李娥，嚴秋萍

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心兒科，廣東 廣州510080）

永久起搏器植入術(shù)是將脈沖發(fā)生器埋植于體內(nèi)進行永久起搏的技術(shù)，是治療心臟起搏、傳導(dǎo)障礙以及預(yù)防心源性猝死最有效的方法[1]，廣泛應(yīng)用于臨床。心內(nèi)膜永久起搏器植入術(shù)操作簡單、快捷，已廣泛用于治療無結(jié)構(gòu)性心臟病的成年患者，但是兒童具有與成人不同的特殊性，患兒體格尚處于不斷發(fā)育階段、心臟血管解剖異常、可操作空間受限、存在著心理問題[2]，需要多次更換電極與起搏器，此時通常選擇心外膜永久起搏器植入治療。目前國內(nèi)共識對于體質(zhì)量≤15 kg或年齡＜3歲的嬰兒一般采用心外膜起搏[2]。由于兒童生長發(fā)育的特殊性，在安裝永久起搏器過程中存在較多危險因素，發(fā)生并發(fā)癥的概率較高。心外膜永久起搏器并發(fā)癥的發(fā)生多與電極導(dǎo)線系統(tǒng)有關(guān)，包括電極導(dǎo)絲斷裂和移位、電極接觸不良、閾值升高或阻抗升高，還可見腹壁肌肉抽動、感染等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生直接影響到手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量，因此加強術(shù)后觀察及精心有效的護理干預(yù)措施尤為重要，而延續(xù)性護理是整體護理的一部分及住院護理的延伸，良好的延續(xù)性護理[3]，特別是護理與醫(yī)生之間密切配合，可以減少并發(fā)癥發(fā)生。本文選取在我院行心外膜永久起搏器植入的68例患兒，及時處理并發(fā)癥取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2019年12月在我院行永久起搏器植入術(shù)的患兒的臨床資料，68例患兒因III度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性暈厥、竇性停搏等疾病行心外膜永久起搏器植入術(shù)，分別為男38例，女30例，年齡0～14（5.8±4.6）歲，體質(zhì)量（19.6±

14.2）kg，其中57例患兒植入了心外膜單腔左室起搏器，5例患兒植入了心外膜單腔右室起搏器，5例患兒植入了雙腔起搏器，1例患兒植入三腔起搏器。

1.2 治療方法 患兒全身麻醉，經(jīng)左側(cè)第4肋腋前線開胸，于心包縱行切開。心外膜導(dǎo)線：單腔起搏固定心室側(cè)壁；雙腔起搏固定右心耳和右心室游離壁；三腔起搏固定右心耳、左右心室側(cè)壁，測定好參數(shù)。心外膜起搏器植入囊袋切開方式：一種是囊袋切口位于左胸前區(qū)外上側(cè)；另一種是囊袋切口位于左上腹部肋下切口，于皮下制作隧道連接起搏導(dǎo)線與起搏器，固定于囊袋中，調(diào)節(jié)好起搏參數(shù)，傷口加壓包扎，返回病房。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 68例行心外膜永久起搏器植入術(shù)的患兒均成功植入電極導(dǎo)絲與起搏器，運作正常，成功率100%。術(shù)后有62例患兒進行了規(guī)律隨訪，6例因個人原因失隨訪，隨訪時間為1個月至5年，起搏功能良好，植入心外膜永久起搏器后患兒的癥狀均較術(shù)前改善，一般活動沒有出現(xiàn)疲乏、心悸、頭暈等癥狀，術(shù)后17例（17/62例）患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中12例（12/17例）患兒因電極導(dǎo)絲斷裂、電極移位、電極接觸不良、閾值升高/阻抗升高等電極功能異常再次住院調(diào)整和更換電極導(dǎo)絲及起搏器；1例（1/17）患兒因術(shù)后手術(shù)切口感染更換起搏器；2例（2/17）患兒出現(xiàn)皮膚表面起搏器磨損引起囊袋感染，需更換電極導(dǎo)絲和起搏器；1例（1/17）患兒術(shù)后19 d出現(xiàn)大量胸腔積液，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院；1例（1/17）術(shù)前心功能正常的患兒術(shù)后出現(xiàn)起搏器綜合征，經(jīng)過對癥治療、精心有效的護理后好轉(zhuǎn)順利出院。

2 并發(fā)癥觀察及護理

2.1 囊袋感染 由于手術(shù)操作不當(dāng)、囊袋大小不合適、血管慢性滲血及患兒自身風(fēng)險因素是導(dǎo)致囊袋感染的主要影響因素[4]，此外患兒年齡小、血管尚未發(fā)育完全、體質(zhì)量輕瘦弱、機體免疫力低下、皮膚薄嫩易過敏、皮膚清潔不夠、皮下脂肪少、安裝起搏器后傷口皮膚張力高，致傷口愈合不良誘發(fā)感染。注意保持皮膚清潔，觀察囊袋有無紅腫、熱痛、滲液、流膿，皮膚有無青紫等癥狀。本組2例患兒出現(xiàn)皮膚表面起搏器磨損引起囊袋感染，局部紅腫、疼痛伴波動感，其中1例伴膠布過敏左胸前長滿紅色皮疹，予積極換藥聯(lián)合抗感染治療，使用不過敏膠布，心電監(jiān)護使用進口電極片、避開手術(shù)區(qū)域、每日更換部位，告知患兒注意保持切口處清潔，避免擠壓或用力揉搓囊袋部位以免發(fā)生皮膚壞死、感染[5]。1例患兒術(shù)后手術(shù)切口感染，傷口紅腫、滲液、愈合不良，及時予聚維酮碘軟膏濕敷，予高流量氧氣創(chuàng)面療法（氧氣連接氧管吹傷口處）每日2次，每次半小時，及時清創(chuàng)，送檢血培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)，培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果為金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑更換抗菌藥予丁胺卡那抗感染治療。經(jīng)對癥治療、精心的護理后，囊袋無滲液，傷口腫脹、疼痛等癥狀消失，皮疹消退，傷口愈合好。

2.2 胸腔積液 由于出血、胸膜炎癥反應(yīng)、感染、傷口愈合不良、心功能及胸導(dǎo)管和細淋巴管損傷，引起胸腔積液。注意傾聽患兒主訴，觀察有無胸痛、氣促、面色蒼白、皮下血腫、氣腫、傷口有無紅、腫、熱、痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組1例患兒起搏器植入術(shù)后9 d康復(fù)出院，術(shù)后19 d出現(xiàn)大量胸腔積液，因胸膜炎癥反應(yīng)引起，表現(xiàn)為胸痛、氣促、面色蒼白，超聲心動圖提示：“左側(cè)大量胸腔積液”。及時協(xié)助醫(yī)生在B超引導(dǎo)局麻下行胸腔穿刺術(shù)，采取半臥位從左側(cè)第5肋間上緣進針，避開神經(jīng)及血管走向，采用一次性中心靜脈導(dǎo)管留置于胸腔內(nèi)以達到引流胸液的目的,“U”型固定好管道預(yù)防脫落，術(shù)后予普通冰凍血漿、紅細胞懸液支持治療,做好胸腔積液標(biāo)本的留取送檢。保持管道通暢，定時由近心端向遠心端擠壓，加強巡視，仔細檢查引流管有無扭曲、受壓、折疊、脫落等，嚴密觀察引流情況，協(xié)助取半臥位有利于引流液引流，引流袋低于腰部位置放置，嚴格做好交接班。該患兒留置胸腔引流管術(shù)后7 d出現(xiàn)傷口發(fā)紅，傷口發(fā)紅的原因有：置管時間長、管道刺激，換藥時無菌操作不嚴格，局部組織的損傷或血腫，自身免疫力低下。針對以上因素，及時給予了拔出引流管，舒普深抗感染治療，用聚維酮碘軟膏濕敷傷口、每日2次，經(jīng)對癥治療及護理后傷口無發(fā)紅，愈合好。該患兒乳糜試驗陽性，予戒脂飲食，烹調(diào)油采用橄欖油取代，少食多餐，避免進食過飽，加重心臟負擔(dān)。經(jīng)治療處理后術(shù)后11 d康復(fù)出院。

2.3 起搏器綜合征 由于電機械活動異常出現(xiàn)起搏器綜合征。起搏器綜合征主要是指右心室起搏所致的心室失同步，雙心室以及左心室內(nèi)收縮不同步，導(dǎo)致心臟擴大、心室重塑、心功能下降及二尖瓣反流，臨床可出現(xiàn)低血壓、心房顫動（房顫）、心功能差，甚至死亡[6]。仔細觀察患兒有無胸悶、氣促、出汗、頭暈、暈厥等癥狀，注意顏面、四肢的水腫及心功能情況，認真聽取患兒主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題[6]。本組1例患兒出現(xiàn)起搏器綜合征，表現(xiàn)為尿少、水腫、心臟擴大和充血性心力衰竭，予心電監(jiān)護，密切觀察患兒心率、心律、ST段、T波、血壓的變化及尿量和水腫情況，重視患兒的主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助醫(yī)生選擇右心室其他部位起搏[6]，盡早更換起搏部位及藥物治療，按時復(fù)查心臟超聲心動圖及心電圖，經(jīng)過對癥治療護理后好轉(zhuǎn)。

2.4 電極功能異常 由于心外膜電極導(dǎo)絲固定不牢、穿行路徑長，而且心外膜電極經(jīng)常與肋骨摩擦，心外膜起搏器更易出現(xiàn)導(dǎo)絲移位、斷裂。注意觀察患兒心室率有無明顯減慢，有無打嗝、腹肌痙攣、頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。本組1例患兒出現(xiàn)電極閾值升高、1例電極阻力升高、2例電極接觸不良、2例電極斷裂、1例電極移位、5例電極功能異常，表現(xiàn)為頭暈，心跳慢，常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，密切觀察心律，心率的變化，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整起搏器程控參數(shù)，更換電極導(dǎo)絲及起搏器，告知患兒與同伴娛樂時勿嬉戲追打，避免用力揮拳摔跤及撞擊胸腹部，指導(dǎo)患兒有效呼吸和咳嗽，囑患兒術(shù)側(cè)肢體避免劇烈運動，活動度勿超過90度，勿大幅度高舉轉(zhuǎn)圈（如打網(wǎng)球、羽毛球、俯臥撐、擴胸等），避免提取重物，著裝舒適寬松，避免用掛肩背包，禁止到激光、變電站等干擾起搏器的區(qū)域[7]，建議移動電話與起搏器保持30 cm以上距離，經(jīng)對癥治療、護理后順利出院。

3 健康教育

安裝起搏器延續(xù)性護理至關(guān)重要，關(guān)乎起搏器的壽命，有效提高患者的醫(yī)從性，指導(dǎo)患者服藥飲食，幫助患者恢復(fù)心臟機能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。（1）指導(dǎo)教會患兒及家屬學(xué)會自測脈搏，每天在同一時間，安靜狀態(tài)下測量，最好是晨起時，以了解起搏器情況及電池剩余電量[9]，自測脈搏起搏閾值若低于心室率的10%～30%及時到醫(yī)院就診。日常生活中若出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、打嗝不止、常一過性視力模糊及時到醫(yī)院就診。告知患兒及家屬所安起搏器的設(shè)置頻率及使用年限，妥善保管好起搏器植入卡（患者識別卡），外出隨身攜帶，出現(xiàn)意外時可為診治提供信息。（2）定期隨訪，出院后患兒家屬進入心兒科微信群、心兒科公眾號、電話咨詢及術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪，1年后每6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括：復(fù)查心電圖、心臟超聲心動圖，測試起搏功能，隨患兒年齡增長調(diào)整心室率。接近起搏器使用年限時縮短隨訪時間1至2個月，電池耗盡前及時更換，對隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)及時處理。