張裕琳 趙婧 周行濤

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室 上海市眼視光學(xué)研究中心 上海 200031；2.溫州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)院 溫州 325035）

隨著近視發(fā)病率的不斷上升，成人屈光不正矯正手術(shù)已成為新的需求趨勢。對于大部分低、中度近視患者，激光手術(shù)能夠獲得良好的屈光矯正效果。對于高度、超高度近視患者或角膜條件不適合行激光矯正手術(shù)的患者，目前首選方法是有晶狀體眼人工晶狀體（implantable collamer lens，ICL）植入手術(shù)。通過制做一透明角膜切口，植入定制的ICL達(dá)到矯正近視及散光的目的。新一代的中央孔型ICL V4c避免了虹膜周邊切除，能更好地促進(jìn)前后房水循 環(huán)[1-2]。作為眼內(nèi)手術(shù)，ICL植入術(shù)仍可能有潛在的風(fēng)險，其中術(shù)后高眼壓引起的繼發(fā)性青光眼為需要關(guān)注的并發(fā)癥之一。本文就高度近視患者行ICL V4c植入術(shù)后早期的眼壓變化及相關(guān)影響因素展開討論。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2020年7～8月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院視光中心行ICL V4c植入手術(shù)的高度近視患者30例（59眼），其中男性6例（12眼）、女性24例（47眼），年齡21～39歲，平均（28.44±5.27）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近視度數(shù)＞ -20.00 D,屈光度基本穩(wěn)定（術(shù)前2年內(nèi)屈光度變化每年增長不超過0.50 D，接觸鏡停戴至少1周以上）；②年齡20～40歲；③承諾術(shù)前病史資料屬實，按醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神或心理異常者，無法理解手術(shù)風(fēng)險或抱有不切實際期望的患者；②角膜變性或角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度＜ 2 000 個/mm2；③中央前房深度＜2.7 mm；④明顯影響視力的屈光間質(zhì)混濁；⑤全身疾??；⑥患有葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等其他眼病。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前行常規(guī)眼科檢查及屈光手術(shù)檢查。檢查內(nèi)容包括：主覺驗光、最佳矯正視力、眼軸、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜厚度（角膜地形圖Pentacam測量）、前房深度、角膜直徑（WTW）、角膜曲率、眼壓、像差、睫狀溝距離（超聲生物顯微鏡測 量），擴瞳查眼底。

1.2.2 手術(shù)準(zhǔn)備及方法 術(shù)前用藥：左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液，每日4次，連用3 d；手術(shù)當(dāng)日用藥：左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液各2次，間隔1 h。使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，于角膜緣處作長度3 mm的透明切口，采用“一步法”植入ICL V4c。根據(jù)術(shù)中是否需調(diào)位情況，在前房注入少量黏彈劑（愛維透明質(zhì)酸鈉凝膠）或平衡液；水平調(diào)整軸位放置好ICL V4c后，清除黏彈劑。記錄手術(shù)中黏彈劑使用情況。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天留院觀察至少4 h，在裂隙燈顯微鏡下觀察眼部情況、ICL位置及監(jiān)測眼壓。用藥：左氧氟沙星滴眼液3次，1 h1次，醋酸潑尼松龍滴眼液6次，半小時1次，不同藥間隔10 min。術(shù)后眼壓輕度增高（21～25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），按流程用藥，密切觀察。若為中度增高（26～30 mmHg），使用鹽酸卡替洛爾滴眼液1～2次，間隔30 min，密切觀察眼壓變化。若眼壓仍有增高進(jìn)行切口處前房放液操作。眼壓重度增加（＞30 mmHg），則在切口處前房放液進(jìn)行降壓處理。術(shù)后第1天開始使用醋酸潑尼松龍滴眼液，連續(xù)4 d；左氧氟沙星滴眼液7 d；普拉洛芬滴眼液2周，0.1%玻璃酸鈉滴眼液1個月。各藥每天使用4次。

1.2.4 術(shù)后檢查 術(shù)后即刻、20 min、40 min、1 h、90 min、2 h、3 h、4 h采用非接觸眼壓計測量眼壓并記錄。術(shù)后隨訪檢測患者裸眼視力（1 d、1周）、屈光度（1周）、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（1 d），Pentacam地形圖測量拱高、前房深度（1 d、1周）。

1.2.5 眼壓 均使用尼德克全自動非接觸眼壓測量儀測量3次取平均值；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均使用TOPCON SP-2000P進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞非接觸照相儀采集，拱高測量采用Pentacam角膜地形圖。

1.2.6 分組 術(shù)眼依據(jù)術(shù)后4 h內(nèi)是否出現(xiàn)高眼壓（≥21 mmHg）分為高眼壓組和正常眼壓組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用重復(fù)測量方差分析比較各時間點眼壓及其他參數(shù)變化，裸眼視力由小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。高眼壓組和正常眼壓組的相關(guān)影響因素分析采用獨立樣本t檢驗或卡方檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 30例（59眼）順利完成ICL V4c手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。植入ICL大小情況：13.2 mm者14眼，12.6 mm者36眼，12.1 mm者9眼。術(shù)眼依據(jù)術(shù)后4 h內(nèi)是否出現(xiàn)高眼壓（≥21 mmHg）分為高眼壓組（34眼）和正常眼壓組（25眼）進(jìn)行對照研究。術(shù)后4 h內(nèi)出現(xiàn)高眼壓的比例為57.62%，單眼12例、雙眼11例。根據(jù)術(shù)中黏彈劑使用情況和術(shù)后留觀時在裂隙燈顯微鏡下觀察前房反應(yīng)及高眼壓放液處理時房水流動情況進(jìn)行判斷，其中高眼壓組黏彈劑少量殘留14眼，正常眼壓組黏彈劑少量殘留2眼。術(shù)后4 h內(nèi)出現(xiàn)高眼壓和正常眼壓的臨床參數(shù)見表1。

表1 高眼壓組和正常眼壓組術(shù)前臨床參數(shù)和黏彈劑情況比較

2.2 眼壓 手術(shù)前后2組各時間點眼壓比較見表2和圖1。術(shù)后留觀4 h內(nèi)，有34眼出現(xiàn)短暫性高眼壓，均在術(shù)后1～2 h出現(xiàn)眼壓高峰值，其中22眼進(jìn)行降眼壓藥（鹽酸卡替洛爾滴眼液）治療，5眼進(jìn)行切口處前房放液處理。經(jīng)觀察處理后，26眼眼壓回到正常范圍，并維持至當(dāng)日留觀結(jié)束；有8眼經(jīng)處理后眼壓再次升高，出現(xiàn)短暫性波動。高眼壓組和正常眼壓組術(shù)后20 min、40 min、1 h、90 min、2 h比較眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,其余時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2，圖1）。術(shù)后1 d及1周復(fù)查，除術(shù)后1 d 1眼眼壓為23.41 mmHg，術(shù)后1周1眼眼壓為22.2 mmHg外，其余術(shù)眼（98.3%）眼壓均在正常范圍內(nèi)。

表2 手術(shù)前后2組各時間點眼壓的比較 單位：mmHg

圖1 2組術(shù)眼眼壓隨時間變化情況

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù) 2組術(shù)眼手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)變化見表3，術(shù)后1 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、平均細(xì)胞體積均在正常生理值范圍內(nèi)。

2.4 術(shù)后視力與屈光度 術(shù)后1 d，91.5%術(shù)眼的裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，33.9%裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力提高1行及以上；術(shù)后1周，94.9%術(shù)眼的裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，44.1%術(shù)眼的最佳矯正視力較術(shù)前提高1行及以上，無最佳矯正視力丟失。2組術(shù)后各時間點裸眼視力及屈光度比較見表3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 高眼壓組和正常眼壓組手術(shù)前后臨床參數(shù)變化情況

2.5 植入ICL參數(shù) 本研究植入ICL大小參數(shù)分別為12.1、12.6、13.2 mm，高眼壓組分別為6、20、8眼，正常眼壓組分別為3、16、6眼，2組在植入ICL大小參數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.175，P=0.840）。

2.6 術(shù)后眼前節(jié)參數(shù)變化 高眼壓組與正常眼壓組角膜厚度在各時間點比較無差異，每組角膜厚度在不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高眼壓組與正常眼壓組術(shù)后1 d、1周前房深度較術(shù)前均顯著減少（P＜0.05），各時間點2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組拱高術(shù)后1周較術(shù)后1 d降低，術(shù)后1 d 2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1天有5眼拱高＞950 μm，分別為970、990、1 110、1 110、1 210 μm，術(shù)后1周有1眼拱高為1 460 μm，均未發(fā)現(xiàn)房角關(guān)閉、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。

2.7 術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥 術(shù)后2 h內(nèi)有3例患者主訴輕微脹痛、畏光，留觀4 h后癥狀緩解。術(shù)后4 h內(nèi)觀察，角膜上皮輕度點脫，裂隙燈下可觀察到切口處角膜輕度水腫，ICL位置正，術(shù)后1 d角膜水腫基本消退。所有術(shù)眼至術(shù)后1周隨訪，未觀察到繼發(fā)性青光眼、感染等并發(fā)癥。

3 討論

隨著ICL V4c手術(shù)量的不斷增多，其手術(shù)安全性也越來越受到關(guān)注。術(shù)后的早期眼壓監(jiān)測對控制術(shù)后繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥非常重要。本研究結(jié)果顯示，高眼壓組和正常眼壓組在ICL V4c術(shù)后4 h內(nèi)均可出現(xiàn)眼壓波動，高眼壓組于術(shù)后1～2 h出現(xiàn)眼壓高峰值，及時進(jìn)行降眼壓處理及用藥后，眼壓可下降至正常范圍，與既往報道的研究[1]結(jié)果相似，說明ICL術(shù)后1～2 h是炎癥反應(yīng)的顯著期及出現(xiàn)高眼壓的敏感期，需密切觀察；高眼壓經(jīng)及時、合理處理后可逐步穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，進(jìn)一步證實了ICL V4c植入術(shù)的安全性。

本研究結(jié)果顯示，ICL V4c植入術(shù)后4 h，眼壓可逐漸回到術(shù)前水平，表明ICL植入術(shù)對眼壓的影響為短暫性的。房水循環(huán)障礙是術(shù)后發(fā)生高眼壓的主要原因，ICL V4c因其有中央孔特殊設(shè)計，改善了房水循環(huán)[2-3]，既可避免術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行虹膜周切，簡化了手術(shù)流程，又可減少術(shù)后瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼、晶狀體前囊下混濁等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，高眼壓組在術(shù)后20 min～2 h各時間點眼壓平均值均高于正常眼壓組，考慮與手術(shù)過程有黏彈劑殘留及術(shù)后早期炎癥反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后2 h內(nèi)有患者訴霧感、畏光，裂隙燈下可觀察到切口處輕度角膜水腫，考慮為手術(shù)器械刺激及炎癥反應(yīng)所致，可能阻塞小梁網(wǎng)影響房水流出，進(jìn)而引起部分術(shù)眼眼壓升高。

透明質(zhì)酸鈉由于其良好的生物相容性及潤滑保護(hù)作用，在ICL植入術(shù)中作為黏彈劑被廣泛應(yīng)用，因其高度黏滯性及流動緩慢性不易沖洗[4]，易引起房水黏稠度增高而導(dǎo)致房水循環(huán)障礙，這可能是術(shù)后4 h內(nèi)出現(xiàn)一部分高眼壓的主要原因。Gonzalez-Lopez 等[5]和Senthil等[6]認(rèn)為，術(shù)中殘留的黏彈劑可能造成小梁網(wǎng)甚至中央孔的阻塞。本研究高眼壓組和正常眼壓組術(shù)前臨床檢查參數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管手術(shù)過程中采用“一步法”所使用的黏彈劑很少或不使用，結(jié)果顯示2組在術(shù)后黏彈劑殘留上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006），提示相較于正常眼壓組，高眼壓組術(shù)后黏彈劑殘留眼比例偏高，且高眼壓眼術(shù)后均可在裂隙燈下直接或通過放液處理觀察房水流動情況間接觀察到少量或部分黏彈劑的殘留。術(shù)后1 d、1周復(fù)查，98.3%術(shù)眼眼壓均維持在正常范圍，提示少量殘留的黏彈劑已被吸收且炎癥消退，除各有1眼眼壓稍高于21 mmHg，可能與術(shù)后用藥及眼壓測量誤差有關(guān)。

此外，若植入的ICL大小與患者眼球匹配度欠佳會出現(xiàn)拱高異常，前房深度過淺，以及ICL攀對睫狀體的持續(xù)刺激而導(dǎo)致小梁網(wǎng)水腫、房水滯留，出現(xiàn)高眼壓[7]，繼而引發(fā)閉角型青光眼[1]，同時ICL與虹膜的摩擦增加，可能導(dǎo)致色素播散，出現(xiàn)青光眼等術(shù)后并發(fā)癥。Eissa等[8]認(rèn)為術(shù)后眼壓波動引起的并發(fā)癥與過高的拱高和過大的ICL尺寸有關(guān)。本研究中，術(shù)后第1天有5眼拱高過高（＞950 μm），術(shù)后1周有1眼拱高過高，但均未發(fā)現(xiàn)房角關(guān)閉、眼壓增高等現(xiàn)象，說明術(shù)后短期眼壓波動與術(shù)后拱高缺乏統(tǒng)計學(xué)證據(jù)，與Alfonso等[9]及王慧嫻等[10]觀點一致。本研究顯示術(shù)后1周2組的ICL拱高較術(shù)前1 d均降低，這與既往觀察到的拱高隨時間推移下降的結(jié)果一致[11]。ICL植入術(shù)后前房深度變淺，前房角變窄，可能影響房水排出。陳慶等[12]發(fā)現(xiàn)眼壓具有穩(wěn)定性,且與前房深度變化無關(guān)。本研究中盡管2組術(shù)后前房深度均較術(shù)前顯著減小，但高眼壓組與正常眼壓組比較前房深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且不同大小尺寸的ICL植入術(shù)后出現(xiàn)一過性高眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在房角開放情況下，術(shù)后眼壓波動與前房深度變化、植入的ICL尺寸大小可能無顯著相關(guān)性。

本研究中術(shù)后1 d、1周分別有91.5%、94.9%術(shù)眼的裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，術(shù)后 1周等效球鏡高眼壓組為（-0.65±0.61）D，正常眼壓 組為（-0.38±0.60）D，證明屈光矯正效果安全、有效，這與何呂福等[13]及劉冬瑞等[14]的研究結(jié)果一致，但遠(yuǎn)期的臨床效果仍需進(jìn)一步觀察。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的屏障及排水泵作用對于保持角膜透明性有著重要意義，ICL置于后房，與角膜接觸少，但手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、高眼壓和其他病理性刺激均能使角膜內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷[15-16]。劉冬瑞等[14]報告后房型ICL植入術(shù)后3個月患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前顯著減少，而李澤斌等[17]觀察術(shù)后6個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究短期隨訪中，所有術(shù)眼角膜內(nèi)皮密度計數(shù)均在正常生理范圍內(nèi)，且術(shù)后1 d與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可排除手術(shù)操作引起的角膜內(nèi)皮損傷。Shaaban等[18]認(rèn)為外科手術(shù)損傷是導(dǎo)致早期內(nèi)皮細(xì)胞喪失的重要因素，而制成ICL的材料可能是長時間連續(xù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要因素。因此，避免術(shù)中器械損傷，減少器械和ICL對角膜的接觸，對角膜及周邊組織結(jié)構(gòu)有重要保護(hù)意義。本研究僅觀察了ICL V4c術(shù)后早期眼壓及角膜內(nèi)皮變化等，且樣本量有限，需在今后進(jìn)行更大樣本及長期隨訪觀察遠(yuǎn)期臨床效果。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)ICL術(shù)后早期高眼壓是短暫性改變，主要由術(shù)中殘留黏彈劑和術(shù)后炎癥反應(yīng)引起，提示術(shù)前精確測量患者眼部參數(shù)，選擇合適的ICL尺寸，手術(shù)過程中規(guī)范操作、減少器械刺激，術(shù)后細(xì)致清除黏彈劑，密切監(jiān)測眼壓，及時進(jìn)行高眼壓處理均能有效穩(wěn)定眼壓，從而保證ICL手術(shù)的安全性、有效性，其遠(yuǎn)期臨床效果需進(jìn)一步觀察。