夏濤，柏耀林，楊健康

（淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院1.麻醉科；2.普外科，安徽淮南232052）

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)在肝膽外科得到了廣泛應(yīng)用，但其術(shù)后重度疼痛的發(fā)生率高達(dá)10%，如何有效緩解術(shù)后疼痛是臨床需要解決的問題[1]。近年來，患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）逐漸應(yīng)用于臨床，患者可根據(jù)自身感受到的疼痛程度合理使用鎮(zhèn)痛藥物，提高了鎮(zhèn)痛的安全性和有效性[2]。舒芬太尼為臨床常用μ 受體激動劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，但隨著劑量增加，患者惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯增加[3]。納布啡為新型阿片類受體麻醉藥物，能全面激動κ受體，且部分拮抗μ 受體，作用范圍更廣[4]。本研究將舒芬太尼和納布啡聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后PCA，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年1月本院擇期行全身麻醉肝膽外科腹腔鏡手術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）、納布啡組（N組）和納布啡聯(lián)合舒芬太尼組（N+S 組），每組各40 例。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行全憑靜脈麻醉和腹腔鏡手術(shù)者；②無本研究所用麻醉藥物禁忌者；③了解本研究方案內(nèi)容并自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新型冠狀病毒檢測陽性者；②凝血功能障礙或合并肝腎功能衰竭者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級Ⅲ級（含）以上者；④阿片類藥物依賴者。本研究獲得淮南新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（No：SYEC-C-2018-03）。

1.2 麻醉方法

所有患者被送入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，對其生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，包括血壓和血氧飽和度等。3 組患者按照瑞芬太尼4.0 ng/mL、丙泊酚3.0 μg/mL、阿曲庫銨0.8 mg/kg 進(jìn)行靜脈快速靶向誘導(dǎo)后，按照氣管插管操作規(guī)范行氣管插管。插管成功后連接呼吸機(jī)，采用容量控制模式，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。手術(shù)方式全部為腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)中以瑞芬太尼（3.0～5.0 ng/mL）、丙泊酚（2.0～3.0 μg/mL）、阿曲庫銨6.0～7.0 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入。手術(shù)結(jié)束前5 min 停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，術(shù)畢予以PCA，手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸和意識充分恢復(fù)后送返病房。

1.3 分組與處理

將手術(shù)患者隨機(jī)分為3 組，即：N 組、S 組、N+S 組。N 組：納布啡注射液2.0 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9% NaCl 注射液，共100 mL；S 組：舒芬太尼注射液2.50 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%NaCl注射液，共100 mL；N+S 組注射納布啡注射液1.0 mg/kg+舒芬太尼注射液1.25 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%NaCl注射液，共100 mL。記錄3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛前（T1）、術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻（T2）、術(shù)后10 min（T3）、術(shù)后30 min（T4）及術(shù)后60 min（T5）各時間點(diǎn)的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；觀察3 組患者術(shù)后60 min（T5）、4 h（T6）、8 h（T7）、12 h（T8）和24 h（T9）的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]。統(tǒng)

計術(shù)后48 h PCA 按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況（包括：惡心嘔吐、心動過緩和尿潴留）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行重復(fù)測量方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)，PCA 按壓次數(shù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時點(diǎn)HR比較

不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及時間變化均對HR的改變具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且存在交互作用；HR方面，與S組比較，N組T3時點(diǎn)HR明顯降低，N+S組T3～T5HR 均明顯降低（P＜0.05），此外在T4及T5時點(diǎn)，N+S組較N組HR明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時點(diǎn)HR比較 （次/min，±s）Table 2 Comparison of HR among the three groups at different time points （n/min，±s）

表2 3組患者不同時點(diǎn)HR比較 （次/min，±s）Table 2 Comparison of HR among the three groups at different time points （n/min，±s）

注：1）與S組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與N組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別S組（n=40）T1 76.02±7.33 T2 85.68±4.07 T3 91.43±5.16 T4 83.13±3.34 T5 76.50±5.12 N組（n=40）N+S組（n=40）76.12±5.07 77.38±5.81 84.58±3.88 84.18±3.11 87.33±4.681）85.78±4.161）81.58±5.27 78.53±5.001）2）74.48±5.77 72.13±3.521）2）F值組間，P值組間F值時間，P值時間F值交互，P值交互15.91，0.000 171.57，0.000 3.93，0.022

2.2 3組患者不同時點(diǎn)MAP比較

不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及時間變化均對MAP 的改變具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與S 組比較，N 組T5時點(diǎn)MAP明顯降低，N+S組T3～T5時點(diǎn)MAP均明顯降低（P＜0.05），此外在T4及T5時點(diǎn)，N+S 組較N組MAP明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者不同時點(diǎn)MAP比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of MAP among the three groups at different time points （mmHg，±s）

表3 3組患者不同時點(diǎn)MAP比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of MAP among the three groups at different time points （mmHg，±s）

注：1）與S組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與N組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別S組（n=40）T1 83.50±3.22 T2 95.93±2.59 T3 109.18±4.41 T4 103.50±5.54 T5 97.48±5.45 N組（n=40）N+S組（n=40）84.33±3.17 84.73±2.91 94.88±2.81 94.85±3.36 107.70±4.63 105.78±5.011）100.38±7.88 95.95±9.481）2）93.55±2.481）90.83±9.171）2）F值組間，P值組間F值時間，P值時間F值交互，P值交互18.20，0.000 326.73，0.000 5.21，0.000

2.3 3組患者不同時點(diǎn)VAS比較

與S 組比較，N+S 組T7～T9時點(diǎn)VAS 評分均明顯降低（P＜0.05），在T8時點(diǎn)，N+S 組較N 組VAS 評分明顯降低（P＜0.05），N 組與S 組各時點(diǎn)的VAS 評分無明顯差異。見表4。

表4 3組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS among the three groups at different time points （score，-x±s）

表4 3組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS among the three groups at different time points （score，-x±s）

注：1）與S組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與N組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別S組（n=40）T5 1.53±0.51 T6 1.90±0.44 T7 3.38±1.28 T8 3.18±1.41 T9 2.50±1.41 N組（n=40）N+S組（n=40）1.50±0.51 1.43±0.50 1.85±0.53 1.75±0.54 2.98±1.19 2.83±1.131）2.83±1.13 2.25±1.131）2）2.25±0.78 2.00±0.561）F值組間，P值組間F值時間，P值時間F值交互，P值交互10.48，0.000 51.18，0.000 1.40，0.214

2.4 3 組患者PCA 按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

S組PCA按壓次數(shù)（33人61次）明顯高于N+S組（20 人30 次），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；N+S組惡心嘔吐、心動過緩和尿潴留等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于S 組和N 組（P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the number of PCA pressing times and the incidence of adverse reactions among the three groups

3 討論

近年來，腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科廣泛開展，其創(chuàng)傷較小，但患者術(shù)后內(nèi)臟痛較為明顯，主要表現(xiàn)為頸肩部、腰背部和臀部的刺激痛，對患者早期康復(fù)影響較大[6]。PCA 作為臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果好，可提高患者生活質(zhì)量和滿意度。阿片類藥物是目前麻醉鎮(zhèn)痛工作中常用的藥物類型，其可作用于μ、δ、κ、ε 與σ 等受體，鎮(zhèn)痛效果較好，備受患者青睞[7]。舒芬太尼為阿片類藥物中的代表性藥物之一，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體，但隨著藥物劑量的增大，呼吸抑制等副作用會隨之增多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期康復(fù)，導(dǎo)致患者滿意度降低[8]。納布啡是一種新型鎮(zhèn)痛藥物，具有起效速度快、呼吸干擾小等優(yōu)勢，且患者耐受性好，為臨床鎮(zhèn)痛提供了新的選擇[9]。

有研究[10-12]發(fā)現(xiàn)，納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可提高大手術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，避免了血流動力學(xué)波動對術(shù)中操作和術(shù)后康復(fù)帶來的不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，N+S組T3～T5時點(diǎn)HR和MAP均明顯較S組低，T4和T5時點(diǎn)明顯較N組低，提示該聯(lián)合用藥方案能夠減輕腹腔鏡手術(shù)操作所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，使患者血流動力學(xué)維持在較為平穩(wěn)的水平。3組患者VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體表現(xiàn)為：從T7時點(diǎn)開始，N+S 組VAS 評分就明顯低于S組，且鎮(zhèn)痛效果持久，從T7時點(diǎn)一直持續(xù)至T9時點(diǎn)。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)已經(jīng)成為衡量鎮(zhèn)痛效果的重要參照指標(biāo)，按壓次數(shù)越高表明術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越差，患者不得不通過追加鎮(zhèn)痛藥物來減輕機(jī)體感受到的疼痛感。本研究顯示，N+S 組PCA 按壓次數(shù)明顯少于S 組，提示納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，分析原因可能與納布啡可以完全激動患者體內(nèi)κ 受體、與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步強(qiáng)化了鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。有臨床實(shí)踐[13]證明，造成患者抵觸使用PCA 的原因?yàn)椴涣挤磻?yīng)發(fā)生率居高不下，且不良反應(yīng)相對較為嚴(yán)重，尤其是使用強(qiáng)阿片類藥物時，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)帶來的影響更為明顯，加重了患者的身心負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后康復(fù)[8，14]。N+S 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低可能與納布啡不會對患者內(nèi)臟平滑肌舒縮功能帶來明顯影響、且作用時間較長有關(guān)，納布啡給藥后3 min 左右即發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可維持2～4 h。由于納布啡脂溶性較低，不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用則可以充分發(fā)揮出藥物的代謝性相互作用，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，且納布啡可部分拮抗μ受體，抑制舒芬太尼所致的不良反應(yīng)，“封頂效應(yīng)”有效提高了鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。

綜上所述，納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于肝膽外科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛工作中，能夠取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且用藥安全性高，值得臨床推廣使用。