邱華鋒 陳 科 牟一平

脂肪肉瘤是一種間葉組織來源的軟組織肉瘤，年發(fā)病率約6.4/1 000 000[1-2]。去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLP）作為一種特殊的亞型，既存在高分化脂肪肉瘤成分，又存在惡性非脂肪源性成分[3]。DDLP 多發(fā)生于四肢及腹膜后，發(fā)生于胰腺比較罕見，對于該特定部位脂肪肉瘤的臨床特點，預(yù)后尚不明確[4]?，F(xiàn)報道浙江省人民醫(yī)院收治的1例胰腺原發(fā)DDLP患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 病例資料

患者52 歲，女性，因“體檢發(fā)現(xiàn)胰尾部腫物1 個月”入院?；颊邿o腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無腹瀉黑便，無黃疸消瘦，無排氣排便停止，無畏寒發(fā)熱。25 年前曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)；慢性乙型肝炎病史8 年，未曾治療；4 個月前因右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，長期服用優(yōu)甲樂每天75μg，近期復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)正常。查體所見：下腹部正中可見10cm 縱行陳舊性剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕，余無陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)，生化，凝血，腫瘤標(biāo)志物，大便常規(guī)均無明顯異常，傳染病四項中乙肝表面抗原、乙肝E 抗體、乙肝核心抗體（+）。腹部增強CT 示：胰體尾部可見一類圓形軟組織影，直徑約25mm，CT 值9～62HU，內(nèi)見點狀致密灶，動脈期可見不均勻強化，CT 值32～148HU；病變下部可見絮片狀渾濁脂肪樣低密度影，范圍約44mm×43mm，增強似可見少量強化；脾靜脈受壓。其余胰腺實質(zhì)密度尚均勻，界清，主胰管未見明顯擴張；脾臟形態(tài)、大小及密度無明顯異常（見圖1-2）。結(jié)合病史及檢查，胰腺病灶不除外惡性可能，手術(shù)指證明確。

圖1 腹部CT 平掃見胰體尾類圓形腫塊，直徑約25mm

完善相關(guān)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌，遂行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。術(shù)中見胰體尾一腫塊，大小約3cm×3.5cm，質(zhì)韌，邊界清，腫瘤壓迫脾靜脈，局部與脾靜脈粘連致密，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。剖檢標(biāo)本見腫瘤位于胰體尾，灰黃結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，切面灰白實性，邊界清楚（見圖3）。術(shù)中冰凍病理提示梭形細胞腫瘤，胰腺切緣陰性。術(shù)后常規(guī)病理提示“胰體尾”軟組織梭形細胞肉瘤，胰周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移性腫瘤（0/7），切緣陰性。免疫組化結(jié)果為Ki67（+5%）、S-100（-）、SMA（+）、Desmin（-）、P16（+）、CK(PAN)（-）、MDM2（+）、CD117（-）、SOX10（-）、CD34（-）、ALK（1A4）（-）。考慮為伴腦膜上皮樣漩渦和骨化的胰腺DDLP（低級別）（見圖4）?；颊咝g(shù)后第1 天進水，第2天拔除導(dǎo)尿管并下床活動，第9 天拔除放置脾窩引流管1 根，術(shù)后13 天出院，帶放置于胰腺殘端引流管。術(shù)后第28 天拔除引流管1 根。術(shù)后未行輔助治療?；颊咝g(shù)后每3 個月按時門診復(fù)查?，F(xiàn)術(shù)后隨訪15個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖2 腹部CT 增強胰體尾類圓形腫塊見較均勻強化

圖3 腫瘤位于胰體尾，灰黃結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，界清

圖4 免疫組化圖（HE ×100）

2 討論

DDLP 是脂肪肉瘤的一種亞型，約占脂肪肉瘤的15%～20%，是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，多見于50～60 歲人群，男性是女性發(fā)病率的2 倍[5]。腫瘤組織形態(tài)上既存在高分化成分，又包括低分化腫瘤成分，后者包括惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤和血管肉瘤等腫瘤成分[3]。

DDLP 常無明顯臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時常體積巨大或因壓迫周圍器官而出現(xiàn)腹痛腹脹等非特異表現(xiàn)，主要靠CT、MRI 等診出占位性病變。DDLP在CT 上常表現(xiàn)為脂肪瘤樣成分和軟組織成分形成的混合病灶，高分化成分越多，脂肪瘤樣成分面積越大，軟組織成分可輕度強化。在MRI 上則可見典型的脂肪成分和軟組織成分，脂肪信號在T1WI和T2WI上呈高信號，軟組織成分在T1WI 上呈現(xiàn)等或稍低信號，在T2WI 上呈混雜高低或中-高信號；在抑脂序列上，表現(xiàn)為低信號脂肪成分伴有條索狀或結(jié)節(jié)狀軟組織信號影。對于高分化成分較多的DDLP 需要與脂肪瘤相鑒別，但是脂肪瘤在影像上亦可出現(xiàn)軟組織條索影。對于高分化成分較少的DDLP 在影像學(xué)上甚至可以表現(xiàn)為無明顯脂肪瘤成分，則需進一步與胰腺導(dǎo)管細胞癌，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別，但是單純依靠影像學(xué)術(shù)前較難明確診斷，如能借助穿刺活檢可提高診斷準(zhǔn)確性[6-8]。

DDLP 容易侵犯周圍組織器官，術(shù)后預(yù)后較差，其局部復(fù)發(fā)率高達40%，而術(shù)后轉(zhuǎn)移發(fā)生率達20%～30%[9]。近期一項大型多中心數(shù)據(jù)研究表明，DDLP 在脂肪肉瘤中預(yù)后最差，其5 年生存率為49.4%[2]。外科手術(shù)是目前唯一有效的治療措施，術(shù)中需要精細解剖，保證R0 切除，必要時聯(lián)合周圍臟器切除[10]。本案例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，胰體尾部腫瘤與脾靜脈粘連致密，考慮腫瘤已侵犯脾靜脈。而當(dāng)前針對DDLP 臨床尚缺乏有效的化療藥物，目前主要推薦的一線治療仍是基于異環(huán)磷酰胺和蒽環(huán)類的化療方案，而圍術(shù)期放療是否能改善患者預(yù)后也無明確證據(jù)[11]。對于晚期或不可切除DDLP，靶向藥物CDK4 抑制劑哌柏西利可作為一線治療[12]。在免疫治療方面，近期相關(guān)研究提示，抗PD-1 抗體對部分DDLP患者有效，一項針對晚期肉瘤的多中心二期臨床試驗（SARC028）顯示，DDLP 在抗PD-1 抗體治療后，客觀緩解率為20%，因此研究者對DDLP 隊列進行擴展研究發(fā)現(xiàn)，擴展30例中新增部分緩解2例，疾病穩(wěn)定10例，最終DDLP 隊列客觀緩解率為10%[13-15]。同時一項評估術(shù)前應(yīng)用抗PD-1 抗體單藥和聯(lián)合抗CTLA4 抗體對于可切除DDLP 價值的臨床試驗正在開展[16]。

本案例術(shù)后病理為伴腦膜上皮樣漩渦和骨化的胰腺去分化脂肪肉瘤，是DDLP 的一種罕見類型。自1998 年Nascimento和Fanburg-Smith 正式提出以來鮮有報道[17]，而本例是胰腺原發(fā)伴腦膜上皮樣漩渦和骨化的胰腺DDLP。由于存在漩渦結(jié)構(gòu)，該類型去分化脂肪肉瘤需與惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，結(jié)外濾泡樹突狀細胞肉瘤等腫瘤相鑒別。通過術(shù)后免疫組化檢查有助于DDLP 進一步鑒別診斷，MDM2、CDK4和P16 陽性對DDLP 有特征性診斷意義，同時神經(jīng)源性標(biāo)志物S-100、SOX10和黑色素細胞特異標(biāo)志物HMB45、MART-1 為陰性[1，18-19]。此外影像學(xué)及術(shù)后病理中高分化脂肪肉瘤成分的出現(xiàn)也有助于DDLP 的鑒別。

綜上所述，胰腺原發(fā)DDLP 比較罕見?；颊邿o特征性臨床癥狀，常因巨大腫塊壓迫周圍器官出現(xiàn)腹痛腹脹等非特異表現(xiàn)。術(shù)前影像學(xué)可顯示胰腺占位性病變，部分患者可見在脂肪密度灶中混雜軟組織腫塊，有提示意義。手術(shù)是當(dāng)前唯一有效的治療方式，對于轉(zhuǎn)移和無法完全切除患者可聯(lián)合放化療。術(shù)后免疫組化MDM2 擴增，CDK4、P16 陽性有較強診斷意義。部分患者病理可見特殊漩渦結(jié)構(gòu)，需要與惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，結(jié)外濾泡樹突狀細胞肉瘤等腫瘤相鑒別。