吳文明，高棟梁，孫奎林，李文波，尚瑞蓮，劉月，謝衛(wèi)星，劉曉峰

（1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟(jì)南250031；2.桓臺(tái)縣中醫(yī)院內(nèi)鏡中心，山東淄博256400；3.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南250031）

由于部分內(nèi)鏡手術(shù)存在操作時(shí)間長、難度大、易反流誤吸、出血和穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，對麻醉水平提出了較高要求[1]。因氣管插管技術(shù)具備良好的呼吸管理功能，配合肌松藥與鎮(zhèn)靜藥物的使用，可有效減少非插管麻醉中的誤吸、呼吸不暢等不良反應(yīng)，已常規(guī)應(yīng)用于復(fù)雜內(nèi)鏡手術(shù)中[2-3]。傳統(tǒng)喉鏡插管技術(shù)在插管時(shí)因視野不佳，容易造成牙齒及咽喉部損傷，對插管條件不佳的患者，失敗率較高。盡管臨床上應(yīng)用可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光索引導(dǎo)等輔助插管技術(shù)提高了插管成功率，但需配備額外的設(shè)備，同時(shí)增加了醫(yī)療花費(fèi)。筆者以往的研究[4]報(bào)道，胃鏡協(xié)助氣管插管技術(shù)因設(shè)備易獲得、氣道判斷準(zhǔn)確、插管成功率高等優(yōu)勢，在本院內(nèi)鏡中心廣泛開展。本研究擬通過對比分析胃鏡協(xié)助氣管插管與傳統(tǒng)喉鏡插管技術(shù)在內(nèi)鏡手術(shù)中的成功率，探討胃鏡輔助氣管插管的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2019年12月解放軍第960 醫(yī)院擬行無痛內(nèi)鏡手術(shù)全身麻醉氣管插管的患者80例，按隨機(jī)數(shù)表法分為普通喉鏡組（n=40）和胃鏡協(xié)助組（n=40）。普通喉鏡組采用喉鏡協(xié)助氣管插管；胃鏡協(xié)助組采用胃鏡協(xié)助氣管插管。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅰ級（體格健康、發(fā)育營養(yǎng)良好、各器官功能正常）或Ⅱ級（除外科疾病外，有輕度合并癥，功能代償健全），同意參加本試驗(yàn)并簽署書面知情同意書；②無上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證，無嚴(yán)重心肺腎功能障礙及休克；③年齡30～80 歲，病變位置位于賁門以上，需采用復(fù)雜內(nèi)鏡術(shù)式（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)）完成，手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)1 h 以上；④無阿片類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物依賴及過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①張口度＜2橫指；②上呼吸道息肉、腫瘤、囊腫、咽部感染；③頸前組織肥厚、瘢痕或腫物；④口腔頜面部解剖異常。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，上治療臺(tái)后開放靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），靜脈輸注乳酸鈉林格注射液，輸注速率為10 mL/（h·kg）。

1.3 麻醉誘導(dǎo)和氣管插管步驟

1.3.1 普通喉鏡組 取去枕仰臥位，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，誘導(dǎo)前采用面罩純氧通氣，依次靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，2 min 后實(shí)施插管。由高年資麻醉醫(yī)師將喉鏡由患者口腔正中置入，尋找會(huì)厭和聲門，觀察患者聲門暴露情況，見到聲門裂后，置入氣管導(dǎo)管，拔出喉鏡，雙肺聽診確認(rèn)導(dǎo)管位置恰當(dāng)，固定氣管插管。普通喉鏡組此時(shí)需調(diào)整體位為左側(cè)臥位，再次聽診確認(rèn)導(dǎo)管位置，完成氣管插管。

1.3.2 胃鏡協(xié)助組 麻醉誘導(dǎo)同普通喉鏡組，氣管插管步驟均在左側(cè)臥位下完成，步驟參照筆者以往報(bào)道[4]：體外以預(yù)置于胃鏡（日本Olympus 電子胃鏡，型號(hào)：GIF-Q260，外徑9.8 mm）內(nèi)的活檢鉗夾閉氣管導(dǎo)管先端側(cè)孔，固定導(dǎo)管于鏡身上，交于內(nèi)鏡醫(yī)師，由其協(xié)助在胃鏡直視下，連同導(dǎo)管一起送至聲門處，觀察聲門暴露后，保持內(nèi)鏡先端不動(dòng)，推送活檢鉗將導(dǎo)管越過聲門裂，松開活檢鉗，由麻醉醫(yī)師推送導(dǎo)管至氣管內(nèi)，雙肺聽診確認(rèn)導(dǎo)管位置恰當(dāng)后退鏡，固定導(dǎo)管，完成氣管插管。見圖1。

圖1 胃鏡協(xié)助氣管插管前流程Fig.1 The workflow before gastroscope-assisted intubation

1.3.3 麻醉維持 兩組患者均接通麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，呼吸比（I∶E）為1∶2，潮氣量為8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率為10～13 次/min，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚5～7 mg/（kg·h）和瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h）維持麻醉，以進(jìn)行后續(xù)內(nèi)鏡手術(shù)操作。

1.3.4 鼻胃鏡協(xié)作的氣管插管 將氣管導(dǎo)管套于鼻胃鏡上，以完成插管條件極度不佳的氣管插管。見圖2。

圖2 鼻胃鏡協(xié)作的氣管插管Fig.2 Use of an ultrathin gastroscope for endotracheal intubation

1.4 觀察指標(biāo)

由專職人員記錄一次性插管成功率、氣管插管時(shí)間（第一次插管氣管導(dǎo)管經(jīng)口至最終氣管插管完畢的時(shí)間）、插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化（MAP 和HR 變化幅度高于基礎(chǔ)值的20%）。術(shù)后24 h 隨訪并記錄插管期間并發(fā)癥（嗆咳、黏膜出血、門齒松動(dòng)和聲音嘶啞）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管相關(guān)情況比較

普通喉鏡組有6 例插管次數(shù)超過1 次，胃鏡協(xié)助組有1 例超過1 次，均被排除本實(shí)驗(yàn)，其數(shù)據(jù)不進(jìn)行后續(xù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。與普通喉鏡組比較，胃鏡協(xié)助組一次插管成功率（97.50%）明顯高于普通喉鏡組（85.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）。普通喉鏡組插管時(shí)間（50.47±10.47）s明顯長于胃鏡協(xié)助組（32.31±6.05）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者插管相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of intubation-related conditions between the two groups

2.2 兩組患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與普通喉鏡組相比，胃鏡協(xié)助組插管期間相關(guān)性高血壓（MAP 升高幅度超過基礎(chǔ)值的20%）和心動(dòng)過速（HR 加快幅度超過基礎(chǔ)值的20%）發(fā)生率較低，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 例（%）Table 3 Comparison of haemodynamic indexes during intubation between the two groups n（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

氣管插管期間，普通喉鏡組4 例發(fā)生嗆咳、2 例發(fā)生口咽部黏膜出血、發(fā)生門齒松動(dòng)和聲音嘶啞各1 例，胃鏡協(xié)助組發(fā)生嗆咳2 例，術(shù)后未出現(xiàn)口咽部黏膜出血、門齒松動(dòng)和聲音嘶啞等并發(fā)癥，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。普通喉鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為23.5%，與胃鏡協(xié)助組的5.1%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complication rate between the two groups n（%）

3 討論

隨著全身麻醉下內(nèi)鏡治療量在各消化內(nèi)鏡中心逐年遞增，如何保障麻醉期患者安全及減少相關(guān)并發(fā)癥已成為麻醉管理的重要目標(biāo)[5]。國內(nèi)外專家共識(shí)[2，6]指出，氣管插管技術(shù)是消化道出血、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)計(jì)操作復(fù)雜手術(shù)時(shí)間過長（超過1 h）、呼吸道梗阻患者的首選麻醉方法。臨床上，對插管條件不佳的患者行普通喉鏡下插管，可能導(dǎo)致插管失敗，會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，甚至危害患者生命?？梢暫礴R、纖維支氣管鏡、光索引導(dǎo)方法盡管也能提高插管成功率，但需配備額外設(shè)備、增加人員培訓(xùn)時(shí)間，提高了醫(yī)療費(fèi)用[7-10]。

本研究中，筆者利用內(nèi)鏡中心常規(guī)配備設(shè)備和人員實(shí)現(xiàn)輔助氣管插管，結(jié)果表明，胃鏡協(xié)助氣管插管較普通喉鏡插管有較大優(yōu)勢。胃鏡不僅具備可視化功能，還有較好的操控性能[11]，由口接近聲門中，可隨時(shí)調(diào)整體曲率，使鏡身與口咽解剖接近一致，其較寬的視野角及液晶顯示屏高清圖像，利于判斷管身位置及置管方向，方便尋找和顯露聲門，并能及時(shí)越過聲門，置入氣管。因此，胃鏡協(xié)助氣管插管有插管成功率高和用時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)。

有研究[12-15]表明，普通喉鏡在顯露聲門過程中可引起黏膜損傷、門齒松動(dòng)和聲音嘶啞等機(jī)械性損傷，造成的刺激可誘發(fā)嗆咳、高血壓和心動(dòng)過速等心血管事件，并隨著操作時(shí)間延長而加重。本研究中，胃鏡協(xié)助插管總體上有利于減少上述事件發(fā)生，原因如下：①插管中因有胃鏡口墊支撐，受張口程度及牙齒情況的限制較?。虎谖哥R自帶吸引、充氣、清洗鏡頭功能，使攝像頭不易被分泌物污染，能清晰顯示口咽部結(jié)構(gòu)，減少操作盲區(qū)，避免損傷黏膜；③整個(gè)進(jìn)鏡過程無需挑起會(huì)厭，減少了不必要的咽部刺激及舌根牽拉，從而大大減少了窺喉引起的嗆咳及心血管不良反應(yīng)[16]，增加了操作安全性。

普通喉鏡常在仰臥位下接受全身麻醉和氣管插管，再由多人搬動(dòng)擺放為側(cè)臥位，此過程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，如動(dòng)作過大或相互步調(diào)不一致，頭、頸、背和下肢不在同一中軸水平，就可能有頸腰椎和關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出及移位[17]。而胃鏡協(xié)助插管可在手術(shù)要求的體位中直接完成，無需變換，有利于伴有脊椎及關(guān)節(jié)損傷的患者行內(nèi)鏡治療[18]。此外，對于少數(shù)插管條件（小下頜、甲頦間距短、聲門上抬）極度不佳且應(yīng)用本研究方法失敗的患者，筆者將氣管導(dǎo)管套于更細(xì)的經(jīng)鼻胃鏡（日本Olympus 電子鼻胃鏡，型號(hào)：GIF-XP260N，外徑5 mm）上，以增加導(dǎo)管與鏡身貼附性來降低胃鏡操控難度，并可將導(dǎo)管直接經(jīng)口置入氣管內(nèi)，無需聽診確認(rèn)位置后退鏡再留置導(dǎo)管[19-20]。但該方法所需的鼻胃鏡在大多數(shù)基層醫(yī)院未配備，難以廣泛在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，胃鏡協(xié)助氣管插管較普通喉鏡可提高插管一次成功率、縮短氣管插管時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，整個(gè)麻醉過程中無需變換患者體位，省時(shí)省力。但本研究仍存在以下幾個(gè)應(yīng)用難點(diǎn)：需要內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師配合完成，平時(shí)需注重協(xié)同訓(xùn)練以提高熟練度；由于本方法需借助胃鏡設(shè)備來完成，僅適合在內(nèi)鏡中心推廣。