張 軍 何曉松 馮忠強(qiáng)

上前牙位于口腔前部，容易受傷折斷，而齦下根折一般采用冠延長(zhǎng)術(shù)保留牙根，其缺點(diǎn)是齦緣與鄰牙不協(xié)調(diào)，筆者自2015 年以來應(yīng)用改良Nance 弓牽引牙根伸長(zhǎng)后樁冠修復(fù)，不但加大了支抗，還能對(duì)支抗進(jìn)行有效的控制，改變牽引鉤的方向可以實(shí)現(xiàn)斷根三維方向的移動(dòng)，而且制作方法簡(jiǎn)單，避免在別的牙齒上粘結(jié)托槽影響患者的儀容美觀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月—2020 年6 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽醫(yī)院口腔科治療的上前牙根折患者20例，男8例，女12例，年齡16～40（26.5±7.0）歲。其中15例為上中切牙，5例為上側(cè)切牙。所選患者根折斷面在齦下2.0～4.0mm 之間；X 線片示牙槽骨無破壞，硬骨板完整，牙周膜間隙正常。經(jīng)根管預(yù)備成形和根管充填治療后，臨床癥狀消失，牙周組織情況良好。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)為L(zhǎng)W-2021-049），所有研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 牙根處理 術(shù)前常規(guī)拍攝X 線根尖片確定折斷牙根的根管狀況和牙根的根尖周組織情況，對(duì)折斷的牙根行完善的根管治療，保護(hù)剩余的牙體組織，避免冠方微滲漏，2 周后未出現(xiàn)臨床癥狀，在折斷牙根的根管口制備洞型，粘結(jié)不銹鋼絲制成的牽引鉤，其深度為折斷牙根根長(zhǎng)的1/3～1/2，拉鉤暴露在根管口的外方。U 形的不銹鋼絲，高度盡可能離開根面，至牙根的唇側(cè)，改良Nance 弓的制作[1]從Nance 弓的前腭部塑料托內(nèi)伸出一根0.9mm 呈結(jié)扎絲通過牙根拉鉤的正上方，并在U 形鋼絲上用自凝塑料及塑膠牙制作臨時(shí)牙。見圖1-2。

圖1 改良Nance 弓正面觀

圖2 改良Nance 弓上制作臨時(shí)牙

1.2.2 矯治方法和步驟 在上頜左右側(cè)第一磨牙上安裝帶環(huán)后，試戴粘結(jié)改良Nance 弓，確保牽引點(diǎn)加力牽引方向與患牙牙長(zhǎng)軸一致；用彈力線施以＜50g的力，每2 周加力1 次，直至把唇側(cè)根面暴露至平齊齦緣，用結(jié)扎絲結(jié)扎固定3 個(gè)月；拍攝根尖X 線片顯示根尖周骨質(zhì)致密，無慢性炎癥病變，牙周狀況良好，然后去除牽引裝置；伴隨著牙根的伸長(zhǎng)，附著齦上升，對(duì)增生的牙齦行牙齦成形術(shù)，使之與同名牙的齦緣相協(xié)調(diào)；2 周后行樁冠修復(fù)，恢復(fù)牙齒的結(jié)構(gòu)和外形。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療完成后6 個(gè)月對(duì)患者紅色美學(xué)指數(shù)進(jìn)行觀察，紅色美學(xué)指數(shù)（PES）[2]：按近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、質(zhì)地七個(gè)指標(biāo)，分為0、1、2三級(jí)。近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭完整計(jì)2 分，不完整計(jì)1 分，缺失計(jì)0 分。邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、質(zhì)地?zé)o差異計(jì)2 分，差異小計(jì)1分，差異大計(jì)0 分。PES 最高分為14 分，PES≥12為完美美學(xué)效果；8≤PES≤11 為美學(xué)效果較滿意；PES＜8 為美學(xué)效果很差。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治療完成后6 個(gè)月，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：斷根無松動(dòng)，樁冠修復(fù)體口內(nèi)就位良好，齦緣與鄰牙協(xié)調(diào)，牙齦探診深度正常，X 線片示牙槽骨無破壞，硬骨板完整，牙周膜間隙正常；良：斷根Ⅰ度松動(dòng)，樁冠修復(fù)體口內(nèi)就位良好，齦溝的探診深度3mm 以上，X 線片示牙槽骨吸收在牙根的頸部1/3 以內(nèi)；差：斷根Ⅱ度松動(dòng)，探診牙周袋＞3mm，X 線片示牙槽骨吸收占根長(zhǎng)2/3 以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，相對(duì)牙周探診深度、齦溝出血指數(shù)、牙齒松動(dòng)度改變的比較，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例病例均經(jīng)改良Nance 弓牽引后用樁冠修復(fù)，隨訪6～12 個(gè)月，除2例因根折拔除外，其余牙未出現(xiàn)根折、樁冠折斷、冠脫落等現(xiàn)象，冠色澤良好，未發(fā)現(xiàn)根齲，牙槽嵴頂無明顯骨吸收，牙周狀況良好，效果良好。

2.1 上前牙根折患者治療效果 經(jīng)6 個(gè)月治療后與治療前比較，患者的牙周探診深度、齦溝出血指數(shù)均出現(xiàn)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），牙齒松動(dòng)度未出現(xiàn)明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。治療完成后6 個(gè)月，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng) 價(jià)，優(yōu)65.00%（13/20），良25.00%（5/20），差10.00%（2/20）。

表1 患者治療前和治療后6 個(gè)月隨訪牙周情況分析（）

表1 患者治療前和治療后6 個(gè)月隨訪牙周情況分析（）

注：與治療前比較，aP＜0.05

2.2 上前牙根折患者的PES 20例患者治療完成后PES 均值為10.1；6～12 月后隨訪，2例因根折拔除，其余18例患者的PES 均值為11.2（根據(jù)紅色美學(xué)指數(shù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，8≤PES≤11 為美學(xué)效果較滿意）。典型病例見圖3-5。

圖3 治療前口內(nèi)照像

3 討論

上前牙外傷后冠根折臨床上較多見，常常遇到牙折斜向齦下。在傳統(tǒng)治療中，有些直接拔除斷根，失去了天然牙，需固定修復(fù)或種植修復(fù)；有些需行冠延長(zhǎng)術(shù)，使齦緣向根方延伸，與鄰牙齦緣不協(xié)調(diào)，影響美觀；而正畸牽引伸長(zhǎng)后行樁冠修復(fù)[4]，紅色美學(xué)指數(shù)能達(dá)到滿意的臨床效果，維持較好的牙乳頭形態(tài)，既保存了天然牙根，較好維持上前牙的生物學(xué)寬度，保證了牙周健康，從而提高修復(fù)體的美觀效果與質(zhì)量。

圖4 改良Nance 弓治療中口內(nèi)照像

圖5 治療后口內(nèi)照像

在采用正畸牽引伸長(zhǎng)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）適應(yīng)證的選擇：?jiǎn)伟l(fā)性冠根折，本文失敗的的病例可能是伴有根隱裂。有學(xué)者認(rèn)為，牙根牽出的距離不能超過5mm。故我們選擇根折斷面在齦下2.0～4.0mm 之間，牙周組織健康，并經(jīng)過完善的根管治療；保證根尖不少于4mm 的根尖封閉；被牽引伸長(zhǎng)的牙根長(zhǎng)度不能短于14mm，樁在牙根內(nèi)的長(zhǎng)度＞10mm 才能在骨吸收的情況下有足夠的支持力和抗折力，樁冠修復(fù)體的冠根比＜1∶1。（2）正畸牽引力的大?。鹤裱掷m(xù)輕力原則，上前牙的伸長(zhǎng)移動(dòng)需要牽引力大小約35～50g[5]，故改良Nance 弓的牽引使用彈力線，牽引力的大小控制在50g 以下。（3）保持：對(duì)于完成牙根伸長(zhǎng)后的患者，牙根伸長(zhǎng)后的固定保持是尤為重要的，施加生物限度內(nèi)的牽引力不會(huì)引起牙周組織的破壞，同時(shí)齦上斷根有利于牙體的制備，確保了樁冠邊緣與牙根斷面的密合度，因此斷根伸長(zhǎng)到平齊齦緣后要固定保持8～10 周，這樣有利于牙根的牙槽骨的修整及牙周膜纖維的再生重建，之后再行修復(fù)減少了齦炎和繼發(fā)齲的發(fā)生，期間用結(jié)扎絲固定保持即可，簡(jiǎn)化了患者治療的程序，使患者容易接受，同時(shí)又保證了美觀性和舒適性。正畸牽引伸長(zhǎng)牙根，伴隨著齦附著共同升高，可使附著齦加寬，有利于牙周健康[6-7]。牙根牽引后，往往需要進(jìn)行牙齦成形術(shù)，包括唇腭側(cè)增生的牙齦組織進(jìn)行修整切除，保持唇側(cè)牙齦與對(duì)側(cè)同名牙協(xié)調(diào)，達(dá)到美觀的效果。

改良Nance 弓在正畸牽引斷根中的優(yōu)點(diǎn)：（1）改良Nance 弓支抗負(fù)荷由前腭部塑料托、腭黏膜、牙槽骨共同承受，避免了對(duì)鄰牙的影響，伸出的導(dǎo)桿上制作的結(jié)扎絲可以調(diào)整至斷根上牽引鉤的正上方，保證了加力方向與牙體長(zhǎng)軸方向的一致，有效控制牙根三維方向的移動(dòng)，不會(huì)偏向唇舌側(cè)或近遠(yuǎn)中側(cè)。（2）改良Nance 弓只在上頜第一磨牙上設(shè)置粘結(jié)矯治器，避免在其它牙齒上設(shè)置矯治器，解決了在其它牙齒上粘結(jié)托槽對(duì)美觀的影響，使患者接受度提高。

綜上所述，本文介紹的改良Nance 弓結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，制作快捷，使用方便，力學(xué)機(jī)制針對(duì)性強(qiáng)，能有效地牽引伸長(zhǎng)根折牙，支抗由改良Nance 弓承擔(dān)，對(duì)鄰牙不會(huì)造成傷害，且治療期間不影響美觀，可以作為臨床輔助牽引伸長(zhǎng)根折上前牙的一種選擇。