吳文明,高棟梁,孫奎林,李文波,尚瑞蓮,劉月,謝衛(wèi)星,劉曉峰
(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院消化內科,山東濟南250031;2.桓臺縣中醫(yī)院內鏡中心,山東淄博256400;3.解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院麻醉科,山東濟南250031)
由于部分內鏡手術存在操作時間長、難度大、易反流誤吸、出血和穿孔等風險,對麻醉水平提出了較高要求[1]。因氣管插管技術具備良好的呼吸管理功能,配合肌松藥與鎮(zhèn)靜藥物的使用,可有效減少非插管麻醉中的誤吸、呼吸不暢等不良反應,已常規(guī)應用于復雜內鏡手術中[2-3]。傳統(tǒng)喉鏡插管技術在插管時因視野不佳,容易造成牙齒及咽喉部損傷,對插管條件不佳的患者,失敗率較高。盡管臨床上應用可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光索引導等輔助插管技術提高了插管成功率,但需配備額外的設備,同時增加了醫(yī)療花費。筆者以往的研究[4]報道,胃鏡協(xié)助氣管插管技術因設備易獲得、氣道判斷準確、插管成功率高等優(yōu)勢,在本院內鏡中心廣泛開展。本研究擬通過對比分析胃鏡協(xié)助氣管插管與傳統(tǒng)喉鏡插管技術在內鏡手術中的成功率,探討胃鏡輔助氣管插管的安全性和有效性。
選取2018年1月-2019年12月解放軍第960 醫(yī)院擬行無痛內鏡手術全身麻醉氣管插管的患者80例,按隨機數(shù)表法分為普通喉鏡組(n=40)和胃鏡協(xié)助組(n=40)。普通喉鏡組采用喉鏡協(xié)助氣管插管;胃鏡協(xié)助組采用胃鏡協(xié)助氣管插管。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist,ASA)分級等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
納入標準:①符合ASA 麻醉風險分級Ⅰ級(體格健康、發(fā)育營養(yǎng)良好、各器官功能正常)或Ⅱ級(除外科疾病外,有輕度合并癥,功能代償健全),同意參加本試驗并簽署書面知情同意書;②無上消化道內鏡檢查禁忌證,無嚴重心肺腎功能障礙及休克;③年齡30~80 歲,病變位置位于賁門以上,需采用復雜內鏡術式(內鏡黏膜下剝離術、經口內鏡下肌切開術或內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術)完成,手術時間預計1 h 以上;④無阿片類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物依賴及過敏史。排除標準:①張口度<2橫指;②上呼吸道息肉、腫瘤、囊腫、咽部感染;③頸前組織肥厚、瘢痕或腫物;④口腔頜面部解剖異常。
兩組患者術前禁食8 h,禁飲4 h,上治療臺后開放靜脈輸液,常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、經皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2),靜脈輸注乳酸鈉林格注射液,輸注速率為10 mL/(h·kg)。
1.3.1 普通喉鏡組 取去枕仰臥位,鼓勵患者咳嗽排痰,誘導前采用面罩純氧通氣,依次靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg,2 min 后實施插管。由高年資麻醉醫(yī)師將喉鏡由患者口腔正中置入,尋找會厭和聲門,觀察患者聲門暴露情況,見到聲門裂后,置入氣管導管,拔出喉鏡,雙肺聽診確認導管位置恰當,固定氣管插管。普通喉鏡組此時需調整體位為左側臥位,再次聽診確認導管位置,完成氣管插管。
1.3.2 胃鏡協(xié)助組 麻醉誘導同普通喉鏡組,氣管插管步驟均在左側臥位下完成,步驟參照筆者以往報道[4]:體外以預置于胃鏡(日本Olympus 電子胃鏡,型號:GIF-Q260,外徑9.8 mm)內的活檢鉗夾閉氣管導管先端側孔,固定導管于鏡身上,交于內鏡醫(yī)師,由其協(xié)助在胃鏡直視下,連同導管一起送至聲門處,觀察聲門暴露后,保持內鏡先端不動,推送活檢鉗將導管越過聲門裂,松開活檢鉗,由麻醉醫(yī)師推送導管至氣管內,雙肺聽診確認導管位置恰當后退鏡,固定導管,完成氣管插管。見圖1。
圖1 胃鏡協(xié)助氣管插管前流程Fig.1 The workflow before gastroscope-assisted intubation
1.3.3 麻醉維持 兩組患者均接通麻醉機行機械通氣,氧流量2 L/min,呼吸比(I∶E)為1∶2,潮氣量為8 mL/kg,調整呼吸頻率為10~13 次/min,術中靜脈輸注丙泊酚5~7 mg/(kg·h)和瑞芬太尼2~5 μg/(kg·h)維持麻醉,以進行后續(xù)內鏡手術操作。
1.3.4 鼻胃鏡協(xié)作的氣管插管 將氣管導管套于鼻胃鏡上,以完成插管條件極度不佳的氣管插管。見圖2。
圖2 鼻胃鏡協(xié)作的氣管插管Fig.2 Use of an ultrathin gastroscope for endotracheal intubation
由專職人員記錄一次性插管成功率、氣管插管時間(第一次插管氣管導管經口至最終氣管插管完畢的時間)、插管期間血流動力學變化(MAP 和HR 變化幅度高于基礎值的20%)。術后24 h 隨訪并記錄插管期間并發(fā)癥(嗆咳、黏膜出血、門齒松動和聲音嘶啞)發(fā)生情況。
選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據,服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗,檢驗水準為α=0.05,P>0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
普通喉鏡組有6 例插管次數(shù)超過1 次,胃鏡協(xié)助組有1 例超過1 次,均被排除本實驗,其數(shù)據不進行后續(xù)指標統(tǒng)計分析。與普通喉鏡組比較,胃鏡協(xié)助組一次插管成功率(97.50%)明顯高于普通喉鏡組(85.00%),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。普通喉鏡組插管時間(50.47±10.47)s明顯長于胃鏡協(xié)助組(32.31±6.05)s,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。見表2。
表2 兩組患者插管相關情況比較Table 2 Comparison of intubation-related conditions between the two groups
與普通喉鏡組相比,胃鏡協(xié)助組插管期間相關性高血壓(MAP 升高幅度超過基礎值的20%)和心動過速(HR 加快幅度超過基礎值的20%)發(fā)生率較低,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者插管期間血流動力學指標比較 例(%)Table 3 Comparison of haemodynamic indexes during intubation between the two groups n(%)
氣管插管期間,普通喉鏡組4 例發(fā)生嗆咳、2 例發(fā)生口咽部黏膜出血、發(fā)生門齒松動和聲音嘶啞各1 例,胃鏡協(xié)助組發(fā)生嗆咳2 例,術后未出現(xiàn)口咽部黏膜出血、門齒松動和聲音嘶啞等并發(fā)癥,兩組患者比較,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。普通喉鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為23.5%,與胃鏡協(xié)助組的5.1%比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)。見表4。
表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 4 Comparison of the incidence of complication rate between the two groups n(%)
隨著全身麻醉下內鏡治療量在各消化內鏡中心逐年遞增,如何保障麻醉期患者安全及減少相關并發(fā)癥已成為麻醉管理的重要目標[5]。國內外專家共識[2,6]指出,氣管插管技術是消化道出血、反流誤吸風險高、預計操作復雜手術時間過長(超過1 h)、呼吸道梗阻患者的首選麻醉方法。臨床上,對插管條件不佳的患者行普通喉鏡下插管,可能導致插管失敗,會引起相關并發(fā)癥,甚至危害患者生命。可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光索引導方法盡管也能提高插管成功率,但需配備額外設備、增加人員培訓時間,提高了醫(yī)療費用[7-10]。
本研究中,筆者利用內鏡中心常規(guī)配備設備和人員實現(xiàn)輔助氣管插管,結果表明,胃鏡協(xié)助氣管插管較普通喉鏡插管有較大優(yōu)勢。胃鏡不僅具備可視化功能,還有較好的操控性能[11],由口接近聲門中,可隨時調整體曲率,使鏡身與口咽解剖接近一致,其較寬的視野角及液晶顯示屏高清圖像,利于判斷管身位置及置管方向,方便尋找和顯露聲門,并能及時越過聲門,置入氣管。因此,胃鏡協(xié)助氣管插管有插管成功率高和用時短的優(yōu)點。
有研究[12-15]表明,普通喉鏡在顯露聲門過程中可引起黏膜損傷、門齒松動和聲音嘶啞等機械性損傷,造成的刺激可誘發(fā)嗆咳、高血壓和心動過速等心血管事件,并隨著操作時間延長而加重。本研究中,胃鏡協(xié)助插管總體上有利于減少上述事件發(fā)生,原因如下:①插管中因有胃鏡口墊支撐,受張口程度及牙齒情況的限制較??;②胃鏡自帶吸引、充氣、清洗鏡頭功能,使攝像頭不易被分泌物污染,能清晰顯示口咽部結構,減少操作盲區(qū),避免損傷黏膜;③整個進鏡過程無需挑起會厭,減少了不必要的咽部刺激及舌根牽拉,從而大大減少了窺喉引起的嗆咳及心血管不良反應[16],增加了操作安全性。
普通喉鏡常在仰臥位下接受全身麻醉和氣管插管,再由多人搬動擺放為側臥位,此過程費時費力,如動作過大或相互步調不一致,頭、頸、背和下肢不在同一中軸水平,就可能有頸腰椎和關節(jié)損傷的風險,還可能導致導管脫出及移位[17]。而胃鏡協(xié)助插管可在手術要求的體位中直接完成,無需變換,有利于伴有脊椎及關節(jié)損傷的患者行內鏡治療[18]。此外,對于少數(shù)插管條件(小下頜、甲頦間距短、聲門上抬)極度不佳且應用本研究方法失敗的患者,筆者將氣管導管套于更細的經鼻胃鏡(日本Olympus 電子鼻胃鏡,型號:GIF-XP260N,外徑5 mm)上,以增加導管與鏡身貼附性來降低胃鏡操控難度,并可將導管直接經口置入氣管內,無需聽診確認位置后退鏡再留置導管[19-20]。但該方法所需的鼻胃鏡在大多數(shù)基層醫(yī)院未配備,難以廣泛在基層醫(yī)院開展。
綜上所述,胃鏡協(xié)助氣管插管較普通喉鏡可提高插管一次成功率、縮短氣管插管時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率,整個麻醉過程中無需變換患者體位,省時省力。但本研究仍存在以下幾個應用難點:需要內鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師配合完成,平時需注重協(xié)同訓練以提高熟練度;由于本方法需借助胃鏡設備來完成,僅適合在內鏡中心推廣。