郭穎英，謝淑萍，傅曉煒

[中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）放療科，浙江 杭州310022]

虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術是以計算機技術為核心的現(xiàn)代科技手段，可以通過特殊輸入/輸出設備創(chuàng)造出一個三維的虛擬世界，允許用戶和虛擬現(xiàn)實世界進行自然交互，通過視覺、聽覺、觸覺等多種感覺通道的反饋令用戶產(chǎn)生身臨其境的感受，具有沉浸感、交互性和想象力3個典型特征[1]。隨著近些年的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實技術作為一種可以創(chuàng)建和體驗虛擬世界的計算機仿真系統(tǒng)[2]，已成為有效的輔助治療手段，在醫(yī)學護理領域得到廣泛應用，研究主要集中在疼痛管理、心理護理、運動康復和教育教學方面[3-4]。近年來，國外已經(jīng)將虛擬現(xiàn)實技術應用于安寧療護領域，并對相關應用進行了研究報道，而國內(nèi)尚未見相關文獻報道?；诖?，筆者對虛擬現(xiàn)實技術在安寧療護領域中的應用進展進行綜述，以推進虛擬現(xiàn)實技術在國內(nèi)安寧療護領域的應用。

1 虛擬現(xiàn)實技術的種類和設備

用于醫(yī)療護理領域的虛擬現(xiàn)實技術主要有4大類型：桌面式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)、沉浸式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)、增強式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)和分布式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)[3]。桌面虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)是用戶通過計算機屏幕觀看360°范圍內(nèi)的虛擬境界，并使用鼠標、觸摸屏等工具實現(xiàn)與其交互。沉浸式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)是采用頭戴式顯示器（HMD）、交互手柄等設備，使用戶暫時與真實環(huán)境隔離，并與虛擬環(huán)境互動，達到全心投入，身臨其境的感覺。增強式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)除了模擬現(xiàn)實世界外，還要利用一些實物來增強用戶對真實環(huán)境的感受。分布式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)是將不同地方的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)連接起來，使用戶共同參與相同的一個虛擬空間，并在彼此之間形成有效互動。目前安寧療護領域中常用的虛擬現(xiàn)實屬于沉浸式，以刺激視覺、聽覺、觸覺，讓用戶沉浸在某一個虛擬環(huán)境中使分散注意力、改善情感體驗和認知。沉浸式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)通過頭戴式顯示器、帶聲樂和降噪功能的耳機、觸覺手套等硬件設備，讓用戶體驗到沉浸式的虛擬現(xiàn)實世界；還通過操縱桿、動作捕捉設備等硬件，讓用戶操縱、導航虛擬環(huán)境。而軟件系統(tǒng)則包括虛擬現(xiàn)實環(huán)境構造程序和有關數(shù)據(jù)庫等，智能手機、筆記本電腦或臺式電腦都可以用來運行這些軟件系統(tǒng)[5]。

2 虛擬現(xiàn)實技術在安寧療護領域中的應用現(xiàn)狀

2.1 促進癥狀管理和預先護理計劃的有效性

2.1.1 緩解疼痛癥狀 對于生命末期患者，由于疾病的進展和多臟器功能衰竭，疼痛往往是最常見和重要的臨床癥狀,控制疼痛是安寧療護的首要工作之一。加州舊金山貝尼奧夫兒童醫(yī)院的1個研究小組，為鐮狀細胞病患者開發(fā)了虛擬現(xiàn)實軟件，對25例10～25歲的患者,在血管閉塞性疼痛危象期間接受1次15 min的放松水下世界虛擬現(xiàn)實體驗，疼痛強度降低了16%[6]。Bani等[7]對癌癥中心80例女性乳腺癌患者進行隨機對照試驗，研究結果表明沉浸式虛擬現(xiàn)實輔助治療在緩解疼痛比單純嗎啡更有效，而且虛擬現(xiàn)實是一種比藥物治療更安全的干預方法。Spiegel等[8]對120例包括腫瘤患者在內(nèi)的成年疼痛患者進行隨機對照分組，比較虛擬現(xiàn)實疼痛分散體驗與二維引導放松自然視頻對患者疼痛感知的影響，研究得出與二維引導放松視頻相比，虛擬現(xiàn)實可顯著減少患者的疼痛，對劇烈疼痛最有效。本研究中使用的虛擬現(xiàn)實設備是三星Gear VR耳機和三星Galaxy S7手機聯(lián)用，受試者可在手機菜單上選擇Oculus的不同應用程序。以上研究表明：虛擬現(xiàn)實通過提供多感官信息分散患者注意力來緩解疼痛，與傳統(tǒng)的分心法相比，虛擬現(xiàn)實的沉浸感更具分心優(yōu)勢，虛擬現(xiàn)實可作為疼痛的有效輔助治療手段。

2.1.2 改善焦慮、抑郁情緒 生命末期患者表現(xiàn)最為明顯的心理負性情緒便是焦慮與抑郁，這點在患有腫瘤的患者中尤為突出[9]。Johnson等[10]對12名生命受限疾病的成年患者，進行1次30 min的虛擬現(xiàn)實體驗，虛擬現(xiàn)實體驗使用三星Gear VR頭盔顯示器和由Oculus開發(fā)的軟件，包含360照片、冥想等9個應用程序，研究表明患者厭食癥減輕，疼痛、疲勞、抑郁和焦慮有所改善。此外還采用了問卷調(diào)查，受試者認為虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)易于操作，既愉快又有用。Niki等[11]對20名平均年齡為72.3歲的晚期癌癥患者，進行1次30 min虛擬現(xiàn)實的模擬旅行，虛擬現(xiàn)實旅行使用HTCVive頭戴式耳機和免費的谷歌地球虛擬現(xiàn)實軟件，結果表明抑郁和焦慮顯著改善。Ba?os等[12]利用虛擬現(xiàn)實技術對晚期癌癥患者進行積極心理干預的1項可行性研究，讓19例晚期癌癥患者在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中誘導愉悅或放松，進行1周4次30 min的療程，結果患者積極情緒增加，消極情緒減少。Zeng等[13]對基于虛擬現(xiàn)實的癌癥相關癥狀管理干預效果進行了Meta分析，使用了8項質(zhì)量和偏差風險評估工具，分析結果表明：基于虛擬現(xiàn)實干預措施在減少焦慮、抑郁、疼痛和認知功能方面具有統(tǒng)計學顯著的效果。可見虛擬現(xiàn)實可以幫助患者創(chuàng)建各種身臨其境的正向心理矯正情景，從而起到心理疏導，減輕負性情緒。

2.1.3 促進預先護理計劃的有效性 預先護理計劃（advance care planning,ACP）是安寧療護的重要組成部分，目的是尊重患者的自主選擇權，輔助病人在生命末期能接受合適及高質(zhì)量的照護[14-15]。對人們來說，尤其在中國“諱死”的背景文化下，臨終決策從來不是一件容易的事，所以促進預先護理計劃的有效性至關重要。Hsieh[16]招募160名20歲以上的受試者進行隨機對照試驗，觀察組在便攜式虛擬現(xiàn)實耳機上觀看一段6 min的360°虛擬現(xiàn)實視頻，該虛擬現(xiàn)實視頻由臺灣南部奇美醫(yī)院的姑息治療小組開發(fā)，受試者以第一人稱的角度來感受一個慢性阻塞性肺病患者臨終的完整臨床過程，然后完成了1份關于他們對5種醫(yī)療選擇的問卷調(diào)查。該研究結果表明：觀察組能夠更明確地闡明自己臨終的醫(yī)療決策偏好及確定。由于虛擬現(xiàn)實呈現(xiàn)的臨床信息和場景的全面性，補充了傳統(tǒng)講義、口頭交流形式的不足，從而幫助患者更真實、準確的感知醫(yī)療知識及環(huán)境。但該研究參與者大多是受過高等教育的年輕人，沒有慢性病或威脅生命的疾病，他們的選擇可能與患有慢性生命限制性疾病的老年人存在差異。

2.2 家屬的哀傷輔導 安寧療護的任務也包括為失落、悲傷及居喪期的家屬提供支持[17]。很多照顧者會擔心或害怕患者離世，對死亡有著一種抵觸和恐懼，感受著預期性悲傷[18]。全球首部臨終關懷虛擬現(xiàn)實紀錄電影《擺渡人》，以虛擬現(xiàn)實全景的形式記錄臨終人群的生活[19]，讓家屬親身體驗臨終的各種過程及生命的意義，消除對臨終關懷的恐懼、增加應對能力和減輕預期性悲傷。居喪者常常會出現(xiàn)一系列情緒、認知及行為上的反應，身心疾病的發(fā)病率也隨之增加[18]。韓國MBC電視臺拍攝了一部名為“Meeting You”的紀錄片，采用HTCVive Pro頭戴顯示器和Vive Trackers觸覺手套，使Jang Ji-sung與白血病去世的女兒在虛擬現(xiàn)實世界里“溫情互動、重塑告別”，從而幫助Jang Ji-sung應對痛失幼女的傷痛[20]。雖然虛擬現(xiàn)實實現(xiàn)了喪親者與去世親人的“重逢”，使喪親者的情感得到慰籍、釋放，但也有可能會阻礙喪親者重新面對生活，陷入更深的失落、悲傷。目前虛擬現(xiàn)實與哀悼親人的體驗只有1例，如何讓它成為輔助療愈的手段還有待研究。Wang等[21]認為在新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）大流行下，親屬不能陪伴生命末期患者，會對親屬造成心理痛苦并有可能持續(xù)一輩子，虛擬現(xiàn)實技術可以通過與臨終患者的遠程互動，突破傳統(tǒng)視頻通信的溝通界限，為親屬帶來心理關懷和安慰。

2.3 培養(yǎng)安寧療護護理團隊 近年來,我國對安寧療護的需求日益增長，勢必要培養(yǎng)護理人員安寧療護能力和素養(yǎng),提高照護質(zhì)量。新英格蘭大學的1個教育研究項目，讓醫(yī)學生在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中以第一人稱的角度去體驗老年阿爾茨海默病患者的衰老經(jīng)歷，還包含與其臨終對話，提高了學生的移情能力及對老年健康問題的理解。本研究中使用的虛擬現(xiàn)實設備是Oculus Rift耳機、Leap Motion手跟蹤設備和Embodied Labs(EL)公司軟件[22]。英國卡迪夫1所醫(yī)學院[23]，用360°攝像機拍攝了1段27 min關于腫瘤姑息治療中患者惡心嘔吐的管理以及患者正在接受放射治療的視頻，讓學生帶上Oculus Rift耳機從患者的角度來經(jīng)歷虛擬現(xiàn)實體驗。72名參與研究的醫(yī)學生中有70名體驗舒服，并且多數(shù)學生評論能集中注意力，與標準的講座或視頻相比，虛擬現(xiàn)實教程是一種更好的學習方式。Lee等[24]在姑息性護理教育中使用跨專業(yè)虛擬世界環(huán)境教學，招募分別來自醫(yī)學、護理、營養(yǎng)、物理治療和社會工作專業(yè)的35名研究生，同時在虛擬醫(yī)療中心網(wǎng)站上參加小組沉浸式教育體驗，虛擬環(huán)境包括團建活動后與1例虛擬標準化患者及家屬召開團隊會議，討論姑息治療方案，并實際體驗患者的一些癥狀，虛擬現(xiàn)實體驗結束后匯報團隊經(jīng)驗。研究結果表明：在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中創(chuàng)建姑息護理跨專業(yè)教育有助于學生有效溝通，增強跨專業(yè)團隊合作的意識。此外，學生們表示虛擬世界是一個舒適的地方，可以面對真實患者復雜、困難情況前學習姑息護理技能，而不必擔心在學習過程中對患者造成傷害。

2.4 虛擬現(xiàn)實環(huán)境可能出現(xiàn)不良反應 虛擬現(xiàn)實場景可能會引起頭暈、惡心等網(wǎng)絡病，網(wǎng)絡病出現(xiàn)在使用虛擬現(xiàn)實技術的一小部分患者身上，較長的暴露時間與較高的網(wǎng)絡病風險相關[25]。文中所列的文獻中僅有2篇文獻中提及了網(wǎng)絡病[8，22]，均建議使用耳機的時間限制在10 min左右，未來研究中有必要選擇合適的干預時間來預防網(wǎng)絡病。

2.5 虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)的后期維護及管理 首先用戶之間設備的衛(wèi)生，比如接觸面部的泡沫框架上使用含酒精的濕巾消毒，會不會對泡沫的完整性有影響；為避免設備直接接觸，使用一次性衛(wèi)生薄膜罩，會不會影響體驗效果。其次虛擬現(xiàn)實技術不是一次性投入，如何進行后期虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)的升級和完善，這些都是我們今后需要解決的問題。在現(xiàn)有的虛擬現(xiàn)實軟件系統(tǒng)資源下，護士應參與到虛擬現(xiàn)實軟件系統(tǒng)的開發(fā)設計中，以滿足用戶特定需求，使體驗更具個性化。

3 展望

虛擬現(xiàn)實因其獨特的優(yōu)勢，在安寧療護領域中具有重要的應用價值：幫助生命末期患者減輕疼痛、焦慮和抑郁；有助于培養(yǎng)安寧療護護理團隊；以及提升預先護理計劃的有效性和家屬哀傷輔導。但同時虛擬現(xiàn)實在安寧療護領域的應用中也有其局限性，目前的研究缺乏大樣本隨機對照試驗，虛擬現(xiàn)實環(huán)境下網(wǎng)絡病的預防和虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)后期的維護及管理。隨著虛擬現(xiàn)實技術的成熟，未來應將虛擬現(xiàn)實技術在國內(nèi)安寧療護領域中投入應用，并進一步開展相關研究，以推進我國安寧療護領域的進一步發(fā)展。