喬良杰

南開大學附屬天津市第四醫(yī)院神經外科 (天津 300222)

以往臨床為顱腦外傷患者選取傳統(tǒng)骨瓣手術作為第一手段，具有一定治療效果，疾病癥狀方面，如顱內血腫，能夠起到明顯效果。但諸多研究發(fā)現(xiàn)[1]，第一手段治療期間，患者顱內降壓效果并不能獲得理想療效，由于較小的骨窗可視面積，無法完全剔除顱內壞死腦組織，患者手術風險性加大，非常容易引發(fā)術后多種并發(fā)癥，對臨床療效造成影響，術后功能鍛煉也無法順利進行。隨著醫(yī)學水平的提高，顱腦外傷患者治療中，標準大骨瓣減壓手術治療被諸多醫(yī)學者所認同，大量臨床研究證實[2]，該手術治療后，術后并發(fā)癥較少，臨床療效較為良好，但標準大骨瓣減壓手術治療的安全性在當前仍需進一步驗證。

1 去骨板減壓術的治療機制

顱腦外傷分為兩種：原發(fā)性和繼發(fā)性，是臨床較為嚴重的、最常見的創(chuàng)傷性疾病。其中，彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷為原發(fā)性顱內損傷，是由暴力作用所致的損傷；繼發(fā)性損傷顱腦有腦水腫、顱腦損傷后出血等[3]。出現(xiàn)損傷顱腦情況后，自我調節(jié)功能的紊亂、局部缺血、腦水腫加重、顱內血腫的擴大等全身因素、顱內因素導致顱內壓升高，引發(fā)中線移位、腦組織變形，嚴重者還會形成腦疝，對患者的生命安全、身心健康產生嚴重威脅[4]。其中，生命體征明顯改變者；意識障礙進行性加重；再次昏迷發(fā)生在傷后24h內，且時間大于6h；或傷后昏迷＞6h；有損傷腦干、顱內血腫、廣泛性腦挫裂傷及顱骨骨折；昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分；此類患者為重型顱腦外傷者[5]。重型顱腦外傷具有發(fā)病急、死亡率高、致殘率高、較重病情、較快進展、較差預后等特點，給社會、家庭造成的負擔十分沉重。目前，重型顱腦外傷患者外傷一周以內是大部分患者死亡高風險時期，因多種因素引發(fā)頑固性高顱內壓是主要死亡原因。重型顱腦外傷患者治療過程中，想要有效緩解患者因損傷造成的腦腫脹、顱內壓升高時，保守治療是非正確選擇，應馬上為患者行去骨瓣減壓術治療[6]。

2 標準大骨瓣減壓術的治療機制

2.1 標準大骨瓣減壓術的治療機制無病變時，顱內壓的波動在一定范圍內，顱腔空間方面，成人已固定，顱腔內主要有顱內血液、腦脊液、腦組織構成。當顱內發(fā)生病變，因顱腦外傷引發(fā)急性增高顱內壓時，為確保避免擠壓、損傷腦組織，能夠維持顱內壓規(guī)范變化，通常是腦脊液與顱內血容量調節(jié)發(fā)揮作用[7-8]。若腦血容量進一步減少，患者病情會更加危重，腦梗死、腦水腫不良事件發(fā)生風險會增加，減少腦灌注。腦脊液容量占顱腔總容積的10%，若顱內高壓增高，表明顱腔容積增加嚴重超標，而腦脊液分泌減少，或腦脊液進入脊髓蛛網膜下腔，都是為了使顱內壓升高有所緩解[9-10]。當患者重型顱腦外傷出現(xiàn)病理變化，如腦組織水腫、顱內血腫等，或出現(xiàn)并無法代償?shù)膹V泛性腦挫裂傷后，不斷增大顱內物質，持續(xù)增加顱內壓，引發(fā)腦組織灌注不足、缺血缺氧，增高顱內壓，加重腦細胞水腫，最終導致發(fā)生腦疝，形成惡性循環(huán)，嚴重威脅患者生命。標準大骨瓣減壓術能夠減輕顱內壓，增大顱腔容積，在腦組織腫脹后也能被容納，有所降低顱內壓，有所緩解持續(xù)水腫的腦組織，對腦組織供血進行改善，從而打破惡性循環(huán)，幫助患者贏得更多的保守治療時間[11-12]。

2.2 去骨瓣減壓術治療效果諸多醫(yī)學者研究認為，治療時，外傷患者行標準大骨瓣減壓手術，能夠一定程度降低惡性顱內壓，有所減少腦組織繼續(xù)損害，對腦組織的愈合起到改善的作用，顱內壓也得到顯著降低，同時切開腦硬膜后，減張縫合降低效果更良好、更明顯。以往臨床諸多回顧性研究分析中，結論中患者的預后存在一定差異，跟手術中沒有遵規(guī)定、遵標準有關。閆前錦等[13]研究發(fā)現(xiàn)，大骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷患者，與常規(guī)藥物治療組相比，手術治療患者的腦代謝、腦血流得到有效改善，顱內壓明顯降低，促進血循環(huán)。何乾等[14]發(fā)現(xiàn)，手術治療重型顱腦外傷患者，與常規(guī)骨瓣減壓術相比，標準外傷大骨瓣開顱減壓手術治療患者的昏迷程度改善更佳，術后3d、7d顱內壓降低均低于常規(guī)骨瓣減壓術，整體治療優(yōu)良率也有明顯提高，安全性更好。

減壓手術充分利用骨窗范圍充分、術野可視性廣的優(yōu)點，對壞死腦組織、顱內腦血腫有效清除，使外側裂循環(huán)、腦部微循環(huán)得到有效改善，并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低，發(fā)生繼發(fā)性腦損傷的風險有非常大的降低，提高了患者生存治療。顱腦外傷患者采用標準大骨瓣減壓手術治療，只需清除血塊，流放血腫較厚或顳底的部分血性液體，即可使患者顱內壓力得到有效降低。減壓手術適用于各級醫(yī)院，無需配備特殊設備即可進行，且操作較為容易[15]。

2.3 去骨瓣減壓術的并發(fā)癥雖然減壓手術能夠減輕腦組織的損害，降低顱內壓，增大顱內空間，更好地使水腫腦組織被容納，改善相關生理結構?？上鄬Φ挠捎陲B骨缺損、手術創(chuàng)傷，患者術后還是會形成一系列的不良事件。術后腦梗死、對側硬膜下血腫、腦膨出、顱內出血是術后早期并發(fā)癥，會進一步損害患者的顱腦。顱骨缺失綜合征、硬膜下積液、術后出現(xiàn)腦積水等是中晚期患者術后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥。為更好地恢復患者正常頭部外觀空間結構，最大限度降低發(fā)生術后不良事件，應盡早、及時、有效為患者行顱骨修補。

3 結論與展望

綜上所述，標準大骨瓣減壓手術為顱腦外傷患者提供了良好的手術方式，該術式有效、安全、簡單，是顱腦損傷患者重要的治療措施之一，但患者死亡率、致殘率依然較高，因此，應注意患者術后病情發(fā)展，防范發(fā)生各種不良事件，做好相應的對癥處理、術后綜合治療，殘死率減少，存活率提高，患者預后得到改善。