李元廣 丘韶校 趙 宇

廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (廣東 深圳 518101)

1 病例資料

患者女，29歲，家庭主婦，因“發(fā)熱9d，咳嗽、咳痰1d”于2019年1月2日收入深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。9d前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，多于早晨及傍晚時發(fā)作，持續(xù)約1～2h后可自行退熱，最高體溫40.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，未就醫(yī)。1d前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳大量黃色痰；無明顯自覺氣促、胸痛、胸悶。為進(jìn)一步治療，收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，無煙酒嗜好及吸毒史。孕3產(chǎn)2(均為足月順產(chǎn))，末次月經(jīng)為2018年8月23日，孕21+6周，孕期以來無特殊不適，否認(rèn)近1月活禽、畜類接觸。入科體查：體溫36.0℃，脈率90次/分，呼吸22次/分，血壓103/78mmHg，神志清，精神萎靡。四肢濕冷，皮膚彈性差。高流量面罩吸氧下口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音促，雙肺可聞及廣泛濕啰音，未聞及明顯干啰音。心率90次/分，律齊，心音尚有力，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，宮高平臍，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。入院當(dāng)日完善相關(guān)檢查。動脈血?dú)夥治觯簆H值7.47，PaCO231.0mmHg，PaO264mmHg，乳酸1.5mmol/L(面罩高流量吸氧，吸氧濃度約60%)；血常規(guī)：白細(xì)胞5.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86%，淋巴細(xì)胞百分比11.9%，血紅蛋白99g/L，血小板73×109/L。凝血4項：APTT 55s，TT 15s，PT 12.8s，F(xiàn)bg 4.98g/L。D-dimer：69.83mg/L。降鈣素原：2.11ng/mL。電解質(zhì)：鈉129mmol/L，鉀2.88mmol/L。腎功能：肌酐55μmol/L，尿素1.91mmol/L，尿酸102.6μmol/L。心肌酶：LDH 3405U/L，CK 3201U/L，CK-MB 83U/L，AST 120U/L。肝功能：總蛋白54.8g/L，白蛋白28.1g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L。結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素均正常。肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心衰早期(NT-proBNP)：均為正常水平。梅毒、艾滋、丙肝抗體篩查均陰性。床邊心彩超：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見明顯異常，左室收縮舒張功能正常。診斷社區(qū)獲得性肺炎，予高流量面罩吸氧，阿奇霉素0.5g靜脈滴注。1月3日上午(入院第2天)患者體溫不升(35℃)，伴皮膚濕冷，并發(fā)氣促、胸悶不適，經(jīng)勸說后行床邊胸片示考慮右肺感染(重癥肺炎)(圖1)。結(jié)合患者病史，輔助檢查。診斷：(1)重癥社區(qū)獲得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；(2)營養(yǎng)不良(貧血、低蛋白血癥)；(3)電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉)；(4)中期妊娠明確。加用亞胺培南0.5g靜滴以加強(qiáng)抗感染，患者氣促仍呈進(jìn)行性加重趨勢，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無效，于當(dāng)日17點行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣?？紤]重癥肺炎診斷明確，病原體不明，在留取血、痰常規(guī)病原學(xué)標(biāo)本后予奧司他韋抗病毒及頭孢曲松3g qd抗感染(1月3日至5日)。呼吸機(jī)模式：容量控制。初始參數(shù)：潮氣量380mL，呼吸頻率18bpm，PEEP 6cmH2O，F(xiàn)iO250%。氧合逐漸惡化，1月5日調(diào)整參數(shù)：潮氣量380mL，呼吸頻率25bpm，PEEP 13cmH2O，F(xiàn)iO270%。監(jiān)測指尖血氧僅90%左右。1月4日夜間出現(xiàn)血壓下降，考慮膿毒癥休克，擴(kuò)容無效后予使用去甲腎上腺素泵注，根據(jù)血壓調(diào)速，1月5日泵速為70μg/min。1月5日病原學(xué)結(jié)果回報：痰涂片找細(xì)菌及細(xì)菌培養(yǎng)未見異常；痰涂片找真菌及真菌培養(yǎng)均陰性；血清1，3-β-D-葡聚糖測定正常水平。多次血培養(yǎng)(需氧菌+厭氧菌+真菌)結(jié)果均陰性；嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM及肺炎支原體抗體IgM均陰性。免疫方面：T淋巴細(xì)胞亞群、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞以及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均大致正常。為明確肺部感染病原體，于1月5日行床邊支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常，予右下肺灌洗，送檢支氣管肺泡灌洗液(BALF)至華大基因行病原體二代測序。當(dāng)日因患者呼吸衰竭進(jìn)一步惡化，改用俯臥位通氣，復(fù)查胸片示雙肺感染，較前進(jìn)展(圖2)，雖經(jīng)俯臥位通氣，但患者氧合仍差，于當(dāng)日行體外膜肺氧合(VV－ECMO)支持治療。為加強(qiáng)抗感染力度，6日起將抗菌藥升級為美羅培南1.0q 6h，聯(lián)合萬古霉素1.0q 12h。并分別于1月6日和1月7日行床邊胸片(圖3～圖4)，示雙肺滲出呈加重趨勢。1月8日攜帶ECMO及便攜式呼吸機(jī)，行胸部CT(圖5～圖6)，提示雙肺感染，右側(cè)大量胸腔積液。1月9日因患者尿少，予ECMO聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)治療。1月7日BALF檢查結(jié)果回報：病原學(xué)送檢僅衣原體檢測陽性，其中鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci，檢出序列數(shù)為486，流產(chǎn)衣原體(Chlamydia abortus)檢出序列數(shù)為44)，余病原體檢查均陰性。從1月8日起停用其他抗菌藥，改用阿奇霉素0.5g qd(1月8日至1月11日；1月17日至1月27日)靜滴，莫西沙星0.4g qd(1月8日至1月16日)。經(jīng)上述抗感染等治療后，患者體溫、血流動力學(xué)逐漸平穩(wěn)，氧合、尿量逐漸改善，1月12日查胸片雙肺滲出陰影較前吸收減少(圖7)，停ECMO及CRRT治療，繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。1月14日復(fù)查胸部CT(圖8～圖9)示雙肺滲出較1月8日明顯吸收減少，考慮患者已達(dá)撤除有創(chuàng)通氣條件，予拔除氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。1月15日體溫正常，血流動力學(xué)平穩(wěn)，停用血管活性藥物。1月23日轉(zhuǎn)產(chǎn)科，入院至此時監(jiān)測胎心均正常。1月24日給予利凡諾羊膜腔穿刺引流術(shù)，1月25日自然娩出一死男嬰，1月28日出院。

圖1 2019年1月3日床邊胸片(發(fā)病第10天)：右肺感染。圖2 2019年1月5日床邊俯臥位胸片(發(fā)病第12天)：雙肺感染，左側(cè)胸腔積液，較前進(jìn)展。圖3 2019年1月6日床邊胸片(發(fā)病第13天)：雙肺病變同1月5日大致相同。圖4 2019年1月7日床邊胸片(發(fā)病第14天)：右肺滲出病灶大致同前，左肺滲出病灶較前增多。圖5 2019年1月8日胸部CT(發(fā)病第15天)：示雙肺感染，右側(cè)大量胸腔積液。圖6 2019年1月8日胸部CT(發(fā)病第15天)：示雙肺感染，右側(cè)大量胸腔積液。圖7 2019年1月12日床邊胸片(發(fā)病第19天)：雙肺滲出較前吸收減少。圖8 2019年1月14日胸部CT(發(fā)病第21天)：同1月8日對比，雙肺滲出陰影明顯吸收減少。圖9 2019年1月14日胸部CT(發(fā)病第21天)：同1月8日對比，雙肺滲出陰影明顯吸收減少。

2 討 論

鸚鵡熱由鸚鵡熱衣原體感染引起，鸚鵡熱衣原體是一種嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭染色陰性的病原體[1]。人類在接觸被鸚鵡熱衣原體所感染鳥類的呼吸道分泌物或消化道排泄物后[2]，經(jīng)過1～4周的潛伏期，發(fā)展出流感樣癥狀或者肺炎[3]。鸚鵡熱衣原體感染診斷困難，傳統(tǒng)方法為細(xì)胞培養(yǎng)和血清學(xué)試驗，但前者面臨耗時長，后者面臨早期診斷價值低等問題[4]。

目前鸚鵡熱流行病學(xué)資料仍不確切，據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計，鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1%[5]。相比于傳統(tǒng)檢測方法，二代基因測序技術(shù)檢測方法高效且無偏倚，目前正越來越普遍應(yīng)用于常規(guī)病原體檢查陰性的不明原因的重癥肺部感染[6]。

本例孕婦初期表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，入院前無明顯氣促、胸悶。入院后病情進(jìn)展快，迅速發(fā)展為重度急性呼吸窘迫綜合征合并休克，常規(guī)血培養(yǎng)、痰病原學(xué)檢查陰性。先后給予高流量面罩吸氧、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、大劑量血管活性藥物、體外膜肺氧合等治療。給予強(qiáng)效抗感染(美羅培南、萬古霉素)無效?？紤]病情危重且復(fù)雜，行支氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液送檢二代測序，檢出高序列數(shù)的鸚鵡熱衣原體(序列數(shù)486)和低序列數(shù)的流產(chǎn)衣原體(序列數(shù)44)，余病原體(病毒、細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌、寄生蟲、真菌)均陰性。該兩種病原體均屬衣原體屬，但后者主要導(dǎo)致羊衣原體病[7]，表現(xiàn)為晚期流產(chǎn)，與本病例不符。故明確診斷為妊娠期鸚鵡熱。

國內(nèi)文獻(xiàn)未見妊娠期鸚鵡熱報道，據(jù)國外文獻(xiàn)報道[3]，它是一種罕見的且伴有胎兒和母體高死亡率的傳染病(胎兒死亡率為82.6%，母體死亡率為8.7%)。該文獻(xiàn)總共分析了23例妊娠期鸚鵡熱患者，平均年齡29歲(范圍為20～36歲)，孕期平均為24.7周(范圍為6～36周)。本研究報道的此例患者29歲，孕21周，與該文獻(xiàn)報道高度符合。據(jù)統(tǒng)計，不同于普通鸚鵡熱患者，妊娠期鸚鵡熱感染者來源多數(shù)為綿羊(74%，17/23)，其次為山羊和鸚鵡(均為13%，3/23)[3]。這提示對于妊娠期鸚鵡熱，不能僅僅關(guān)注禽類接觸史，更需要關(guān)注畜類接觸史。反復(fù)詢問患者本人及其家屬，均否認(rèn)孕期以來禽類、畜類接觸，感染源頭不詳。

鸚鵡熱衣原體感染如何治療？2016年發(fā)布的國內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南推薦應(yīng)用多西環(huán)素或米諾環(huán)素作為首選藥物，次選藥物為阿奇霉素[8]。近年我國學(xué)者[9]研究顯示沙眼衣原體對四環(huán)素類的耐藥性明顯增加，考慮到缺乏鸚鵡熱衣原體體外藥敏數(shù)據(jù)，且同屬的沙眼衣原體對四環(huán)素高度耐藥，故未選擇四環(huán)素類藥物。近兩年多項國內(nèi)研究顯示[10-12]，鸚鵡熱衣原體感染患者在使用莫西沙星治療后得到痊愈。本患者為重癥鸚鵡熱衣原體感染，暫無明確推薦抗感染方案，故借鑒重癥軍團(tuán)菌感染治療方案[13]，初始采用莫西沙星聯(lián)合阿奇霉素治療方案(1月8日至11日)，兩藥聯(lián)用期間密切監(jiān)測，未見心律失常等毒副作用發(fā)生，1月12日復(fù)查床邊胸片示病灶明顯吸收減少，停止聯(lián)合治療，單用其中一種，總療程20d，符合指南要求[8]，取得良好效果。

妊娠期鸚鵡熱延遲診斷會導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后不良，如何早期識別？本研究結(jié)合目前文獻(xiàn)表明，當(dāng)孕婦出現(xiàn)發(fā)熱(尤其是體溫超過38℃，時間超過2d)，合并流感樣癥狀且伴有以下表現(xiàn)中的一種或多種：近1月內(nèi)有綿陽、山羊、禽類的接觸；白細(xì)胞正常或輕中度下降；血小板減少；肝功能障礙；腎功能障礙；胸片顯示肺葉實變或浸潤影[3]。臨床如接診具有上述特征孕婦，建議立即給予阿奇霉素經(jīng)驗性抗感染，并密切觀察病情變化，及時送檢外周血、必要時肺泡灌洗液的基因二代測序，以盡快明確診斷。