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        女性間質(zhì)瘤誤診的臨床分析

        2021-11-26 06:53:30王若琳馬利國
        罕少疾病雜志 2021年6期

        張 琳 楊 熠 王若琳 馬利國

        暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院婦科 (廣東 深圳 518020)

        間質(zhì)瘤分為胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST和胃腸道外間質(zhì)瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor,EGIST)兩類,其發(fā)病率為1/10萬~2/10萬[1]。婦產(chǎn)科醫(yī)師對間質(zhì)瘤較陌生,當(dāng)?shù)臀婚g質(zhì)瘤脫落或轉(zhuǎn)移至下腹盆腔內(nèi),特別是附件區(qū)時,常會誤診為婦科腫瘤,從而影響治療方案尤其是手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)的選擇,可能對病人造成不良影響。為了解我國女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的臨床特點,提高臨床認(rèn)識,避免誤診、誤治,結(jié)合復(fù)習(xí)我院3例患者臨床資料及36篇文獻(xiàn)資料(共79例),合計82例,作如下分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料2017年1月至2020年1月深圳市人民醫(yī)院擬診“婦科腫瘤”入住婦科,行手術(shù)治療且經(jīng)術(shù)后病理診斷為GIST患者3例,具體情況見表1。

        表1 婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例GIST患者病情簡介

        1.2 文獻(xiàn)資料于“萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫,檢索詞:GIST誤診、間質(zhì)瘤誤診、卵巢間質(zhì)瘤、卵巢惡性EGIST;時間:自開始有數(shù)據(jù)至2020年8月,女性GIST及EGIST誤診、漏診、合并或轉(zhuǎn)移至婦科腫瘤文獻(xiàn)36篇,共79例。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般情況本研究女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的報道共檢索出36篇,79例,加上本研究統(tǒng)計的3例病例,共82例。其中GIST 71例,EGIST 11例。GIST年齡為21~73歲,EGIST年齡為41~80歲。

        2.2 臨床表現(xiàn)GIST中以發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊居首,可伴腹痛或消化道癥狀;EGIST以腹脹不適為最常見表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊、外陰陰道包塊及異常陰道流血次之,見表2。

        表2 GIST/EGIST臨床表現(xiàn)(例)

        2.3 婦科檢查56例記錄婦科檢查(GIST 46例、EGIST 10例)。GIST包塊形態(tài)不規(guī)則(3/46)、未記錄(43/46);與周圍分界清楚(9/46)、分界不清(3/46)、未記錄(34/46);質(zhì)地硬(7/46)、質(zhì)中(2/46)、質(zhì)韌(7/46)、質(zhì)軟(1/46)未記錄(29/46);活動好(12/46)、欠佳(14/46)、不活動(6/46)、未記錄(14/46);壓痛(8/46)、無壓痛(16/46)、未記錄(22/46);位置較高(2/46);宮頸舉痛、搖擺痛,后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血(2/46),腹腔穿刺出不凝血(1/46)。EGIST外陰陰道包塊(5/10),盆腔包塊(2/10),盆底腹膜結(jié)節(jié)(1/10),盆腔無陽性體征(2/10)。

        2.4 腫瘤標(biāo)志物47例記錄腫瘤標(biāo)志物(GIST 42例、EGIST 5例)。GIST中7例記錄腫瘤標(biāo)志物正常,4例記錄腫瘤標(biāo)志物正常或CA125輕度升高;詳細(xì)記錄具體腫瘤標(biāo)志物項目者共35例,其中AFP均正常(9/39),CEA均正常(7/39),CA199均正常(16/39),CA153正常(4/39),HE4均正常(9/39),CA125波動在正常-70U/mL(23/39)。EGIST中CA125波動正常,在-438.7KU/L(5/5),CA199波動在10.9-39.6KU/L(2/5),CEA波動在1.6~4.9μg/L(3/5),NSE 5.4KU/L(1/5)。

        2.5 影像學(xué)檢查55例記錄B超檢查(GIST 50例,EGIST 5例),包塊多位于盆腔,以實性及囊實性包塊多見(表3)。23例記錄CT/MRI/PET-CT結(jié)果(GIST 22例,EGIST 4例),考慮附件腫瘤最多見,少數(shù)不排除腸道腫瘤來源(表4)。

        表3 B超檢查包塊情況(例)

        表4 CT/MRI/PET-CT結(jié)果(例)

        2.6 術(shù)中情況71例GIST術(shù)中探查腫瘤來源小腸最多(33/71),依次為空腸(16/71),回腸(9/71),小腸系膜(4/71),胃(2/71),空回腸交界處(1/71),回盲部(1/71),闌尾(1/71),乙狀結(jié)腸(1/71),未詳細(xì)描述部位(3/71),合并轉(zhuǎn)移至其他器官(7例)。11例EGIST腫瘤主要來源于腹腔(5/11)及外陰陰道(5/11),1例來源于卵巢。

        2.7 術(shù)后病理71例GIST病例中70例行病理檢查,其中惡性或高度危險性(45/70),中度惡性或中度危險性(13/70),低度惡性(6/70),未敘述良惡性(6/70)。11例EGIST病例均行病理檢查,其中惡性或高度危險性(7/11),未敘述良惡性(3/11),1例腹膜播散性平滑肌瘤病。

        2.8 免疫組化66例進(jìn)行免疫組化檢測(GIST 56例、EGIST 10例)。不同單位對免疫組化的檢測項目有所不同,GIST陽性表達(dá)較多者依次為CD117(50/56)、CD34(27/56)、Gog1(19/56)、SMA(13/56)、Vimentin(9/56);陰性表達(dá)較多者為S-100(15/56)、Desmin(11/56)。EGIST陽性表達(dá)較多者依次為CD117(10/10)、CD34(8/10)、Gog1(4/10)、V i m e n t i n(4/1 0);陰性表達(dá)較多者為S-1 0 0(6/1 0)、SMA(5/10)、CK(4/10)、Desmin(3/10)。

        3 討 論

        胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤,是最常見的間葉源性腫瘤。1983年,Mazur等[2]首次提出胃間質(zhì)瘤(stromal tumor)的概念,定義為來源于間葉結(jié)締組織的腫瘤。隨后Hirota等[3]發(fā)現(xiàn),此類腫瘤可能源自小腸Cajal細(xì)胞,同時免疫組織化學(xué)檢測CD117和CD34表達(dá)陽性,c-kit基因突變陽性或血小板源性生長因子受體α多肽(platelet derived growth factor receptor alpha,PDGFRA)基因活化突變[4]。而Miettinen等[5]又發(fā)現(xiàn)此類腫瘤亦可發(fā)生于胃腸道外,故又名胃腸道外間質(zhì)瘤(EGIST)。

        GIST占胃腸道腫瘤的0.1%~3.0%[6],可發(fā)生于消化道的任何部位,60%~70%發(fā)生于胃,20%~30%發(fā)生于小腸[7],本研究GIST約83.10%來源于小腸,其次為小腸系膜(5.63%)及胃(2.82%),考慮與本研究主要納入女性間質(zhì)瘤誤診病例,低位間質(zhì)瘤掉入盆腔者多見,故小腸來源間質(zhì)瘤占比最高。EGIST少見,Emory等[8]報道EGIST/GIST比例為6.7%,80%發(fā)生于網(wǎng)膜和腸系膜,20%發(fā)生于腹腔后隙。本研究EGIST主要來源于腹腔和外陰陰道,均占45.45%。

        3.1 GIST的診斷大多數(shù)GIST是無癥狀的,臨床表現(xiàn)取決于腫瘤發(fā)生的部位、瘤體大小及惡性程度。本研究GIST以發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊居首(44/71),可伴腹痛(26/71)或消化道癥狀(19/71)。EGIST除了以腹盆腔包塊為主要表現(xiàn)外,其腹脹不適(4/11)較GIST高(6/71),當(dāng)EGIST累及外陰陰道時,常有異常陰道流血癥狀。體格檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查對診斷GIST及EGIST均無特異性,而影像學(xué)檢查是該病診斷的主要手段。彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔腫物,其具有價格低廉、無創(chuàng)的優(yōu)點,但其誤診率較高。Choi等[9]研究認(rèn)為螺旋CT是最具有意義的診斷方法之一,可在疾病早期做出正確的判斷。

        病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測是診斷GIST和EGIST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。組織學(xué)上,依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)可將GIST及EGIST分為三大類:梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞型(20%)及梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型(10%);免疫組化推薦采用CD117、DOG1、CD34等[10],這也是目前較特異的和最具有實用價值的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要檢測原癌基因c-kit基因表達(dá)產(chǎn)物CD117和CD34。本研究結(jié)果顯示,GIST及EGIST病理免疫組化均為CD117、CD34、DOG1為陽性表達(dá)率最高的前三位。

        3.2 GIST的治療GIST及EGIST最主要且有效的治療手段是外科手術(shù)治療,完整切除腫瘤避免腫瘤破裂,保證組織學(xué)切緣陰性,不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清掃[11]。An等[12]研究報道,高?;颊吣[瘤完整切除后5年生存率達(dá)77.1%,故術(shù)前不推薦進(jìn)行常規(guī)活檢。術(shù)后是否輔助治療取決于危險度分級,目前推薦依據(jù)中國GIST診療專家共識2017版(基于NIH2008版改良)危險度評估具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的病人作為輔助治療的適應(yīng)人群,分級越高,轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的概率越高,術(shù)后可予以酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(格列衛(wèi))進(jìn)行生物靶向治療[13]。

        3.3 GIST誤診率間質(zhì)瘤因其發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常以下腹部包塊就診于婦科醫(yī)生,而婦科醫(yī)生對間質(zhì)瘤認(rèn)識不足,存在思維定勢,檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊即考慮婦科來源,缺乏鑒別意識。過度依賴于影像檢查,而單一的影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI等檢查暫無特異性定性標(biāo)準(zhǔn)。

        如何降低誤診率是婦科醫(yī)生在臨床工作中需要解決的問題,首先需要加強(qiáng)對間質(zhì)瘤的認(rèn)識,診治過程中注意與間質(zhì)瘤進(jìn)行鑒別:對于盆腔包塊的中老年女性,應(yīng)仔細(xì)詢問有無消化道癥狀;行輔助檢查時注意完善腫瘤標(biāo)志物、B超、CT等檢查,進(jìn)行客觀分析,注意鑒別診斷;對于難以明確診斷的病例,術(shù)前需做好腸道準(zhǔn)備,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤來源于胃腸道,可及時請外科會診同臺手術(shù)。

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