付守強(qiáng) 馮慧 孔柄壇 焦?fàn)q穎 劉喜明

陽(yáng)明為多氣多血之腑，學(xué)界歷來(lái)多論述其氣血壅滯的燥熱腑實(shí)證，而對(duì)氣血失養(yǎng)的陽(yáng)明空虛證重視不足[1]。陽(yáng)明空虛證，即陽(yáng)明經(jīng)脈空虛[2]、肌肉失充[3]與胃氣虧虛[4]并見(jiàn)的一種虛損證候，臨床常易將其與同樣涉及中焦虛損的太陰虛寒證混同，證候內(nèi)涵與方藥特點(diǎn)尚缺乏獨(dú)立辨析。

1 陽(yáng)明空虛證須明辨表、中、里三層病位

與同為中焦生化乏源、氣血虧虛但表現(xiàn)為腹脹便溏、倦怠肢冷等癥的太陰虛寒證不同[5]，陽(yáng)明空虛證病位并不局限于里，而是涉及肌肉—經(jīng)脈—胃腑的三層生理連屬系統(tǒng)，且因其常易因虛生燥、因虛生熱的病理特點(diǎn)，從而表現(xiàn)為表里皆病、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜證候[6]。

1.1 表層肌肉失充與腠理開(kāi)闔失司

肌肉受中焦疏布的氣血充養(yǎng)，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)明主肉”，《臟腑標(biāo)本虛實(shí)寒熱用藥式》云“陽(yáng)明主肌肉……邪入陽(yáng)明，則病在肌肉”，故肌肉可看作陽(yáng)明系統(tǒng)的表層[7-8]。陽(yáng)明空虛則肌肉失充，表現(xiàn)為肌肉消瘦、肌膚麻木不仁等癥。同時(shí)，肌層腠理受衛(wèi)陽(yáng)溫固，《脾胃論》云“胃為衛(wèi)之本”，《臨證指南醫(yī)案》言“脾主營(yíng)，胃主衛(wèi)”，可見(jiàn)陽(yáng)明胃腑會(huì)影響玄府的開(kāi)闔功能。若陽(yáng)明空虛無(wú)以溫助衛(wèi)陽(yáng)，腠理開(kāi)闔失司，則見(jiàn)皮膚瘙癢、肌肉疼痛、無(wú)汗畏寒等癥[9]，如《傷寒摘錦》言：“陽(yáng)明病身癢如蟲(chóng)行者，責(zé)其胃虛不能作汗也。”

1.2 中層經(jīng)脈失養(yǎng)與肢節(jié)痿廢

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為足陽(yáng)明胃經(jīng)具有濡潤(rùn)通利四肢筋骨關(guān)節(jié)的功能，言“陽(yáng)明為五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，束骨而利關(guān)節(jié)者也”“四支皆稟氣于胃”，可知陽(yáng)明經(jīng)脈橫行于中，溝通表里，疏布中焦氣血以充養(yǎng)四肢百骸[10]。若生化乏源，陽(yáng)明經(jīng)脈空虛，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)肢體拘攣、震顫、蠕動(dòng)、抽搐、疼痛等癥。陽(yáng)明虛衰甚者，津枯液涸致使肢節(jié)痿廢不用，如《醫(yī)宗金鑒》云：“陽(yáng)明虛弱，津液不化，筋骨失養(yǎng)，皮毛瘁痿，發(fā)為痿躄不能行也?！睔v代醫(yī)家亦多據(jù)此闡發(fā)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之旨[11]。

1.3 里層胃腑寒熱并見(jiàn)諸癥

《脾胃論》云：“胃為衛(wèi)之本?！比絷?yáng)明空虛，一方面，會(huì)因胃腑無(wú)以溫固衛(wèi)陽(yáng)，表現(xiàn)出胃脘怕風(fēng)冷、胃中空虛悸動(dòng)等癥[12]；另一方面，《長(zhǎng)沙藥解》言“陽(yáng)明胃土，從火位而化燥”，明確了胃為燥土性喜柔潤(rùn)，具備常易因虛生燥、因虛生熱的病變特點(diǎn)[13]，故可見(jiàn)咽干口燥、煩熱心亂等癥。若進(jìn)而因虛氣逆、失于和降，則見(jiàn)反酸燒心、惡心欲嘔等癥，如《傷寒論》曰：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也?！庇纱丝梢?jiàn)，與半夏瀉心證的脾虛寒與胃實(shí)熱錯(cuò)雜不同，單純陽(yáng)明胃腑空虛也可能表現(xiàn)為寒熱并見(jiàn)的癥候群[14]。

2 陽(yáng)明空虛證當(dāng)以小建中湯方系作為正治主方

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“虛者補(bǔ)之”，而補(bǔ)益方藥又須契合陽(yáng)明空虛證的兩大核心特點(diǎn)，方可直中病機(jī)。

2.1 溫助衛(wèi)陽(yáng)方可貫穿表中里三層

陽(yáng)明空虛證廣泛擾及表中里三層病位，乃是歸咎于中焦?fàn)I衛(wèi)的生化不足，尤其與衛(wèi)陽(yáng)虧虛密切相關(guān)。前言表層肌肉的溫煦和腠理開(kāi)闔有賴于衛(wèi)陽(yáng)的固護(hù)，中層經(jīng)脈氣機(jī)的流暢則依靠衛(wèi)陽(yáng)的溫通布散[15]，里層胃腑須藉衛(wèi)陽(yáng)之力方可受納腐熟。而小建中湯用桂枝為君，貫通表里[16]，正以溫助衛(wèi)陽(yáng)為核心功效[17-19]。更重要的是，方中配伍芍藥倍于桂枝，《本草思辨錄》言芍藥“能斂外散之表氣以返于里”，可收斂桂枝溫散藥力使之靈活靶向不同層次[20]，兼以姜棗草扶中，諸藥合和，共滋營(yíng)衛(wèi)生化，發(fā)揮辛溫解肌、辛柔緩急、甘溫扶中等不同功效。

故歷代醫(yī)家均以小建中湯方系作為陽(yáng)明空虛證多層病變的正治主方，治表層陽(yáng)明肌腠失闔者，如《傷寒摘錦》言“陽(yáng)明病身癢如蟲(chóng)行者，責(zé)其胃虛不能作汗也，宜小建中湯”；治中層陽(yáng)明經(jīng)脈空虛者，如《臨證指南醫(yī)案》云“陽(yáng)明頓失循序之司……絡(luò)脈空乏為痛，營(yíng)衛(wèi)不主循序流行……通補(bǔ)陽(yáng)明，使開(kāi)合有序，歸芪建中湯”；治里層陽(yáng)明胃腑虛熱者，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》言“心中悸而煩者，小建中湯主之”[21]。

2.2 法宜柔潤(rùn)以順應(yīng)陽(yáng)明燥化的趨勢(shì)

與運(yùn)用理中湯苦溫剛燥法的太陰虛寒證不同，陽(yáng)明空虛證具備常易因虛生燥、因虛生熱的病機(jī)特點(diǎn)，若純用苦辛剛燥藥，恐有傷陰耗液之弊，且辛散苦泄之品雖可祛寒除濕但不足以培補(bǔ)脾胃生氣。因此，治療陽(yáng)明空虛證，在溫助衛(wèi)陽(yáng)的同時(shí)尤須注重甘緩柔潤(rùn)之品的使用[22]。而小建中湯重用甘藥，以飴糖、炙甘草甘補(bǔ)緩急[23]，又配伍六兩芍藥，酸甘化陰以柔潤(rùn)滋養(yǎng)，針對(duì)陽(yáng)明空虛證燥化的趨勢(shì)進(jìn)行治療，正為合適，因而葉桂云“建中甘溫，令脾胃清陽(yáng)自立，中原砥定，無(wú)事更遷……醫(yī)藥辛走劫陽(yáng)，苦寒?dāng)∥?，皆在所忌”[24]。

3 把握陽(yáng)明空虛證中病位、氣血、傳變的不同，靈活化裁小建中湯方系

臨床針對(duì)陽(yáng)明空虛證的辨治，運(yùn)用小建中湯不可固守原方，須把握病位層次、氣血偏衰、臟腑傳變等多重維度，靈活化裁，以小建中湯方系進(jìn)退為妙。

3.1 調(diào)整芍桂比例，靶向不同層次病變

小建中湯芍藥用量?jī)杀队诠鹬t藥力走里而起溫潤(rùn)充養(yǎng)陽(yáng)明之效，桂枝湯中芍藥用量與桂枝相等則藥力走表而具辛溫解肌之功，故靈活調(diào)整芍桂比例及用量，可以引藥力作用于不同層次。

若患者以胃中空虛感、饑餓感、動(dòng)悸不安、拘攣隱痛，饑餓時(shí)或受涼后加重等胃腑癥狀為主，同時(shí)兼見(jiàn)燒心反酸、口干咽燥，則是陽(yáng)明空虛偏于里虛證，可將芍桂比提高至3∶1甚至4∶1，桂枝用3～6 g，芍藥用12～20 g，取其濡潤(rùn)清補(bǔ)之效。若是患者以肢體抽搐、筋脈攣急、肢節(jié)疼痛等經(jīng)脈失養(yǎng)等癥狀為主，則桂枝用9～12 g，芍藥重用至25～30 g，芍桂比雖仍為2∶1或3∶1，但加大了桂枝用量，辛溫疏布?xì)庋猿漯B(yǎng)陽(yáng)明經(jīng)脈，同時(shí)大劑量芍藥兼可緩急止痛。若患者以汗出怕風(fēng)、身癢、肌肉麻木不仁等肌腠虛弱癥狀為主，則桂枝用12～15 g，而芍藥用15～30 g，即芍桂比降為1.5∶1～2∶1，芍藥減量起養(yǎng)陰涼營(yíng)之效而不致阻遏陽(yáng)氣達(dá)表，藥力溫助肌層解散外邪也不會(huì)過(guò)于透泄。

3.2 針對(duì)虛損重證，加強(qiáng)補(bǔ)益氣血功效

臨證常見(jiàn)氣血虧損的重證，此時(shí)僅用小建中湯原方往往藥力不足以充養(yǎng)陽(yáng)明之虛，此時(shí)須歸類古方，靈活化裁小建中湯方系以加強(qiáng)補(bǔ)益氣血的功效。

3.3 把握傳變規(guī)律，合方治療多臟病變

中焦為運(yùn)化之樞，若氣血虧虛擾及他臟則為陽(yáng)明空虛變證，即經(jīng)言“其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。此時(shí)運(yùn)用小建中湯方系，當(dāng)辨證合方以兼治多重臟腑病變，正氣尚足者可佐金、平木，使母臟安和、克我者衰；虛衰較重者當(dāng)益火、壯水，使子臟免擾、我克者盛。

(1)土不生金、肺氣虛損而生咳喘者，可用黃芪建中湯加人參、五味子，如葉天士云：“勞損咳嗽，用建中法得效，乃無(wú)形之氣受傷，故益氣之藥，氣醇味甘，中土寧，金受益?！?(2)中焦氣血生化乏源、心血失養(yǎng)而致怔忡心悸者，用人參建中湯重用甘草加遠(yuǎn)志、龍眼肉。(3)后天之本虧虛無(wú)以充養(yǎng)先天，肝腎精血虧虛而兼見(jiàn)腰膝酸軟疲乏者，用當(dāng)歸建中湯合左歸飲，以及土虛而寒水上犯致畏寒肢冷者，用小建中湯合腎氣丸。(4)陰血不足肝無(wú)所藏，氣機(jī)郁結(jié)不暢而兼見(jiàn)胸脅脹悶者，可用當(dāng)歸建中湯加柴胡、香附?？傊?，辨治時(shí)須把握臟腑傳變規(guī)律，損有余而補(bǔ)不足，靈活加減為妙。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 關(guān)節(jié)疼痛案

患者，女，28歲。2019年1月21日初診。主訴：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛麻木2年余。夜臥時(shí)疼痛加重，晨起手指腫脹，自覺(jué)關(guān)節(jié)惡風(fēng)，遇寒疼痛加重。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎” “干燥綜合征”。平素體力尚可，月經(jīng)正常，近幾日胃脘部輕微疼痛，進(jìn)餐后痞滿不適，食欲佳，口干，鼻略干，吸氣覺(jué)干燥，二便調(diào)。舌暗嫩紅，苔薄黃干，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痹病，證屬陽(yáng)明空虛、經(jīng)脈失濡。治宜充益陽(yáng)明、濡養(yǎng)經(jīng)脈，處方：桂枝9 g、炒白芍20 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g、知母6 g、鱉甲先煎10 g、大棗15 g、黃酒50 mL，28劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2019年2月19日二診：自訴一個(gè)月來(lái)肩關(guān)節(jié)疼痛麻木僅某日凌晨4時(shí)發(fā)作一次，口鼻干燥癥狀消失，手指腫脹減輕，肩關(guān)節(jié)仍輕微怕涼。上方改桂枝為12 g，續(xù)服28劑。

按 本例患者因脾胃失于健運(yùn)見(jiàn)胃脘痛而痞滿；氣血虧虛經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，陽(yáng)明無(wú)以主束骨而利關(guān)節(jié)，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木腫脹。此為中層經(jīng)脈之病，故桂枝用至9 g，而芍藥倍于桂枝，取其辛柔緩急之效，再加當(dāng)歸、黃酒通行血脈虛滯。同時(shí)，患者口鼻干燥為虛熱上灼清竅，夜間疼痛加重為虛熱伏于陰分，此有中土不足損及腎陰之勢(shì)，故合青蒿鱉甲湯之意，加百合、鱉甲，養(yǎng)陰清熱透邪。二診時(shí)諸癥見(jiàn)好，而表層虛寒尚未溫散故見(jiàn)關(guān)節(jié)怕涼，增桂枝至12 g，溫助陽(yáng)氣達(dá)表即可。

4.2 消化性潰瘍案

患者，女，77歲。2019年3月25日初診。主訴：胃脘疼痛1年余。年輕時(shí)因工作關(guān)系長(zhǎng)期飲食不規(guī)律，1年多前出現(xiàn)胃脘疼痛，饑餓時(shí)胃痛，夜間疼痛加重，白天癥狀不明顯，胃中怕涼，惡食生冷。1月份于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：十二指腸巨大憩室，予口服奧美拉唑、鋁碳酸鎂片等治療，癥狀改善不明顯?；颊咂剿胤α?，噯氣頻，反酸，燒心，時(shí)有嘔吐，食欲不振，大便干，唇口淡白，舌嫩紅，苔薄黃少，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬陽(yáng)明空虛、胃熱氣逆，治宜充養(yǎng)陽(yáng)明、濡潤(rùn)清降，處方：桂枝5 g、炒白芍15 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g、大棗10 g、生姜3片、蜂蜜1勺，14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2019年4月8日二診：胃中疼痛及怕涼消失，反酸明顯好轉(zhuǎn)，大便略干，輕微噯氣，時(shí)欲嘔，舌淡嫩，苔薄白，脈弦細(xì)，守上方，加旋覆花包煎10 g、代赭石先煎10 g、薤白10 g，14劑。

按 本例患者年老體虛，飲食失調(diào)，陽(yáng)明胃腑失于氣血充養(yǎng)，不榮則痛，故胃脘空虛作痛；中焦?fàn)I衛(wèi)生化乏源，故有胃中怕涼與燒心并見(jiàn)的特征性癥狀；胃氣不降，因虛生熱，故反酸欲嘔而便干。此為里層胃腑之病，故用芍藥三倍于桂枝，起清補(bǔ)柔潤(rùn)、和降陽(yáng)明之效，并加當(dāng)歸養(yǎng)血益營(yíng)。飴糖不易購(gòu)得，臨床可用同樣柔潤(rùn)甘補(bǔ)的蜂蜜代替。二診時(shí)患者便干乃是胃氣因虛而滯，故再加薤白通達(dá)陽(yáng)氣，并用旋覆代赭和胃降逆即可，不必用通腑瀉熱之法。

5 小結(jié)

綜上所述，陽(yáng)明空虛證的具體診斷，關(guān)鍵在于精準(zhǔn)把握肌肉—經(jīng)脈—胃腑陽(yáng)明連屬系統(tǒng)的多層病變、捋清各層病機(jī)偏重與傳變趨勢(shì)。運(yùn)用小建中湯方系治療時(shí)須靈活化裁，著力于分毫之間，其中芍桂比例的調(diào)整、參芪當(dāng)歸的加味等，看似細(xì)微平淡，但若能直中病灶，實(shí)有四兩撥千斤之效。希望這種通過(guò)厘清復(fù)雜病位以精準(zhǔn)診治的思路，能為中醫(yī)臨床提供一些新的啟發(fā)。