張永蘋，宋亞敏，凌云，李天寶，魏廣東

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

需要行三尖瓣膜手術(shù)的患者病情重，心臟長時(shí)間右心負(fù)荷過重導(dǎo)致右心功能不全或衰竭，需要行三尖瓣膜手術(shù)，多數(shù)患者有心臟手術(shù)史。常規(guī)正中開胸停跳下手術(shù)時(shí)間長，出血多，死亡率高，隨著心外科技術(shù)發(fā)展全胸腔鏡不停跳下三尖瓣膜手術(shù)能夠有效改善預(yù)后效果并降低死亡率[1]。我院心外科在2017年1月—2020年9月收治了64例全胸腔鏡不停跳下行心臟三尖瓣膜手術(shù)患者，其中心臟手術(shù)史患者58例，手術(shù)效果良好，但術(shù)后早期并發(fā)癥多，需要嚴(yán)密觀察和護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)該類患者的重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共有64例患者，男19例，女45例；年齡16～73（52±12）歲；三尖瓣膜整形51例；三尖瓣膜置換13例，其中58例有心臟手術(shù)史，均為重度三尖瓣關(guān)閉不全患者。本組患者在全身麻醉后，經(jīng)體外循環(huán)全胸腔鏡不停跳常溫下行三尖瓣膜手術(shù)，術(shù)后入住心外科重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間1～47 d；呼吸機(jī)輔助時(shí)間4～710 h。本組患者主動(dòng)脈瓣加全弓血管置換術(shù)史1例；室間隔缺損術(shù)史4例；二尖瓣置換術(shù)史25例；主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)史17例；三尖瓣膜手術(shù)史11例，其中同時(shí)二尖瓣置換術(shù)史4例，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)史3例。1例因急性大面積腦梗死死亡，1例因多器官功能衰竭死亡，3例自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療，其余59例患者均康復(fù)出院。

2 術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)

2.1 積極維護(hù)右心功能 三尖瓣膜手術(shù)患者術(shù)前有右心功能不全的現(xiàn)象或手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致右心功能進(jìn)一步加重，術(shù)后需要積極維護(hù)右心功能。術(shù)后遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵注多巴胺3～10μg/（kg·min）、腎上腺素

0.02～0.15μg/（kg·min）、西地蘭0.2～0.4 mg/d、硝酸甘油或硝普鈉0.3～2μg/（kg·min）等藥物提高心肌收縮力，增加組織灌注，降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧，增強(qiáng)心排出量。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，量出為入，使尿量維持在1～2 mL/（kg·h），中心靜脈壓維持在8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），加強(qiáng)心臟超聲、漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)指導(dǎo)容量調(diào)整，避免無監(jiān)測(cè)狀態(tài)下盲目的補(bǔ)液試驗(yàn)，引起容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心力衰竭[2]。本組42例患者術(shù)中胸腔鏡下輔助安放漂浮導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，每天進(jìn)行心排量測(cè)量，了解心功能情況，積極預(yù)防右心功能不全引起的低心排綜合征，根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整使用血管活性藥物和輸液量及速度。5例患者有輕度下肢水腫，通過連續(xù)3 d輸注人血白蛋白聯(lián)合利尿，控制液體負(fù)平衡500～1 000 mL后水腫有所消退。10例患者術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，2例患者為重度低心排，在心臟超聲和漂浮導(dǎo)管心排量的指導(dǎo)下進(jìn)行液體治療并聯(lián)合使用血管升壓藥物后心排量逐漸升高，5例患者合并急性腎損傷，通過行床旁血液濾過治療，1例自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療；1例發(fā)展為多器官功能衰竭死亡；其余3例通過持續(xù)床旁血液濾過治療一段時(shí)間后腎功能恢復(fù)正常。

2.2 促進(jìn)呼吸系統(tǒng)功能鍛煉 全胸腔鏡三尖瓣膜手術(shù)患者術(shù)前受右心功能不全引起肺功能差，恢復(fù)慢；術(shù)中單肺通氣模式及體外循環(huán)誘發(fā)炎性反應(yīng)；加上本組91%為再次的心臟手術(shù)患者，肺部有黏連，術(shù)后易發(fā)生肺損傷，進(jìn)一步影響肺功能恢復(fù)。術(shù)后良好的輔助心肺鍛煉，不僅能夠減少呼吸做功，提高組織氧供，還能夠減輕心臟做功，促進(jìn)心肺功能的盡早恢復(fù)。每班應(yīng)用呼吸囊輔助擴(kuò)張患者肺部，預(yù)防肺萎縮和肺泡塌陷；妥善固定氣管導(dǎo)管位置，每班測(cè)量導(dǎo)管氣囊壓力和記錄導(dǎo)管深度，適時(shí)聽診雙肺呼吸音對(duì)稱情況，按需吸痰；每6～8 h使用抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理1次；每日拍放射片查看氣管導(dǎo)管位置及心肺情況；拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)用加溫加濕氧療，有利于痰液的排除，改善患者低氧血癥，提高患者肺部護(hù)理效果。本組3例患者入重癥監(jiān)護(hù)室后出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)下降，聽診雙肺單側(cè)呼吸音偏弱，有肺不張現(xiàn)象，予立即斷開呼吸機(jī)予手控呼吸囊反復(fù)多次擴(kuò)張肺部后，經(jīng)皮血氧飽和度逐漸上升。本組15例出現(xiàn)低氧血癥患者，6例患者通過應(yīng)用利尿藥、加溫加濕高流量氧療、聯(lián)合肺部功能鍛煉，未再次行氣管插管。本組8例行氣管切開術(shù)患者每天協(xié)助心臟康復(fù)科同事進(jìn)行10～15 min心肺功能鍛煉，爭(zhēng)取患者盡早在床上進(jìn)行活動(dòng)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,縮短機(jī)械通氣及入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間[3]。盡管已采取了嚴(yán)格的手衛(wèi)生工作，入住重癥監(jiān)護(hù)室期間仍有3例患者發(fā)生了不同的多重耐藥菌感染，經(jīng)過嚴(yán)密的床邊隔離治療后，1例自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療，其余2例康復(fù)轉(zhuǎn)歸。

2.3 加強(qiáng)心律失常的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)傷、再次手術(shù)、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、缺氧等因素均可誘發(fā)心律失常。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置的管理，強(qiáng)化護(hù)理人員的培訓(xùn)，能夠準(zhǔn)確辨別和發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)的異常表現(xiàn)，迅速找出心律失常的誘因并進(jìn)行糾正，是監(jiān)測(cè)心律失常的關(guān)鍵，掌握緊急狀況的處理是該類患者護(hù)理的核心內(nèi)容[4]。每班根據(jù)患者生命體征調(diào)整監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)，每2～4 h行血?dú)夥治?次，使血鉀維持在4～5 mmol/L，游離鈣維持在1 mmol/L以上，積極處理低鉀血癥，預(yù)防電解質(zhì)紊亂引起的心律失常。本組43例低鉀血癥患者術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)鉀量3～8 g，有16例出現(xiàn)房性早搏或室性早搏，通過中心靜脈導(dǎo)管快速糾正血鉀、血鈣和酸堿平衡，補(bǔ)充鉀離子同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鎂離子后恢復(fù)正常，3例出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)，使用微量泵10～15 min泵入可達(dá)龍150 mg后，根據(jù)患者心率情況調(diào)整至15～60 mg/h持續(xù)泵入，患者心率維持在60～90次/min，未發(fā)生惡性難恢復(fù)性心律失常。

2.4 強(qiáng)化胸腔引流管出血的觀察與護(hù)理 術(shù)前有服用抗凝藥物，術(shù)中受限于分離心包粘連，自身凝血功能減弱等因素影響，同時(shí)受限于操控視野和空間，操作難度大，術(shù)后發(fā)生出血可能性高。每班適時(shí)人為負(fù)壓擠壓胸腔引流管[5]，觀察引流顏色、速度及性狀。有研究表明[6]，術(shù)后胸腔引流量異常大量增多或持續(xù)不減少或減少后又增加，同時(shí)出現(xiàn)了異常心率、血壓難以維持、胸腔引流液中紅細(xì)胞比容或血紅蛋白濃度與血液接近并持續(xù)下降時(shí)，需要報(bào)告手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行再次手術(shù)探查。本組1例連續(xù)2 h胸液量＞100 mL，輸入大量止血藥和血制品后，胸液量減少不明顯，床邊同時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈和胸腔引流液血?dú)鈱?duì)比結(jié)果：紅細(xì)胞壓積計(jì)數(shù)和血紅蛋白值接近，立即再次行腔鏡探查止血術(shù)；7例術(shù)后當(dāng)天胸液量＞400 mL患者，當(dāng)胸液量≥1 mL/（kg·h）時(shí)減少翻身及吸痰等刺激性操作，控制收縮壓90～110 mmHg內(nèi)，按醫(yī)囑輸入止血藥和血制品，2例術(shù)后3 d胸液量仍未逐漸減少，送檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告乳糜胸，予無脂半流飲食和輸注人血白蛋白7 d后逐漸減少。本組未發(fā)生心包填塞現(xiàn)象。