文 李曉穎 （成都市成華區(qū)疾病預(yù)防控制中心）

不要著急，也不要擔(dān)心。這種情況其實(shí)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中很常見，為此特別引入了“灰區(qū)”的概念。顧名思義，灰區(qū)是介于黑（異常）白（正常）之間的過渡區(qū)域，不能簡單地判定它是正常還是異常。那我們應(yīng)該怎么理解灰區(qū)呢？接下來，以免疫檢測為例，我們探討一下為什么會有灰區(qū)？面對灰區(qū)，我們應(yīng)該怎么辦？

免疫檢測產(chǎn)生灰區(qū)的原因

方法學(xué)因素

免疫檢驗(yàn)方法眾多，有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫比濁法、化學(xué)發(fā)光技術(shù)、熒光免疫技術(shù)、放射免疫技術(shù)、流式細(xì)胞術(shù)等。而每個大類，又包含多種不同的方法，比如：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)包括夾心法、直接法、間接法、競爭法、捕獲法、ABSELISA法等，化學(xué)發(fā)光技術(shù)包含直接化學(xué)發(fā)光免疫分析法、化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法等。不同方法靈敏度和特異性不同，對結(jié)果的影響不同，產(chǎn)生灰區(qū)的概率也不同。

試劑因素

試劑應(yīng)用的檢測原理基于抗原抗體反應(yīng)，但在實(shí)際的反應(yīng)過程中，容易受到試劑的影響，比如，基質(zhì)效應(yīng)，而出現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果誤差。因此在引進(jìn)新項(xiàng)目前，需要對試劑進(jìn)行嚴(yán)格評估，才能降低因試劑因素帶來的影響。在實(shí)際評估時，首先要確定項(xiàng)目開展的必要性，了解檢測方法以及原理，選擇多家試劑盒進(jìn)行對比，從中選擇最合適的試劑盒，定期對檢測結(jié)果進(jìn)行反饋。比如HIV抗體檢測試劑的選擇，可以參考國家CDC發(fā)布的全國艾滋病病毒抗體診斷試劑臨床質(zhì)量評估報(bào)告，優(yōu)先選擇敏感性、特異性皆排名靠前的試劑。

樣本因素

內(nèi)源性干擾因素：包括類風(fēng)濕因子、自身抗體、溶菌酶等。避免內(nèi)源性因素的干擾，應(yīng)重視試劑盒的合理選擇。在遇到疑難病例時，也應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)源性干擾因素的存在，才能避免因素影響，對檢測結(jié)果進(jìn)行合理分析。

外源性干擾因素：包括樣本溶血、嚴(yán)重脂血、樣本污染、樣本儲存時間過長、樣本反復(fù)凍融等。這些因素可造成非特異性顯色致結(jié)果偏高、抗體效價降低致結(jié)果偏低等等后果。外源性干擾因素可以通過規(guī)范采樣流程、嚴(yán)格收樣把關(guān)、對樣本進(jìn)行過濾、離心等操作方式，提高樣本的合格率。

自身因素：有部分早期感染，因感染時間短，體內(nèi)抗體未達(dá)到一定水平，能檢測出部分抗體的存在，但又不能達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)。有部分疾病晚期，因機(jī)體免疫水平極低，無法產(chǎn)生足夠的抗體，也有可能導(dǎo)致檢出但達(dá)不到陽性標(biāo)準(zhǔn)而成為灰區(qū)。

操作因素

嚴(yán)格按照試劑說明書和標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行檢測，才能有效避免操作因素帶來的影響。以ELISA為例，測定操作步驟復(fù)雜，各步驟操作不當(dāng)，均可能導(dǎo)致誤差。ELISA測定中加樣時，通常使用移液器。移液器長時間使用會產(chǎn)生磨損，嚴(yán)重磨損會導(dǎo)致移液器吸取液體的量不準(zhǔn)確，會降低實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此須定期對移液器進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。檢測過程中，每次加不同樣本時，若不按要求更換吸頭，容易發(fā)生交叉污染。吸樣速度過快，容易吸入空氣，導(dǎo)致取樣量過少。加樣速度過快，容易產(chǎn)生氣泡，使樣本與預(yù)包埋的抗原/抗體無法充分接觸。樣品量大時，操作時差也大，通常使用96孔板，從第一個樣開始到最后一個樣加完，前后相差幾十分鐘，而之后整板同時孵育，導(dǎo)致每孔反應(yīng)時間不一致，也會影響檢測結(jié)果。

面對免疫檢測灰區(qū)結(jié)果，我們該怎么辦？

灰區(qū)之所以讓人忐忑，正是因?yàn)樗牟淮_定性。若是異常，那明確診斷，好好治療；若是正常，便可排除或放下。模棱兩可、不上不下，反倒讓人心憂。其實(shí)不用緊張，知道了灰區(qū)產(chǎn)生的原因，我們就可以根據(jù)不同的原因?qū)で蟛煌慕鉀Q辦法。如果是方法學(xué)因素導(dǎo)致，那就換特異性更強(qiáng)的方法檢測，甚至可以多用幾種方法一起檢測。例如，HIV抗體篩查結(jié)果可疑，可以做WB確證實(shí)驗(yàn)，如果結(jié)果是不確定，可以再檢測核酸。如果是試劑因素導(dǎo)致，那就換更好的試劑，或者幾種不同試劑做平行檢測。如果是樣本因素或操作因素，就重新采樣檢測或定期復(fù)查，甚至去上級醫(yī)院檢測。

從長期隨訪結(jié)果來看，最初的灰區(qū)結(jié)果，到最后多數(shù)確定為正常/陰性。但也有部分患者最終進(jìn)展為異常/陽性。因此，拿到灰區(qū)結(jié)果，不必太過緊張，但也不能置之不理。放平心態(tài)，遵醫(yī)囑定期隨訪復(fù)查，才是解決問題的正確道路。