謝超群，吳泰山，謝國紅，鄒德博，陳亮，劉曉冰

（1.湖南省婁底市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南婁底417000；2.湖南省婁底市衛(wèi)生健康委員會，湖南婁底417000）

醫(yī)源性輸尿管狹窄是醫(yī)療活動中輸尿管損傷后的常見并發(fā)癥，其主要發(fā)生在婦科手術(shù)、普外科手術(shù)及泌尿外科手術(shù)中[1-3]。隨著腔鏡技術(shù)及各類激光在外科相關領域的廣泛應用，因醫(yī)源性輸尿管損傷導致的輸尿管狹窄發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[4-5]。醫(yī)源性輸尿管狹窄的治療方式已由損傷大、恢復慢的開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡或機器人輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)是治療醫(yī)源性輸尿管狹窄的常用微創(chuàng)方式。腹腔鏡或機器人手術(shù)雖有微創(chuàng)優(yōu)勢，但由于缺乏開放手術(shù)的觸覺反饋，很難在術(shù)中快速準確地定位并精準切除狹窄段[6]。2018年1月－2020年12月本單位采用聯(lián)合鏡種技術(shù)（腹腔鏡+輸尿管鏡）對15 例醫(yī)源性輸尿管狹窄患者行輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)，在一定程度上克服了上述缺點，也取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在婁底市中心醫(yī)院2018年1月－2020年12月因醫(yī)源性輸尿管狹窄采用聯(lián)合鏡種技術(shù)（腹腔鏡+輸尿管鏡）治療的15 例患者的臨床資料。所有患者均有不同程度的病變側(cè)腰部疼痛，術(shù)前均行CT 檢查確診為輸尿管狹窄，采用靜脈腎盂輸尿管造影、輸尿管逆行插管造影或輸尿管磁共振水成像等檢查評估狹窄位置及長度。其中，男8 例，女7 例，年齡31～65 歲，平均（38.50±7.10）歲；術(shù)前病變側(cè)腎臟積水：輕度4 例，中度9 例，重度2 例；腎功能：肌酐（120.33±16.52）μmol/L，尿素氮（13.22±2.12）mmol/L；狹窄段長度0.5～2.5 cm，平均為（1.32±0.30）cm；狹窄部位：上段3 例，中段7 例，下段5 例。輸尿管腔內(nèi)檢查及激光碎石術(shù)后狹窄10例，婦科術(shù)后狹窄4 例，普外科術(shù)后狹窄1 例。輸尿管狹窄出現(xiàn)在相關手術(shù)后2～15 個月，平均（4.80±3.21）個月。輸尿管雙側(cè)、多段、長段狹窄（大于3 cm）均不納入本研究。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉+氣管插管，采用仰臥位患側(cè)墊高+患側(cè)腿抬高截石位，固定胸部，再搖動手術(shù)床向健側(cè)偏45°～60°。各Trocar 的位置根據(jù)狹窄部位來定，如狹窄段位于中上段，在臍周置入10 mm Trocar用于腹腔鏡鏡頭的安放，分別在患側(cè)腹直肌外緣與肋緣下1 cm 處交叉點、臍部與患側(cè)髂前上棘的中點偏患側(cè)約0.5 cm 置入5 mm Trocar 和10 mm Trocar；如狹窄位于下段，腹腔鏡鏡頭Trocar位置不變，分別在臍水平線與患側(cè)鎖骨中線的交叉點、臍部與患側(cè)髂前上棘的中點偏患側(cè)約0.5 cm 置入5 mm Trocar 和10 mm Trocar。沿Toldt，s間隙打開側(cè)腹膜，游離并暴露輸尿管狹窄病損處。另一助手用輸尿管鏡在泥鰍導絲的引導下進入患側(cè)輸尿管內(nèi)，直至觀察到輸尿管狹窄段遠端，在腹腔鏡顯示器中可以看到輸尿管腔內(nèi)發(fā)出的光束（圖1A），此時調(diào)暗或斷開腹腔鏡光源，通過輸尿管腔內(nèi)腔外“光源會師”的方式來精準定位狹窄段遠端（圖1B和C）。將患側(cè)輸尿管充分游離后，退出泥鰍導絲，用輸尿管鏡向上頂住狹窄段遠端，緊貼狹窄段遠端剪斷（圖1D和E），輸尿管鏡退至膀胱內(nèi)，自輸尿管狹窄段遠端向近端逐步剪除狹窄病損段，直至看到正常的輸尿管腔。分別在近端正常輸尿管斷端12 點、遠端正常輸尿管斷端6 點方向縱向劈開0.5 cm。用4-0可吸收線將兩斷端后壁間斷縫合2或3針（圖1F），置入泥鰍導絲至腎臟，在其引導下置入F6雙J管，再用4-0可吸收線將兩斷端殘留部分間斷縫合4 或5 針成形，術(shù)中根據(jù)有無漏尿及吻合情況適當補針。徹底止血后常規(guī)留置傷口引流管及導尿管，手術(shù)完畢。

圖1 聯(lián)合鏡種技術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管狹窄Fig.1 Combined endoscopic techniques for the treatment of iatrogenic ureteral stenosis

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥物，嚴密觀察患者病情變化。常規(guī)留置導尿管2 周，術(shù)后8～14 周膀胱鏡下拔除手術(shù)側(cè)雙J 管。拔除雙J 管后1 周復查腎功能、泌尿系B 超、CT 尿路成像、靜脈腎盂造影或輸尿管逆行插管造影等，以后每6個月復查一次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利采用聯(lián)合鏡種（腹腔鏡+輸尿管鏡）行輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)，無嚴重并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間（190.64±25.33）min，術(shù)后尿管拔除時間（14.50±0.72）d，術(shù)后下床活動時間（1.54±0.32）d，術(shù)后胃腸功能恢復時間（1.81±0.54）d，手術(shù)失血量（119.74±48.22）mL，術(shù)后出院時間（7.22±0.80）d（雙J管未拔除），雙J管拔除時間（70.51±8.11）d。術(shù)后出現(xiàn)1 例漏尿，未做特殊處理，觀察7 d 后漏尿自行消失。3 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1 例患者用抗生素治療4 d 后體溫恢復正常，2 例患者重新留置導尿管口服抗生素2 d 后體溫恢復正常。術(shù)后病理：輸尿管慢性炎癥伴纖維化增生。術(shù)后隨訪7～19 個月，平均（12.70±5.34）個月，所有患者未出現(xiàn)輸尿管再狹窄。雙J 管拔除后1 周，所有患者腰部疼痛癥狀完全消失；復查腎功能肌酐（85.64±10.21）μmol/L，尿素氮（8.23±1.22）mmol/L，與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表。復查泌尿系B超、CT尿路成像、輸尿管逆行插管造影顯示狹窄段消失或腎積水改善。見圖2和3。

圖2 術(shù)前造影Fig.2 Preoperative angiography

附表 術(shù)前術(shù)后腎功能比較 （±s）Attached table Comparison of renal function before and after operation （±s）

附表 術(shù)前術(shù)后腎功能比較 （±s）Attached table Comparison of renal function before and after operation （±s）

時點術(shù)前肌酐/（μmol/L）120.33±16.52尿素氮/（mmol/L）13.22±2.12術(shù)后t值P值85.64±10.21 2.98 0.002 8.23±1.22 3.86 0.001

圖3 術(shù)后造影Fig.3 Postoperative angiography

3 討論

醫(yī)源性輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療手段多種多樣，目前治療方式主要有腔內(nèi)技術(shù)、腹腔鏡及機器人輸尿管重建手術(shù)等。腔內(nèi)技術(shù)包括輸尿管支架置入術(shù)、輸尿管狹窄段球囊擴張術(shù)、輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)。這些方法雖操作簡單，但遠期效果欠佳，可能需要反復多次治療，不能從根本上解決狹窄，且多次操作增加了下次手術(shù)的難度，在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟和心理負擔[7]。腹腔鏡或機器人平臺下完成輸尿管狹窄段切除端端吻合重建手術(shù)復發(fā)率低，遠期療效確切[8]，在輸尿管狹窄治療中占有重要地位。但單獨采用腹腔鏡或機器人完成輸尿管重建手術(shù)時，因其難以達到開放手術(shù)時的觸感，術(shù)中僅憑腹腔鏡或機器人圖像很難識別及定位輸尿管狹窄段，如狹窄區(qū)域存在致密的纖維瘢痕組織時，定位就非常困難。術(shù)中準確識別及定位輸尿管狹窄區(qū)域并精準切除狹窄段是輸尿管狹窄段切除吻合重建手術(shù)的關鍵，同樣也是手術(shù)的難點。

為了在術(shù)中能精準定位輸尿管狹窄段，有學者總結(jié)出了一些解決方案。BALDIE 等[9]術(shù)中用輸尿管人工積水定位輸尿管狹窄段并成功完成腹腔鏡輸尿管重建手術(shù)，但輸尿管周圍瘢痕組織較厚時其定位作用有限；KIM等[10]采用吲哚菁綠近紅外熒光顯像準確定位輸尿管狹窄段區(qū)域，但吲哚菁綠染料可能會對輸尿管造成副損傷；VERBEEK 等[11]術(shù)中使用低劑量亞甲基藍近紅外熒光引導識別輸尿管狹窄段，其缺點是操作較復雜；BUFFI等[12]研究報道了機器人輔助腹腔鏡治療輸尿管下段狹窄，術(shù)中利用柔性輸尿管鏡對輸尿管狹窄進行透視輔助定位；日本學者用腹腔鏡治療輸尿管狹窄，術(shù)中結(jié)合柔性纖維鏡識別定位狹窄病損處，取得良好效果[13]。

以上方案及技術(shù)雖然能定位狹窄段，但都有各自的不足。不僅對硬件設備、操作技術(shù)要求高，而且價格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣運用。筆者單位為基層醫(yī)院，在硬件設備無法更新的情況下，結(jié)合自身的基本條件，自2018年1月以來，筆者利用腹腔鏡結(jié)合輸尿管鏡的聯(lián)合鏡種技術(shù)對15 例醫(yī)源性輸尿管狹窄患者行輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)，取得了較好的效果。聯(lián)合鏡種技術(shù)不但對器械要求不高，而且能幫助術(shù)者在術(shù)中快速準確定位及完整切除狹窄病損段，在輸尿管鏡引導及支撐下能降低輸尿管游離及縫合難度。

當輸尿管狹窄段周圍炎癥較重、鄰近組織形成致密的纖維瘢痕組織緊緊包繞輸尿管時，輸尿管就失去了正常解剖結(jié)構(gòu)，單獨的腹腔鏡或機器人手術(shù)很難識別定位輸尿管狹窄段。本研究用腹腔鏡結(jié)合輸尿管鏡的聯(lián)合鏡種技術(shù)來識別定位輸尿管狹窄病損處，當輸尿管鏡光源在輸尿管腔內(nèi)發(fā)出的光束能透過纖維瘢痕組織時，調(diào)低或關閉腹腔鏡光源亮度，術(shù)者可以通過腹腔鏡高清圖像，清晰識別從輸尿管腔內(nèi)發(fā)出的光源，從而定位狹窄病變段；當光束透過較模糊時，助手通過擺動輸尿管鏡，術(shù)者則可從腹腔鏡高清圖像清晰地看到移動區(qū)域，此時用腔鏡器械觸碰此區(qū)域也能快速準確定位狹窄區(qū)域。腹腔鏡或機器人手術(shù)在致密的纖維瘢痕板塊中游離輸尿管時，難以確定游離范圍且有一定盲目性[14]，腹腔鏡結(jié)合輸尿管鏡技術(shù)可以用輸尿管鏡置入輸尿管腔內(nèi)引導，明確游離范圍，減少對輸尿管周圍重要組織的損傷，同時能避免過度游離，從而提高手術(shù)效率。本研究中，筆者體會到聯(lián)合鏡種技術(shù)可以降低縫合難度。單純腹腔鏡手術(shù)在離斷輸尿管時，輸尿管遠端管腔塌陷，當斷端的遠側(cè)端位于下段靠近膀胱處時，可能彈回膀胱內(nèi)，很難做到黏膜對黏膜縫合。這種情況下可用輸尿管鏡進入斷端遠側(cè)端，將其支撐并推出膀胱，術(shù)者通過腹腔鏡和輸尿管鏡雙鏡頭識別輸尿管黏膜，能較輕松地完成黏膜對黏膜無張力縫合，提高手術(shù)成功率。本研究中有4例患者術(shù)前行腎造瘺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其輸尿管狹窄段周圍炎癥與周圍組織粘連程度較術(shù)前留置雙J管患者輕，游離時滲血較少。LEE 等[15]對234 例輸尿管狹窄患者進行輸尿管重建手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置腎造瘺管患者較留置雙J管患者的輸尿管周圍炎癥更輕、滲血更少且手術(shù)成功率更高，認為這可能與輸尿管狹窄區(qū)域無尿液及外界物質(zhì)無刺激有關，腎造瘺減少了輸尿管周圍纖維組織形成及微小血管增生。

本研究顯示，所有醫(yī)源性輸尿管狹窄患者均在聯(lián)合鏡種技術(shù)（腹腔鏡+輸尿管鏡）下順利完成輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放、副損傷及嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后隨訪7～19 個月，患者腰部疼痛癥狀消失，腎積水減輕甚至消失，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，影像學檢查未再顯示輸尿管狹窄，表明腹腔鏡結(jié)合輸尿管鏡的聯(lián)合鏡種技術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管狹窄是安全、可行且有效的，能幫助術(shù)者快速準確地定位狹窄段并完整切除狹窄病變段，達到無張力吻合，提高手術(shù)效率。聯(lián)合鏡種技術(shù)（腹腔鏡+輸尿管鏡）操作不復雜，對器械要求不高，有利于在基層醫(yī)院應用及推廣。但本研究也存在以下局限性：為回顧性研究，機構(gòu)單一，沒有對照組；樣本量小，技術(shù)開展時間及隨訪時間短。盡管存在這些局限性，筆者仍認為輸尿管鏡結(jié)合腹腔鏡的聯(lián)合鏡種技術(shù)是對醫(yī)源性輸尿管狹窄治療方法的一個重要補充，隨著對該技術(shù)的研究進一步完善，它會有更大的臨床應用價值。