胡文浩 王華東

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已成為醫(yī)學畢業(yè)生必不可少的成長階段，也是醫(yī)學臨床思維形成的關(guān)鍵所在。骨科是一門對理論和實踐均要求較高的綜合性學科，又可分為脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、運動醫(yī)學、骨腫瘤等多個亞?？?。對于脊柱外科，由于脊柱神經(jīng)解剖復雜，對手術(shù)操作和助手配合要求精確度高，容錯率低，一直是骨科臨床教學規(guī)范化培訓的重點難點[1]。近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，顯微鏡已廣泛應用于神經(jīng)外科、脊柱外科各類手術(shù)中。手術(shù)過程中，顯微鏡結(jié)合開放手術(shù)視野，可以提供更好的照明及放大、清晰的影像，更好的教學。所以，本研究主要探究顯微鏡在脊柱外科臨床規(guī)范化培訓教學中的應用效果，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取 2018 年 8 月至 2020 年 8 月，在解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學部脊柱外科參加規(guī)培的 170 名外科碩士研究生作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為顯微鏡組、椎間孔鏡組與開放手術(shù)組。顯微鏡組 59 名，其中男 49 名，女 10 名；年齡 22～31 歲，平均(24.56±3.87) 歲。椎間孔鏡組 56 名，其中男 45 名，女 11 名；年齡 21～30 歲，平均(24.12± 4.05) 歲。開放手術(shù)組 55 名，其中男 43 名，女 12 名；年齡 22～30 歲，平均(25.28±4.12) 歲；三組規(guī)培生性別、年齡、入科成績(包括病史采集、一般查體、輔助檢查判讀、臨床思維板塊等方面) 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)，具有可比性。

二、方法

開放手術(shù)組成員采用的是傳統(tǒng)方法教學，每天早晚兩次帶教查房，床旁看患者，結(jié)合每例患者的癥狀、體征、影像學檢查等進行臨床診療思維的教學，每周在科室內(nèi)進行一次教學查房活動，主要講解脊柱外科的解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)分布、最新研究進展等理論性知識。手術(shù)時，規(guī)培生作為助手上臺參加手術(shù)，主刀醫(yī)師在手術(shù)操作時，對于重要結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作細節(jié)進行講解，規(guī)培生通過開放切口進行觀摩學習。

顯微鏡組成員在傳統(tǒng)教學的基礎(chǔ)上，在手術(shù)過程中，應用顯微鏡輔助操作，規(guī)培生可以通過顯微鏡的助手鏡更加直觀地看到手術(shù)視野，三維立體的鏡下影像能夠幫助其對解剖結(jié)構(gòu)更好地把握。椎間孔鏡組成員也是在傳統(tǒng)教學的基礎(chǔ)上，規(guī)培生可以在術(shù)中通過觀看顯示器上放大后的手術(shù)視野進行學習，顯微鏡也可以通過數(shù)據(jù)線連接至電視屏幕中，與椎間孔鏡組成員一樣可以同時滿足多名規(guī)培生同時學習的需求。由于顯微鏡與椎間孔鏡機器具有錄像功能，筆者要求規(guī)培生在手術(shù)結(jié)束后將手術(shù)錄像留存好，下手術(shù)后再對照課本解剖復習手術(shù)過程，加深對知識的理解。

三、效果評價指標

規(guī)培結(jié)束后，科室主要組織 3 項考核內(nèi)容：( 1) 理論知識考核：主要涉及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、脊柱外科常見疾病的病理機制及診療思維，滿分為 100 分；( 2) 實踐技能操作考核：主要涉及患者的查體技巧，切口換藥無菌操作，手術(shù)鋪單等，滿分 100 分；( 3) 對教學滿意度調(diào)查：采用匿名的形式，對試驗組和對照組兩組成員的學習滿意程度進行調(diào)查問卷。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用百分比和頻數(shù) [ n(%) ] 表示，行 χ2檢驗；計量資料以 x-±s 表示，行方差分析。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

顯微鏡組學生的理論知識和實踐技能操作考核成績均優(yōu)于椎間孔鏡組和開放手術(shù)組學生，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)(表 1)。顯微鏡組學生對教學的滿意程度也是明顯優(yōu)于椎間孔鏡組和開放手術(shù)組學生，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)(表 2)。

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討 論

開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)學繼續(xù)教育的一項重要舉措，規(guī)范化培訓可使廣大剛畢業(yè)的醫(yī)學生獲得豐富全面的臨床知識，在由醫(yī)學生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過渡階段，迅速提高自己的操作技能和實踐能力[2-3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)師提高診療能力的必經(jīng)階段，是臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要過程，醫(yī)學生畢業(yè)后需要經(jīng)過此培訓階段后才能成為一名合格的臨床醫(yī)師。把握好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這一成長關(guān)鍵時期，真正地讓住院醫(yī)師在這段時間里掌握獲得盡可能多的理論知識和實踐技能是我國醫(yī)學規(guī)培的初衷和方向。骨科尤其是脊柱外科的規(guī)范化培訓一直是臨床教學的重點難點[4]，傳統(tǒng)的教學模式往往是科室查房小講課的同時，配合在手術(shù)臺上邊操作邊講解，做手術(shù)時由于可以直接接觸患者，直觀地看到手術(shù)操作，學生的主觀能動性及學習意愿均較強，但是由于脊柱手術(shù)切口較小，手術(shù)視野較深，結(jié)構(gòu)精細[5]，教學效果往往也不是非常理想。如何在短時間內(nèi)讓學生對復雜的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作有形象生動的認識，單純依靠傳統(tǒng)的教學方法往往是不夠的，在科技迅猛發(fā)展的今天，手術(shù)電子顯微鏡已經(jīng)逐漸成為脊柱外科醫(yī)師手術(shù)的必備裝備，它不僅可以幫助術(shù)者精準地完成手術(shù)[6-8]，同時也能夠更加方便地幫助帶教醫(yī)學規(guī)培生。

1. 手術(shù)顯微鏡有獨立的光源[9-10]：當進行脊柱手術(shù)時，尤其是脊柱前路手術(shù)時，由于手術(shù)切口小，而手術(shù)視野較深，普通手術(shù)室無影燈很難準確照射到手術(shù)操作部位，既耽誤手術(shù)時間，又影響手術(shù)操作，增大手術(shù)風險。應用手術(shù)顯微鏡光源時，光線可以順著鏡頭方向直接照射到手術(shù)切口，更好地照射到手術(shù)視野，使術(shù)者和助手更好的操作，規(guī)培學生也可以更清楚地看到脊柱及周圍結(jié)構(gòu)。

2. 手術(shù)顯微鏡可以提供三維立體影像[11-12]：透過手術(shù)顯微鏡，術(shù)者和規(guī)培生看到的是立體結(jié)構(gòu)，這樣可以使規(guī)培生具有更好的結(jié)構(gòu)感，對脊柱解剖結(jié)構(gòu)有更加形象準確的認識。脊柱周圍的神經(jīng)、韌帶層次也可以很清晰地顯示，這樣就不會再出現(xiàn)傳統(tǒng)教學中只能依靠學生頭腦自己想象的情況。顯微鏡輔助教學使復雜的解剖結(jié)構(gòu)變的更加簡單明了，使學生理解起來更加簡單，所以該組規(guī)培生出科考試時的理論知識平均成績?yōu)?91.34±5.72) 分，明顯高于其它兩組。

3. 手術(shù)顯微鏡具有放大功能：現(xiàn)在的手術(shù)顯微鏡可以視野放大 5～40 倍。在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上應用三維影像輔助教學，使細小的神經(jīng)、血管都可以清晰地呈現(xiàn)[13-14]。讓規(guī)培生在學習的過程中能夠完全掌握解剖和手術(shù)細節(jié)。當然，椎間孔鏡手術(shù)也具有放大功能，但椎間孔鏡手術(shù)視野依然是二維平面影像，而且椎間孔鏡手術(shù)切口非常小，只是不到 1 cm 的小切口，對于解剖基礎(chǔ)知識掌握不深入的醫(yī)學生來說，在狹小的通道空間進行手術(shù)學習猶如“管中窺豹”，反而增加了理解難度，這也就解釋了椎間孔鏡組醫(yī)學生出科時的理論成績和實踐成績均低于其它兩組。

4. 可以連接電視屏幕[7,15]：手術(shù)的帶教往往不能只針對一名學生，當有多名規(guī)培生在的時候，術(shù)者可以通過將顯微鏡視野連接到電視屏幕或椎間孔鏡屏幕，使多名學生同時觀看手術(shù)操作，共同學習。而且該影像可以存儲記錄，要求規(guī)培生在手術(shù)結(jié)束后都要將錄像留存一份，對照課本解剖結(jié)構(gòu)加深學習理解。

5. 顯微鏡符合人體力學[13,16]：傳統(tǒng)的手術(shù)都需要術(shù)者和助手低頭關(guān)注手術(shù)視野，而脊柱外科的手術(shù)往往需要多個小時，這對每個人的體力都是一個嚴峻的考驗。當身體酸痛時，學習注意力就會不集中，學習積極性也就下降。脊柱椎間孔鏡手術(shù)時，由于只有一個工作通道，單人就可以完成所有操作，所以規(guī)培生也多半時間是作為旁觀者在觀看手術(shù)，而不能直接參與，這樣也會降低學習興趣。本研究結(jié)果提示，顯微鏡組學生滿意度為 93.2%，明顯高于其他兩組。同時，利用手術(shù)顯微鏡時，術(shù)者和助手可以避免長時間低頭操作，更加符合人體力學設(shè)計，增加對醫(yī)師的保護。

本研究通過對在本院脊柱外科進行規(guī)培的 170 名研究生就行分組對比研究，發(fā)現(xiàn)應用手術(shù)顯微鏡組的學生在理論和實踐技能考核成績和對教學的滿意程度上均優(yōu)于椎間孔鏡組與開放手術(shù)組學生。對于實踐技能操作成績顯微鏡組學生也要優(yōu)于其他兩組的原因，筆者認為主要是由于應用顯微鏡輔助的手術(shù)一般主刀醫(yī)師更重視一些，進入手術(shù)室的時間更早一些，在消毒鋪單時主刀醫(yī)師都在手術(shù)臺前監(jiān)督指導，所以醫(yī)學生消毒鋪單時精力更集中，操作也就更規(guī)范一些。

同時，也要認識到顯微鏡臨床教學中依然存在一些不足，首先，手術(shù)顯微鏡價格較為昂貴，有些教學醫(yī)院尚未配備，另外，顯微鏡手術(shù)時存在視線相對固定，視野有限的問題，這需要帶教老師具有扎實的手術(shù)操作技術(shù)，熟練的手眼協(xié)調(diào)能力，能夠在有限的視野中做到隨機應變，可以快速從容地處理一些術(shù)中出現(xiàn)的變化。再有，雖然顯微鏡帶教手術(shù)可以幫助醫(yī)學生更直觀形象地學習理解脊柱解剖結(jié)構(gòu)，但是畢竟不是自己操作，為了取得更好的學習效果，醫(yī)學生還是要在帶教老師操作時多思考，多學習，不懂的地方及時請教，術(shù)后多讀教科書和文獻，更好地理解所學知識，只有這樣才能成為更專業(yè)的醫(yī)師。

綜上所述，顯微鏡可以大大提高規(guī)培生的理論知識、實踐技能，在脊柱外科臨床規(guī)范化培訓教學中的應用效果較為理想，值得進一步應用和推廣。