文/曹健

高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)以“推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系和管理能力現(xiàn)代化”為核心，從醫(yī)療行業(yè)整體層面和醫(yī)院微觀層面展開測評。

黨的十九大報(bào)告提出“我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新時(shí)代，基本特征是我國經(jīng)濟(jì)已從高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段”。因此，高質(zhì)量發(fā)展開始成為我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的前進(jìn)方向,同時(shí)也是指導(dǎo)我國各個(gè)行業(yè)發(fā)展的新思想、新理念、新目標(biāo)。

2021年2月19日，中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，并指出推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，以健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)、建設(shè)健康中國提供有力支撐。至此，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期確定發(fā)展思路、制定政策、實(shí)施監(jiān)督的根本要求。

但是，如何正確認(rèn)識(shí)和理解公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，以及如何具體測評高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)現(xiàn)情況,這是兩個(gè)非常重要的問題。

一個(gè)核心五個(gè)部分

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院在發(fā)展上仍然面臨著資源總量不足，尤其是優(yōu)質(zhì)資源匱乏、區(qū)域分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理，公立醫(yī)院的發(fā)展方式依然比較粗放，存在運(yùn)營管理精細(xì)化程度不高等問題。高質(zhì)量發(fā)展首先是發(fā)展觀念的轉(zhuǎn)變，也是增長模式的轉(zhuǎn)變、發(fā)展動(dòng)力的轉(zhuǎn)變和資源配置方式的轉(zhuǎn)變。因此，從發(fā)展理念看，高質(zhì)量發(fā)展一定是充分的發(fā)展、均衡的發(fā)展。

在今年全國醫(yī)療管理工作會(huì)議上，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉指出，力爭用5年時(shí)間，努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物資要素轉(zhuǎn)向更加注重人力資源發(fā)展。

2009年新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院在數(shù)量增長方面實(shí)現(xiàn)了快速增長，如床位規(guī)模、診療服務(wù)人次等方面實(shí)現(xiàn)了大幅增長，尤其是患者住院數(shù)量，年復(fù)合增長率高達(dá)9.28%，在居民醫(yī)療服務(wù)可及性方面取得了長足的發(fā)展（圖1）。

圖1 新醫(yī)改十年公立醫(yī)院規(guī)模增長情況

但是在數(shù)量增長的同時(shí)，其運(yùn)行模式、精細(xì)化管理能力有待提升。三級醫(yī)院在公立醫(yī)院中普遍屬于經(jīng)營管理能力較強(qiáng)的，然而2019年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為3%，中位數(shù)只有1.69%（中位數(shù)比平均數(shù)更難體現(xiàn)出真實(shí)情況），比2018年醫(yī)療盈余率1.86%（中位數(shù)）還有所下降，可以看出公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理能力普遍不高，且內(nèi)部差異較大，對于今后進(jìn)行高質(zhì)量發(fā)展將會(huì)是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)（圖2）。

圖2 三級公立醫(yī)院2017—2019年醫(yī)療盈余率(%)

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵包括五個(gè)部分：一是構(gòu)建新體系，二是引領(lǐng)新趨勢，三是提升新效能，四是激發(fā)新活力，五是建設(shè)新文化。在現(xiàn)階段，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是“推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系和管理能力現(xiàn)代化”。要想破除制約高質(zhì)量發(fā)展的體制機(jī)制障礙，必須推動(dòng)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、人才評價(jià)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)深化改革，才能夠激發(fā)公立醫(yī)院以內(nèi)生動(dòng)力實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展（圖3）。

圖3 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展五大體系

實(shí)施質(zhì)量效益評價(jià)

長期以來，只要提起醫(yī)院的發(fā)展，不少醫(yī)院管理者首先關(guān)注的對象是數(shù)量增長，而非質(zhì)量問題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，增長質(zhì)量，狹義上主要表現(xiàn)為生產(chǎn)效率，廣義上則體現(xiàn)為一種綜合衡量的整體概念。與評價(jià)數(shù)量增長不同,衡量質(zhì)量增長的指標(biāo)更全面、更豐富。

實(shí)施高質(zhì)量發(fā)展，還須實(shí)施質(zhì)量效益評價(jià)。質(zhì)量效益是指質(zhì)量因素產(chǎn)生的效果和利益，將質(zhì)量從屬性概念延伸到其價(jià)值意義，從其技術(shù)屬性擴(kuò)展到經(jīng)濟(jì)社會(huì)價(jià)值，并將這種價(jià)值通過定量指標(biāo)顯現(xiàn)。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的測評，既要包括行業(yè)整體層面，也應(yīng)包括醫(yī)院微觀層面。長期以來，我國對行業(yè)發(fā)展測評相對較少，較多集中于制定規(guī)劃發(fā)展路徑。國家衛(wèi)生健康委近年來制定的公立醫(yī)院績效考核制度，對于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起到了很好的推動(dòng)作用，但是對于高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵來說，指標(biāo)不夠全面，只是集中于績效這一維度。未來，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展能夠成功的一個(gè)重要因素，在于如何制定測評標(biāo)準(zhǔn)，通過以評促建，有利于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，規(guī)范和增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)提供行為和能力。

在測評中，醫(yī)療衛(wèi)健主管部門要充分利用信息化、智能化技術(shù)，使評價(jià)方式更加科學(xué)和客觀。過分依靠主觀判斷的評價(jià)方式，無法實(shí)現(xiàn)評價(jià)結(jié)果的同質(zhì)化。在評價(jià)過程中，通過充分使用信息化和智能化技術(shù)，將評價(jià)指標(biāo)生成并發(fā)送到醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，在醫(yī)療行為過程中即時(shí)產(chǎn)生各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，通過日常數(shù)據(jù)收集和指標(biāo)監(jiān)控，完成大部分評價(jià)工作，再輔以階段性的現(xiàn)場測評與醫(yī)院自主申報(bào)，將可以形成更加客觀、公平、公開的評價(jià)方式和評價(jià)結(jié)果。

對于測評結(jié)果，建議設(shè)置專門的發(fā)布和使用機(jī)制，讓測評結(jié)果對促進(jìn)醫(yī)院在提升醫(yī)療質(zhì)量和提高績效、改善醫(yī)患關(guān)系，以及支持政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)管理決策中，起到促進(jìn)和推動(dòng)作用。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的測評結(jié)果對于政府部門來說，可以與醫(yī)院財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付相掛鉤，建立相應(yīng)的結(jié)果反饋、改進(jìn)和保持長效監(jiān)督機(jī)制；對于公眾來說，在就診前能夠及時(shí)查詢到醫(yī)院的相關(guān)測評指標(biāo)和比較信息，對于就醫(yī)選擇起到指導(dǎo)作用，而不是盲目依靠網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息搜索，有利于實(shí)現(xiàn)安全規(guī)范有序就醫(yī)。

總之，新時(shí)代公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須協(xié)調(diào)發(fā)展速度與質(zhì)量的關(guān)系,堅(jiān)持“質(zhì)量第一、效益兼顧”，構(gòu)建“質(zhì)量效益性醫(yī)院”正是未來發(fā)展的趨勢和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門所倡導(dǎo)的發(fā)展方向。