費楊華 閆雪梅 吳麗容

一、前言

藥劑科是指以醫(yī)療實際需求以及科研實際需求為前提，對基本用藥編制年度計劃管理目錄，掌握藥品市場，從而幫助醫(yī)院在臨床用藥期間提供價格更低、品質(zhì)更優(yōu)的藥品服務(wù)的重要管理科室[1]。隨著公立醫(yī)院全面取消藥品加成，藥劑科從醫(yī)院的利潤中心變?yōu)榱顺杀局行摹Ｋ巹┛瞥袚?dān)了藥品在醫(yī)院的引進(jìn)、倉儲、流通、調(diào)劑、內(nèi)部環(huán)節(jié)管理、質(zhì)量控制、合理使用、分析評價、地區(qū)質(zhì)控等方面的職能。如何構(gòu)建有效的藥劑科績效管理體系，能體現(xiàn)藥劑科轉(zhuǎn)型升級后的工作價值，本文分析新形勢下地市級醫(yī)院藥劑科的工作特點和績效管理工作中的關(guān)鍵要點，為藥劑科績效管理的設(shè)計提供參考借鑒。

二、藥劑科的工作特點

（一）承擔(dān)專業(yè)性的藥事管理行政職能

藥劑科承擔(dān)藥事管理委員會的日常工作，承擔(dān)了新藥引進(jìn)論證，審定本院用藥計劃，制定本院基本藥物目錄和處方手冊，組織評價藥物的臨床療效與不良反應(yīng)分析上報，提出淘汰品種意見，定期組織檢查全院藥品等。承擔(dān)了藥劑相關(guān)工作的職能科室常見的組織，溝通，協(xié)調(diào)，管理，評價職能。

（二）承擔(dān)倉儲、院內(nèi)流通職能

藥品既是一般商品又是特殊商品。藥品的倉儲、流通遵循基本的倉儲、流通要求，實施金額及數(shù)量雙重管理模式，進(jìn)行藥品盤點、庫存藥品效期檢查，防止過期、變質(zhì)藥品進(jìn)入臨床和患者。更需要加強(qiáng)特殊藥品管理，按照《藥品管理法》、《麻醉藥品、一類精神藥品管理條例》、《處方管理法》等法律法規(guī)的要求，完善精神藥品、麻醉藥品及毒性藥品有關(guān)管理措施及使用登記制度。

（三）藥劑科的服務(wù)職能

藥劑科既要服務(wù)臨床科室，又要服務(wù)患者。醫(yī)院藥劑科工作人員必須轉(zhuǎn)變工作理念與態(tài)度，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，認(rèn)識到藥劑科是患者與醫(yī)院溝通的窗口之一，自身服務(wù)應(yīng)準(zhǔn)確并快速滿足患者需求[2]。藥劑調(diào)劑是確保藥品合理安全使用的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)化對藥品領(lǐng)取、分裝、調(diào)配、擺藥、配制、核對、發(fā)出、處方管理等所有調(diào)劑工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。藥劑科承擔(dān)患者合理用藥咨詢，對于患者合理用藥安全和提升患者滿意度有重要作用。

（四）臨床藥學(xué)是藥劑科未來發(fā)展的重要方向

臨床藥學(xué)將藥劑科職能進(jìn)一步豐富，實現(xiàn)功能前置，從后臺審核到參與臨床工作，從藥物代謝，禁忌配伍，不良反應(yīng)等方面，實時指導(dǎo)醫(yī)生的合理用藥。藥劑科承擔(dān)合理用藥評價職能，國家衛(wèi)生健康委員會等三部門聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號）的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中，與藥劑科直接相關(guān)的指標(biāo)有：16.點評處方占處方總數(shù)的比例，17.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs），18.門診患者基本藥物處方占比，19.住院患者基本藥物使用率，20.基本藥物采購品種數(shù)占比，21.國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例,32.輔助用藥收入占比。由此可見臨床藥學(xué)處方點評，參與臨床科室用藥指導(dǎo)，對于抗菌藥物合理使用的監(jiān)控都對藥劑科的臨床藥學(xué)工作指明了方向。

（五）支持中醫(yī)藥發(fā)展，強(qiáng)化中藥房管理

作為綜合醫(yī)院的中藥房，我院中藥房一直采取比較粗放式的管理方式，隨著國務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030 年）》，把中醫(yī)藥發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略，對新時期推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展做出系統(tǒng)部署。2017 年《中醫(yī)法》正式實施，為中醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展注入一劑強(qiáng)心劑。新醫(yī)改實施以來，政府大力推行以創(chuàng)新補(bǔ)償機(jī)制為核心的公立醫(yī)院改革，調(diào)整醫(yī)療診療服務(wù)價格，保留中藥飲片加成。國家政策的支持、法律的保障、新醫(yī)改政策的護(hù)航，中醫(yī)藥憑借自身優(yōu)勢，擁有飛速發(fā)展的巨大空間。這也對中藥房的管理水平提出了全新的要求。中藥調(diào)劑作為一門技術(shù)性較強(qiáng)的工作，一直是中藥房日常工作的重點，另外為患者提供中藥咨詢、臨方調(diào)配和代煎藥服務(wù)，也是中藥房工作的重要組成。在日常工作過程中，不僅需要藥品的質(zhì)量負(fù)責(zé)，還需做好中藥防潮、防蟲、防鼠等措施。作為醫(yī)院對外的服務(wù)窗口之一，也是患者相對聚集的區(qū)域，對中藥師的服務(wù)態(tài)度和方式也提出了更高的要求，對內(nèi)，中藥師要具備基礎(chǔ)的《方劑學(xué)》知識，以便更好的明確中醫(yī)師處方用量的含義，判斷藥味用量是否合理，及時避免電腦處方出現(xiàn)的手誤錯誤；對外，中醫(yī)科就診人群多為老、弱、婦女和兒童，為取藥患者交代煎煮方法、注意事項、口服禁忌等，提供積極主動、細(xì)致的服務(wù)尤為重要，對患者做到有問必答。

（六）引入藥品院內(nèi)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)（SPD）管理

SPD 系統(tǒng)模式是基于物聯(lián)網(wǎng)概念，將數(shù)字化、信息化與傳感技術(shù)、現(xiàn)代物流方式和藥品特性等相結(jié)合，按照醫(yī)院藥品臨床使用和管理需求進(jìn)行統(tǒng)計分析、采購、轉(zhuǎn)運(yùn)和監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)院藥品從采購到患者使用的全程可追溯式服務(wù)和管理，可大大提升醫(yī)院藥房管理水平，減少醫(yī)療安全隱患和藥品浪費，節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)臨床合理用藥的監(jiān)督管理。

三、藥劑科績效管理的實踐應(yīng)用

（一）基礎(chǔ)績效體現(xiàn)藥劑科行政職能管理工作。

引入基礎(chǔ)績效的概念，體現(xiàn)藥劑科的藥事管理功能和倉儲、流通功能。發(fā)放水平參照醫(yī)技科室平均績效，體現(xiàn)藥劑科的管理職能，又能與醫(yī)技科室發(fā)展水平同頻共振。

（二）臨床藥學(xué)是藥劑科升級轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵要點

處方點評數(shù)量和質(zhì)量是核心指標(biāo)。對于耗時耗力時間長的，需要查閱大量文獻(xiàn)證據(jù)的不合理處方點評加大獎勵力度。促進(jìn)處方點評時效性，將一周內(nèi)處方點評，加大獎勵力度。在科室二次分配中，確定比例對于臨床藥學(xué)工作進(jìn)行單獨獎勵。

（三）加強(qiáng)成本控制

成本控制通過分析科室能控制的水電氣、低值易耗品，根據(jù)可控程度，采取直接扣減科室績效的方式，提高科室成本控制意識。

（四）結(jié)果導(dǎo)向

倉儲成本采用定額管理，減少醫(yī)院資金積壓，采用前一年的倉儲平均數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，低于設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)予以獎勵。隨著藥劑科臨床藥師工作開展，利用合理用藥加強(qiáng)和醫(yī)療行為的進(jìn)一步規(guī)范，藥占比呈逐漸下降趨勢。藥占比指標(biāo)下降作為藥劑科的結(jié)果指標(biāo)，低于設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)值予以獎勵。

（五）支持中醫(yī)藥發(fā)展

我院是全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位和全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承項目單位。隨著中醫(yī)科近幾年較迅速的發(fā)展，中藥房日配處方數(shù)近千劑，均采取傳統(tǒng)手抓配藥方式；中藥師不僅要熟練掌握常用中藥的性味歸經(jīng)、用法、用量、配伍禁忌等，還需要對中藥質(zhì)量的評價方法有所了解，更要掌握好傳統(tǒng)的鑒別方法，在實際工作中嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為解決日益繁重的配方任務(wù)，針對中醫(yī)處方調(diào)配時間長，計量工作繁瑣，單位時間工作量偏少、收費項目缺乏等特點，采取一系列措施支持中藥事業(yè)發(fā)展：1.針對計量工作繁瑣，單位時間工作量偏少等問題，物價申請普通飲片調(diào)配費1 元/副，用于體現(xiàn)中藥師抓藥手工工作量，并在績效中給予中醫(yī)調(diào)劑處方更高的權(quán)重值；2.拓寬業(yè)務(wù)開展范圍，為適應(yīng)日益變化的患者需求，根據(jù)中醫(yī)門診就診人群特點，在煎藥機(jī)煎藥的基礎(chǔ)上，開展傳統(tǒng)小罐煎藥，滿足特殊門診患者的需求，并物價申請人工煎藥6 元/副；3.為進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗，提升中醫(yī)藥服務(wù)水平，引進(jìn)智能中藥顆粒劑，在一定程度上減輕手工工作量。充分調(diào)動中藥房工作人員的積極性，體現(xiàn)多勞多得。

（六）設(shè)計科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)

根據(jù)文獻(xiàn)資料、藥劑科職能分析和運(yùn)營實際情況，從處方執(zhí)行情況、藥品管理、執(zhí)行工作制度、科室管理4個一級指標(biāo)，處分權(quán)簽名留樣制度執(zhí)行情況等17 個二級指標(biāo)。（如下表1 所示）

表1

（七）實施年度目標(biāo)責(zé)任考核制度

構(gòu)建以醫(yī)療工作量、科室管理和技術(shù)水平、科研教學(xué)工作和學(xué)科建設(shè)指標(biāo)以及其他（職業(yè)道德、服務(wù)、安全等）指標(biāo)為核心的藥劑科年度目標(biāo)責(zé)任考核指標(biāo)體系，年初科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，對科室年度運(yùn)營情況進(jìn)行績效考核，強(qiáng)化科室管理與運(yùn)營的目標(biāo)導(dǎo)向性，提高科室職工工作積極性，提高科室工作效率與效果，促進(jìn)科室管理的科學(xué)化和規(guī)范化。（如表2 所示）

表2

四、成果

（一）三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)取得良好成績。2019 年我院全國三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)取得全國第91 名，四川省第4 名的好成績。國家監(jiān)測指標(biāo)：抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）2019 年31.21 獲得該項考核滿分，比2018 年減少3.51。點評處方占處方總數(shù)的比例30.47%，比2018 年增加5.62 個百分點。住院患者基本藥物使用率98.17%，比2018 年增加1.2 個百分點。門診患者基本藥物處方占比58.39%，與2018 年持平。輔助用藥收入占比0.37%，與2018 年持平。

（二）臨床藥學(xué)能力加強(qiáng)，處方點評類型和工作量大幅度上升。在科室人力資源投入不增加的情況下，通過提高職工工作積極性，開展多次學(xué)科相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，強(qiáng)化績效引導(dǎo)，提高職工工作效率與效果。2020 年下半年月均處方點評數(shù)量比2017 年同期增幅48.17%。處方點評類型包括：抗菌藥物處方、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、中藥注射劑、血液制品、質(zhì)子泵抑制劑專項點評，碳青霉烯類抗菌藥物專項點評、I 類切口點評、II 類切口點評。2020 年參與全院性會診/MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）24 次，并形成MDT 報告；回復(fù)來自醫(yī)師/護(hù)士/患者的合理用藥咨詢141 人次；開展藥學(xué)查房780 次；藥學(xué)門診接待患者285 人次；有記錄的用藥干預(yù)40 次；參與梳理臨床路徑17 人次；修改并完成超說明書用藥上報20 多項；收集上報藥品不良反應(yīng) 260 份；完成處方點評 46144 張，醫(yī)囑點評 6765 份，回復(fù)申訴 185 份。

（三）社會影響力提升。2020 年藥占比21.99%，比2017 年下降6.57 個百分點。藥劑科從2019 年8 月起開設(shè)藥學(xué)門診和網(wǎng)絡(luò)合理用藥咨詢，加強(qiáng)患者合理用藥的意識和指導(dǎo)患者正確用藥。2020 年被四川省藥事質(zhì)控中心評為四川省藥事質(zhì)控工作優(yōu)秀單位。2020 年被德陽市衛(wèi)健委評為德陽市醫(yī)學(xué)重點?？?。

五、發(fā)展方向

（一）明確藥劑科的功能定位與發(fā)展目標(biāo)。藥劑科是醫(yī)院重要的藥品專門全面管理部門，藥劑科的未來的功能定位和發(fā)展目標(biāo)，需要與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)相匹配，全面提升藥劑科對于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的支撐。我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動了醫(yī)療水平的進(jìn)步，對于醫(yī)院管理而言，藥劑科的管理水平直接決定了醫(yī)院的發(fā)展前景，并彰顯醫(yī)院的管理能力[3]。

（二）合理界定藥劑科各項工作職能的發(fā)展階段和對于未來的預(yù)期是績效管理設(shè)計的難點。藥劑科工作涵蓋采購，比選，院內(nèi)倉儲流通，藥物管理評價，用藥指導(dǎo)，內(nèi)容豐富。相對于醫(yī)院其他科室而言，藥劑科的工作流程更具復(fù)雜性且需要其他部門相配合協(xié)調(diào)工作，在管理上難度相對較大[4]。平衡各板塊的權(quán)重構(gòu)成是績效管理需要不斷調(diào)整完善。

（三）以藥品院內(nèi)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)（SPD）管理為代表的智慧藥房建設(shè)，進(jìn)一步影響藥劑科未來發(fā)展。我院引進(jìn)藥品SPD 管理，智慧藥房整體規(guī)劃改造服務(wù)，實現(xiàn)了“機(jī)器抓藥+流水線運(yùn)送+藥師把關(guān)核對”的智慧藥房運(yùn)營模式，藥品窗口調(diào)劑逐步實現(xiàn)智能化，替代傳統(tǒng)的調(diào)劑模式，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高了藥房工作效率。藥劑科的工作內(nèi)涵也面臨較大的調(diào)整。窗口調(diào)劑人員面臨分流，其能力和意愿，能否轉(zhuǎn)型承擔(dān)臨床藥學(xué)的處方點評工作均需要進(jìn)一步探討。