賈海忠 趙進(jìn)喜 田元祥 王彥剛 曹克剛 朱立 趙勇 劉寧 王世東 張卓

濁邪在中醫(yī)學(xué)病因認(rèn)知中是一種獨(dú)特的致病因素，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于濁邪的研究認(rèn)識(shí)逐漸加深，對(duì)于濁邪本身的致病特點(diǎn)愈發(fā)重視。為界定濁邪的具體內(nèi)涵，探討其致病特性及臨床分型，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進(jìn)喜教學(xué)名師工作坊特邀專家進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 “濁”的定義變遷

劉寧主任醫(yī)師：

濁邪獨(dú)立于傳統(tǒng)六淫邪氣之外?！秱摗け婷}法》最早明確提出“濁邪”概念：“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦”；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》：“清邪居上，濁邪居下”，與之異曲而同工；《金匱要略·黃疸病脈證并治篇》：“胃中苦濁，濁氣下流，小便不通”，可見(jiàn)濁邪與濕邪關(guān)系密切。除此之外，濁邪于脈中可稱血濁，于生殖精微中可稱精濁，此類濁邪與其它邪氣混雜的情況不一而足。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提出“熱氣甚則濁亂昏昧也”，指出熱邪亢盛能使人神智不清，產(chǎn)生濁邪。朱丹溪《丹溪心法·卷三·赤白濁六十四》：“胃中濁氣，下流為赤白濁”，提出胃中濁氣下流為赤白濁，即為精濁?！夺t(yī)方考·中風(fēng)門(mén)第一》：“若濁邪風(fēng)涌而上，則清陽(yáng)失位而倒置矣，故令人暴仆。所以痰涎壅塞者，風(fēng)盛氣涌而然也”，此處為痰濁之邪所致中風(fēng)跌撲。吳鞠通《溫病條辨》言：“濕傷氣者……濕氣太過(guò)，反傷本臟化氣，濕久濁凝”，認(rèn)為濕與濁沒(méi)有完全分開(kāi)，濁為濕之甚。

趙進(jìn)喜教授：

濁需分清生理之濁、病理之濁，其本義除渾濁、臟污、晦黯外，亦包含厚重、稠濁、滋養(yǎng)的意思。濁作為病理產(chǎn)物，學(xué)界認(rèn)識(shí)各有發(fā)揮，其來(lái)源不同、兼邪不同，亦各有相應(yīng)的特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)不同的治療法門(mén)，此間許多細(xì)節(jié)值得探討。除卻前文所述，濁邪別有一條來(lái)路，為外感山嵐瘴氣等穢濁之邪，如諸葛武侯的行軍散所主疾病一類，及花柳病等，亦有討論價(jià)值。

田元祥教授：

濁的基本概念是濕邪和濕濁，濕邪偏重于病理意義，濕濁偏重于生理意義。從諸邪兼夾的角度講，濕熱與濕濁當(dāng)予鑒別。濕濁總體屬陰邪，熱重時(shí)可偏于陽(yáng)邪，若寒涼太過(guò)則易冰伏于里。濕濁可分有形與無(wú)形，無(wú)形之濁邪常伴有正虛，屬虛實(shí)夾雜，有形之濁邪則應(yīng)根據(jù)具體表現(xiàn)辨證治之。

王彥剛教授：

《內(nèi)經(jīng)》中的“濁”既有生理概念，也有病邪概念。知常順可明逆亂。生理角度上，濁與清的概念對(duì)立存在，不能單獨(dú)看待；病邪角度上，濁邪含義較廣，自然界的事物可分清濁，人體中亦可分清濁，致病為害時(shí)往往呈現(xiàn)清濁相對(duì)的特點(diǎn)，故而先賢未將濁邪像外感六淫或內(nèi)生五邪等具體分列。濁、濕、痰之間的區(qū)分，歷代醫(yī)書(shū)中各有闡發(fā)，如寒邪、痰濁、濕溫、瘀血、便濁、精濁等。濁邪的概念范圍逐漸擴(kuò)大，已很難再像六淫邪氣一樣作為具體概念進(jìn)行研究。

賈海忠教授：

《內(nèi)經(jīng)》中清與濁相對(duì)，看似相反實(shí)則同源。二者均為流體，液分清濁，氣分清濁，血分清濁，飲食亦分清濁。清濁本有序，逆亂則為害。按陰陽(yáng)二分法，陰清陽(yáng)濁指飲食精微，分入營(yíng)衛(wèi)，此皆出于《內(nèi)經(jīng)》，可視為中醫(yī)學(xué)清濁概念之源流，后世討論時(shí)應(yīng)注意正本清源。清濁除對(duì)立統(tǒng)一外，也可相互轉(zhuǎn)化。如人體所需營(yíng)養(yǎng)要素與呼吸之氣在體內(nèi)升降出入，精微攝入，廢物排出，清陽(yáng)與濁陰之所歸所出，體現(xiàn)了五臟功能正常時(shí)的清濁轉(zhuǎn)化。個(gè)人總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》共給出三法治療濁盛：通利二便、化濁為清、溫補(bǔ)五臟。濁在《內(nèi)經(jīng)》中可統(tǒng)歸為“黏稠”之義，后世漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中涌現(xiàn)眾多醫(yī)家的不同理解，形成了濁的多義性。

2 濁邪成因及其致病特點(diǎn)

劉寧主任醫(yī)師：

濁邪可來(lái)自濕邪太過(guò)、膏脂痰涎、臟腑氣血失常等，任何一種代謝產(chǎn)物太過(guò)，均能阻滯氣機(jī)，損傷氣血經(jīng)絡(luò)臟腑。濁邪致病特點(diǎn)有三：致病范圍廣、性沉降凝滯、病纏綿難愈。濁邪可與痰、飲、水、濕、血、精、膏等相混雜，隨氣血所載遍行周身，一旦留存則阻滯氣血，可出現(xiàn)疼痛、吐瀉、暈眩、癃閉、癰疽、帶下等癥。治療上以芳香辟穢為總則，需重視從脾、肝、腎調(diào)治。

趙進(jìn)喜教授：

濕濁常誕生于虛證的基礎(chǔ)之上，脾腎、陰陽(yáng)、氣血之虛損均可產(chǎn)生濕濁，因此臨證不可見(jiàn)濕濁而忘本，不可見(jiàn)一癥而醫(yī)一癥，見(jiàn)病忘本難免顧此失彼，唯見(jiàn)其證而能求其所以然，所投方效。此外世間亦有山嵐瘴氣之穢濁病邪，昔諸葛武侯征孟獲，南方炎酷，兵甲不行，乃制行軍散祛除瘴氣疫癘，避暑避瘟。此類濁邪即為實(shí)邪，包括現(xiàn)代所認(rèn)識(shí)到血液、性傳播疾病，其中不乏難治病證。

個(gè)中原因，一者濁邪害清，可蒙蔽清陽(yáng)，阻滯氣機(jī)升降。臨床中多見(jiàn)精神及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，中醫(yī)證候見(jiàn)到痰火擾心、神明內(nèi)亂、痰氣郁阻等，即是痰濁蒙蔽清竅，常見(jiàn)癥狀有精神淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神昏譫語(yǔ)、突然暈厥等，體現(xiàn)了濁邪害清的致病特點(diǎn)。再者濁邪黏膩重滯更甚于濕，尤為難治，臨床實(shí)際中如艾滋病、腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷等，預(yù)后較差，頑疾難祛，頗為棘手。

曹克剛主任醫(yī)師：

同意濁應(yīng)區(qū)分生理、病理?！皾釟鈿w心”之“濁”指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，“濁邪”之“濁”指致病因素。二者的區(qū)分點(diǎn)在于是否致病，是否其氣太過(guò)導(dǎo)致停滯渾濁而成為濁邪。濁邪具備三個(gè)特點(diǎn)：一是阻害清竅，體現(xiàn)在腦病科患者常見(jiàn)鼻塞、嗅覺(jué)異常、耳聾、失語(yǔ)等；二是阻塞脈絡(luò)，體現(xiàn)在如血管性癡呆出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，日久甚至出現(xiàn)下竅失司、二便失禁；三是黏稠重滯，一些中風(fēng)病早期患者易出現(xiàn)偏身麻木癥狀，常伴有頭腦不清、困重不舒，服蘇合香丸后自覺(jué)身體輕亮，也是濁邪致病的特點(diǎn)。

3 濁邪治法

王彥剛教授：

臨床醫(yī)者使用行氣活血等諸多大法時(shí)，需要常?？紤]到濁毒化生的情形，因氣滯血瘀加重皆可成濁毒。濁邪致病特點(diǎn)是內(nèi)斂阻遏陽(yáng)氣，如見(jiàn)到中焦或全身畏涼，得溫則減；同時(shí)易伴有血瘀征象，須得行氣活血，紓困通陽(yáng)，不可以單純虛寒視之，溫燥直驅(qū)，此類郁熱有時(shí)甚至需用石膏。

個(gè)人總結(jié)祛除濁邪有十四法：(一)淡滲化濁法，常用車前子、滑石、通草、木通、瞿麥、澤瀉、地膚子、冬葵子、燈心草等；(二)苦寒燥濕法，常用黃芩、黃連、黃柏、苦參、龍膽草等；(三)芳香化濁法，常用砂仁、白豆蔻、藿香、佩蘭、香薷等；(四)祛濕化濁法，常用蒼術(shù)、石菖蒲、豬苓、澤瀉等；(五)健脾化濁法，常用茯苓、薏米、白扁豆等；(六)祛痰化濁法，常用半夏、膽南星、天南星、旋覆花、瓜蔞、貝母、竹茹、天竺黃、瓦楞子、黃藥子、葶藶子等；(七)清熱化濁法，常用清熱利濕之品如垂盆草、雞骨草、茵陳等，可針對(duì)肝濁；(八)溫陽(yáng)化濁法，常用草果、附子、干姜、蓽茇等；(九)行氣化濁法，常用木香、大腹皮、厚樸、木瓜等；(十)化瘀化濁法，常用五靈脂、山楂，五靈脂針對(duì)濕濁兼有瘀血，山楂針對(duì)膏濁；(十一)辟穢化濁法，常用晚蠶砂、蒼術(shù)、降香、檀香等；(十二)通腑泄?jié)岱ǎＳ么簏S、芒硝；(十三)透表泄?jié)岱?，常用紫蘇、柴胡、荊芥、薄荷等；(十四)逐水泄?jié)岱?，常用十棗湯、甘遂、芫花、牽牛子等，其中十棗湯確可稱桴鼓之效。

曹克剛主任醫(yī)師：

《道德經(jīng)》謂“孰能安以久，動(dòng)之徐生？”如風(fēng)氣散霧開(kāi)天，用蘇合香、麝香等藥性走竄喜動(dòng)的藥物來(lái)芳香化濁，效果為佳。同時(shí)也應(yīng)注意到，“孰能濁以止，靜之徐清？”用熟地、當(dāng)歸等性靜氣平之補(bǔ)益藥對(duì)濁邪也可取得較好療效。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于濁邪的理論創(chuàng)新

王彥剛教授：

國(guó)醫(yī)大師林李佃貴教授創(chuàng)立濁毒學(xué)說(shuō)，對(duì)濁毒進(jìn)行了深入的研究。濁與毒的概念不同，兩者不是簡(jiǎn)單相加，臨床實(shí)際中往往情況多變復(fù)雜，需要進(jìn)一步深入研究認(rèn)識(shí)。

王世東教授：

代謝病中醫(yī)病機(jī)分析常常引入濁的概念，濁既用于表示能維持人體新陳代謝的精微物質(zhì)，也用于指代代謝產(chǎn)物過(guò)剩時(shí)呈現(xiàn)的疾病。如高脂血癥衍生出動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，出現(xiàn)陽(yáng)虛寒凝，或痰濕阻滯，或氣滯血瘀，病機(jī)演變中都體現(xiàn)出代謝產(chǎn)物過(guò)多導(dǎo)致疾病發(fā)生的特點(diǎn)。內(nèi)分泌代謝病中濁的常用治法包括活血通絡(luò)、溫通化痰等，針對(duì)濁邪的治療尚顯不足。非常同意王彥剛教授所提的生石膏應(yīng)用，在糖尿病(消渴病)中，石膏的應(yīng)用較為廣泛，例如白虎加人參湯治療消渴癥。呂仁和國(guó)醫(yī)大師提出糖尿病微血管并發(fā)癥如糖尿病腎病，在腎之腎絡(luò)形成病理產(chǎn)物蓄積，影響腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能，在腎小球硬化進(jìn)程出現(xiàn)后，單純應(yīng)用化痰、活血、補(bǔ)腎治法已不足以控制病情，需要聯(lián)合應(yīng)用祛除濕濁藥物，這樣方能有利于延緩疾病進(jìn)程。

朱立副教授：

濁邪作為外感內(nèi)生等原因所產(chǎn)生的一種病邪因素，危害人身臟腑及經(jīng)絡(luò)氣血時(shí)，還兼具毒邪的特點(diǎn)。此外“濁”也有作為它邪的形容詞綴，如糖濁、脂濁、肝濁等對(duì)特定疾病某一階段的描述，也體現(xiàn)出后世不同醫(yī)家的思考與認(rèn)識(shí)。

趙勇主任醫(yī)師：

濁邪的特點(diǎn)是稠重阻滯，在心血管內(nèi)科中并未過(guò)多對(duì)于濁毒本身進(jìn)行概念探討，但臨床實(shí)際中確實(shí)常可觀察到濁邪致病的特點(diǎn)。如冠心病患者常合并脂代謝異常，糖尿病病程較長(zhǎng)后易合并冠脈多支病變。郭維琴教授曾提出重視血脂升高對(duì)于血管病害的風(fēng)險(xiǎn)，及早針對(duì)血濁進(jìn)行預(yù)防。在面對(duì)心衰患者合并腎功能不全時(shí)，濁毒難排也成為一個(gè)棘手的問(wèn)題。

5 結(jié)語(yǔ)

濁的本義是對(duì)體內(nèi)精微物質(zhì)的清濁區(qū)分，后世逐漸引申理解為病邪。不可否認(rèn)濁毒客觀存在。學(xué)者在研究時(shí)需要厘清歷史沿革，明晰內(nèi)涵轉(zhuǎn)更，以《內(nèi)經(jīng)》為基準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)識(shí)則不易混淆。后世所引申擴(kuò)大的糖濁、脂濁、尿酸濁之類，確有新意，但仍不離濁邪本身的治則大法。臨床應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，綜合芳香化濁、清熱利濕、通腑泄?jié)?、辛開(kāi)苦降、調(diào)補(bǔ)臟腑等等各色治法，遵循中醫(yī)學(xué)發(fā)展要守正繼而創(chuàng)新的要求。

賈海忠教授簡(jiǎn)介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長(zhǎng)。主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，首都名中醫(yī)，北京市高等學(xué)校教學(xué)名師。

田元祥教授簡(jiǎn)介

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所生命全周期健康研究中心主任。教授、主任醫(yī)師、博士、碩士生導(dǎo)師。兼任中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)中醫(yī)藥臨床研究分會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)副主任委員，國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中專家委員會(huì)血管性認(rèn)知障礙專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥專家優(yōu)秀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)首屆百名中醫(yī)藥科普專家。中央和國(guó)家機(jī)關(guān)、中央企業(yè)第七批援疆干部人才。

王彥剛教授簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃病學(xué)術(shù)帶頭人。主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，省管優(yōu)秀專家，省突貢專家，省優(yōu)秀科技工作者。師從國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授、全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合專家姚樹(shù)坤教授、全國(guó)中醫(yī)胃腸病專家李恩復(fù)教授。

曹克剛主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。入選第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。師從范吉平、高穎、馮建春、白長(zhǎng)川、周紹華等中醫(yī)名家，主要從事中醫(yī)藥防治頭痛、中風(fēng)病的研究，擅長(zhǎng)治療頭痛、失眠、中風(fēng)病、頭暈、癲癇以及神經(jīng)系統(tǒng)疑難病。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家支撐計(jì)劃等多項(xiàng)科研課題。

王世東教授簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。首都中青年名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)常委。

朱立副教授簡(jiǎn)介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。現(xiàn)任職于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室。燕京劉氏傷寒流派傳承工作室成員。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)青年委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)理事，中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)膏方分會(huì)常務(wù)理事。

趙勇主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)委員。主要研究中醫(yī)藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫(yī)專家郭維琴教授。

劉寧主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。