患者肺功能、譫妄及呼吸力學指標中的系統(tǒng)性研究較少?；诖?，我院選取ICU慢阻肺機械通氣患者開展早期肺功能康復訓練的臨床效果研究，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年12月我科ICU慢阻肺機械通氣患者115例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(57例)和研究組(58例)。對照組中，男29例，女28例；年齡65～79歲，平均年齡(73.38±3.13)歲；APACHEⅡ評分14～18分，平均評分(15.69±0.58)分；病程5～10年，平均病程(7.29±1.48)年。研究組中，男26例，女32例；年齡66～78歲，平均年齡(73.57±3.65)歲；APACHEII評分15～18分，平均評分(15.74±0.49)分；病程5～11年，平均病程(7.53±1.24)年。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》中慢阻肺診斷標準[4]；有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間超過72h；吸人氧濃低于60%且呼氣末正壓低于10cmH2O。排除標準：合并精神病史；合并神經(jīng)肌肉疾??；脫落病例。

1.2 治療方法對照組給予機械通氣和對癥治療：(1)有創(chuàng)機械通氣。呼吸機初始參數(shù)：同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣模式，呼吸頻率10～15次/min，吸氣流速40～70L/min，潮氣量8～10mL/kg。呼氣末正壓強度：80%內(nèi)源性呼吸末正壓，同時依據(jù)呼吸力學監(jiān)測指標及時調(diào)整。(2)對癥治療：予以糖皮質(zhì)激素、舒張支氣管藥物、祛痰、抗感染等對癥治療。

研究組在對照組的基礎上增加早期肺功能康復訓練：(1)早期肺功能被動康復訓練。患者意識尚不清、狀態(tài)較差時，可由護士被動活動患者上下肢，行外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸等肢體活動，每日1次，持續(xù)10min；由康復師經(jīng)劍突下至腹部正中推揉，持續(xù)5min。(2)早期肺功能主動康復訓練。1)患者意識尚不清、狀態(tài)較好時，可囑患者行床上坐位鍛煉，經(jīng)護士協(xié)助行自主翻身及活動關節(jié)，持續(xù)10min。同時開展縮唇呼吸：囑患者經(jīng)鼻吸氣，呼氣時經(jīng)縮窄口慢慢呼出，保持吸氣、呼氣時間比為1∶2，持續(xù)5min，每日2次。開展腹式呼吸：取患者舒適臥位，保持全身放松，雙手放于腹部及胸部，經(jīng)鼻吸氣時保持胸部不動、腹部外凸，呼氣時保持腹部內(nèi)收、呼盡氣體，保持呼吸頻率6～8次/min，持續(xù)5min，每日2次。開展有效咳嗽訓練：囑患者深吸氣后屏住呼吸，緊閉聲門、抬高膈肌后，用力咳嗽以打開聲門、排除氣體、液體。持續(xù)5min，每日2次。2)狀態(tài)進一步好轉時，可協(xié)助患者床旁站立、行走、原地踏步，持續(xù)10min，運動強度控制在心率增快幅度為20%，當呼吸頻率超過35次/min，氧飽和度低于88%時立即停止活動。兩組患者均干預2周。

1.3 觀察指標和評價標準觀察兩組患者機械通氣指標、譫妄、呼吸力學指標、并發(fā)癥發(fā)生率。機械通氣指標評價標準：統(tǒng)計兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間。譫妄評價標準：統(tǒng)計兩組患者譫妄持續(xù)時間、譫妄發(fā)生率。呼吸力學指標：分別于入ICU時、入ICU 3d末期和出ICU時經(jīng)呼吸肌(飛利浦Trilogy100)檢測患者呼吸力學壓力指標(平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓)、呼吸力學阻力指標(呼氣阻力、吸氣阻力、動態(tài)順應性)，其中平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力與呼吸力學呈負相關，動態(tài)順應性與呼吸力學呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 機械通氣指標對比研究組機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者機械通氣指標對比(±s,d)

表1 兩組患者機械通氣指標對比(±s,d)

組別 機械通氣時間 ICU住院時間對照組(n=57) 5.46±1.37 11.39±3.75研究組(n=58) 3.68±0.95 8.54±1.26 t 8.084 5.444 P 0.000 0.000

2.2 譫妄對比研究組譫妄持續(xù)時間顯著短于對照組(P＜0.05)，譫妄發(fā)生率顯著低于對照組(48.28%vs. 68.42%，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者譫妄對比

2.3 呼吸力學指標對比入ICU時兩組患者平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力、動態(tài)順應性均無顯著差異(P＞0.05)；入ICU 3d末期、出ICU時兩組患者平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力均較入ICU時顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)；入ICU 3d末期、出ICU時兩組患者動態(tài)順應性均較入ICU時顯著升高(P＜0.05)，且研究組顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸力學指標對比(±s)

表3 兩組患者呼吸力學指標對比(±s)

注：a表示與入ICU時組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；b表示與入ICU時組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

組別 平臺壓(RAW) 平均氣道壓(PAW) 氣道峰壓(cmH2O)入ICU時 入ICU3d末 出ICU時 入ICU時 入ICU3d末 出ICU時 入ICU時 入ICU3d末 出ICU時對照組(n=57) 38.15±3.27 33.51±3.74a 31.36±3.25b 42.36±4.29 35.97±3.53a 32.16±3.87b 44.86±4.15 36.53±3.85a 32.16±3.06b研究組(n=58) 38.36±3.54 31.39±3.28a 29.26±3.14b 42.18±4.05 32.48±3.26a 29.54±3.12b 44.27±4.06 32.15±3.22a 28.96±3.13b t -0.331 3.230 3.523 0.231 5.505 3.993 0.771 6.612 5.544 P 0.742 0.002 0.001 0.818 0.000 0.000 0.443 0.000 0.000續(xù)表3組別 呼氣阻力(mmH2O) 吸氣阻力(mmH2O) 動態(tài)順應性(mL/cmH2O)入ICU時 入ICU3d末 出ICU時 入ICU時 入ICU3d末 出ICU時 入ICU時 入ICU3d末 出ICU時對照組(n=57) 3.25±0.69 2.27±0.45a 2.05±0.37b 3.66±0.54 2.34±0.49a 2.13±0.34b 20.35±3.76 21.14±4.28a 22.36±3.75b研究組(n=58) 3.23±0.58 1.36±0.32a 1.12±0.24b 3.62±0.57 1.65±0.38a 1.25±0.27b 20.43±3.87 24.85±4.63a 26.84±3.69b t 0.168 12.478 15.961 0.386 8.428 15.354 -0.112 -2.057 -6.456 P 0.867 0.000 0.000 0.700 0.000 0.000 0.911 0.042 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對比對照組中，肺部感染3例，機械性肺損傷2例，意外拔管3例，血壓、血氧異常4例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%(12/57)；研究組中，肺部感染1例，意外拔管1例，血壓、血氧異常2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%(4/58)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(6.90%vs.21.05%，χ2=4.837，P=0.028)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病因氣道受限可影響肺通氣功能，影響大腦發(fā)生急性缺血性腦損傷，患者可表現(xiàn)為呼吸衰竭、意識障礙[5]。臨床通常予以機械通氣聯(lián)合對癥治療，可促使患者氣體充分交換，保證并改善患者基礎生命支持患者基礎生命支持，但因ICU患者與外界隔離，且肢體受到一定程度約束，同時大腦缺氧可加重腦部應激損傷，患者譫妄持續(xù)時間及其發(fā)生率較高[6]。早期肺功能康復訓練通過早期指導患者開展多種形式的訓練，在鍛煉呼吸肌肉的同時可增強對患者的環(huán)境刺激，在肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折圍術期患者中可加快肺功能恢復速度、改善機械通氣指標[7]，但目前鮮有報道ICU慢阻肺機械通氣患者早期肺功能康復訓練的干預效果相關研究。

早期肺功能康復訓練強調(diào)遵循循序漸進的原則，根據(jù)患者狀態(tài)開展不同形式的訓練：未完全清醒階段通過予以皮膚按摩、被動活動肢體可增加肢體感覺刺激，激活大腦相應皮層；清醒階段指導患者翻身、站立行走等主動鍛煉可增加機體活動量，預防患者出現(xiàn)睡眠顛倒，有效調(diào)整作息，提高夜間睡眠質(zhì)量，降低譫妄的發(fā)生[8-9]；同時早期肺功能康復訓練加快機體血液循環(huán), 促進代謝產(chǎn)物的排出，降低代謝廢物對大腦的損傷，有效防止譫妄?？s唇訓練可防止小氣道過早閉合,有利于排出肺內(nèi)殘氣，吸入新鮮空氣，改善肺泡換氣；腹式呼吸鍛煉可增強腹肌及膈肌的收縮功能,有利于提高氣道內(nèi)壓，改善肺換氣；有效咳嗽訓練可促進患者排痰能力，提高呼吸道清理分泌物的能力,降低分泌物淤積誘發(fā)的氣道炎性變態(tài)反應，降低氣道阻力。此外早期肺功能康復訓練可抑制肌肉蛋白分解，促進肌肉蛋白合成，改善機體正常生理代謝，增強呼吸肌的舒縮功能[10]。本研究中，研究組機械通氣時間、ICU住院時間、研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明早期肺功能康復訓練可改善機械通氣指標，降低并發(fā)癥。張海琴等[11]的研究中，經(jīng)早期肺功能康復訓練干預的患者機械通氣時間、ICU住院時間均顯著低于常規(guī)干預組；王磊等[12]的研究中，經(jīng)早期肺功能康復訓練干預的患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預組，與本研究基本一致。

早期肺功能康復訓練通過按摩患者皮膚可豐富患者外源性肢體感覺刺激，激活大腦相應感覺皮層，喚醒患者大腦意識，同時可改善血液循環(huán)，促進代謝廢物排出體外，減輕代謝廢物淤積導致的腦損傷，促進意識覺醒。本研究中，研究組譫妄持續(xù)時間均顯著短于對照組，譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，表明早期肺功能康復訓練可降低譫妄。此外，可有效增加患者日間肢體活動量，調(diào)整其生物節(jié)律，提高夜間睡眠質(zhì)量，從而縮短譫妄持續(xù)時間、降低譫妄發(fā)生率。

早期肺功能康復訓練可加強肢體活動，抑制肌肉蛋白分解的同時促進肌肉蛋白合成，有效提高呼吸肌耐力。平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力、動態(tài)順應性均為呼吸力學指標，其中動態(tài)順應性與呼吸力學功能呈正相關，平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力與呼吸力學功能呈負相關。本研究中，入ICU 3d末期、出ICU時研究組平臺壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力均顯著低于對照組，動態(tài)順應性顯著高于對照組，表明早期肺功能康復訓練可改善ICU慢阻肺機械通氣患者呼吸力學指標。同時，開展縮唇訓練可促進肺內(nèi)殘余氣體排出，腹式呼吸鍛煉可增強呼吸肌收縮功能，有效咳嗽訓練可提高患者排痰清除呼吸道分泌物的能力，減少繼發(fā)性氣道變態(tài)炎性反應，減少呼吸道阻力，加強自主呼吸功能，改善呼吸力學指標。

綜上所述，早期肺功能康復訓練可改善ICU慢阻肺機械通氣患者的呼吸力學指標和機械通氣指標，促進肺功能恢復，降低譫妄及并發(fā)癥，可臨床推廣。