石小玲 陶磊

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200031）

資料患者男性，49歲。2018年12月進(jìn)食時(shí)不慎將魚骨咽下，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)咽部刺痛感，伴吞咽痛，不伴發(fā)熱、出血、嗆咳等。于外院行喉鏡檢查，提示右側(cè)梨狀窩腫脹，考慮異物擦傷，遂行胃鏡檢查。胃鏡檢查未見明顯異物，予對(duì)癥處理后患者咽痛癥狀逐漸緩解。之后患者仍感覺咽部不適。2019年3月再次出現(xiàn)吞咽痛，不伴發(fā)熱、出血、呼吸困難等，來我院就診。在表面麻醉下行70°硬性喉鏡檢查，提示：右側(cè)喉咽后壁、右側(cè)梨狀窩底部紅腫伴白色假膜樣物，探查后未見明顯異物（圖1A）。頸部薄層CT檢查：右側(cè)梨狀窩至聲門旁間隙處可見一細(xì)長稍高密度異物影，長約3 cm；右側(cè)梨狀窩局部，喉咽側(cè)壁、后壁及聲門旁間隙處較腫脹（圖1B）。遂以“右側(cè)聲門旁間隙異物伴感染”收入院，予抗感染等治療。入院后第3天在全身麻醉下行顯微喉鏡下異物取出術(shù)（備頸側(cè)徑路右側(cè)聲門旁間隙異物取出術(shù)）。術(shù)中從梨狀窩底壁處仔細(xì)探查，見一白色硬質(zhì)異物,用顯微喉鉗夾住異物一側(cè)尖端，松動(dòng)后拔出魚刺1 根，長約3 cm。術(shù)后患者咽痛癥狀消失，繼續(xù)予抗感染治療4 d后痊愈出院。復(fù)診無不適 癥狀。

圖1 喉鏡下觀察及CT檢查結(jié)果 A.喉鏡下可見：右側(cè)喉咽后壁及右側(cè)梨狀窩底部紅腫伴白色假膜樣物；B.頸部薄層CT檢查可見：右側(cè)梨狀窩至聲門旁間隙處可見一細(xì)長稍高密度異物影。

討論咽部異物是耳鼻喉科急診常見疾病之一，不恰當(dāng)?shù)奶幚砣鐝?qiáng)行吞飯團(tuán)、韭菜等可使異物刺入黏膜下甚至進(jìn)入食管。當(dāng)患者有明確的誤咽異物史，應(yīng)詳細(xì)檢查口咽部和在間接喉鏡下檢查咽及喉腔。此外，硬性喉鏡[1]、可視喉鏡[2]、電子喉鏡[3-4]、胃鏡等均可用于隱匿性咽部異物的診治，但各種內(nèi)鏡對(duì)游走至組織內(nèi)異物的診斷具有局限性。

咽部異物以魚骨最常見，常見部位為扁桃體、舌根、會(huì)厭谷、梨狀窩[4]。由梨狀窩完全刺入聲門旁間隙者罕見，由于其部位隱蔽且患者無明顯咽部刺痛感，因此容易漏診。既往有聲門旁間隙異物存留15 個(gè)月經(jīng)頸部切口取出的報(bào)道[5]。異物存留時(shí)間過長可造成局部黏膜紅腫、潰瘍甚至化膿性感染。咽部異物還可致咽后間隙膿腫甚至呼吸困難而危及生命[6]。個(gè)別異物還可游走至頸部，甚至穿透聲帶引起聲音嘶啞[7]。本例患者異物在聲門旁間隙內(nèi)存留3 個(gè)月，除黏膜局部紅腫外，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能由于前方有甲狀軟骨板阻擋，異物無法繼續(xù)向前游走。

本例患者在就診過程中，先后進(jìn)行了喉鏡、胃鏡等檢查，但均未發(fā)現(xiàn)異物，最后依靠薄層CT 掃描才明確診斷。因此，當(dāng)患者有明確的誤咽異物史，內(nèi)鏡檢查陰性但仍有咽部不適時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行薄層CT 掃描，以免漏診。CT 檢查不僅能夠顯示異物位置，初測(cè)異物大小，還能顯示異物與周圍組織如甲狀軟骨板、頸部血管等的關(guān)系，有助于術(shù)中定位；異物存留是否引起局部黏膜腫脹感染、食管穿孔、食管周圍炎、縱隔炎與縱隔膿腫等并發(fā)癥也可通過CT 進(jìn)行初步診斷。