杜垣鋒 王 鼎 沈永鋒 孫承龍 王 昊 杜 權(quán) 朱 強(qiáng) 俞文華

Mullan和Lichtor[1]于1983 年首先報(bào)道了經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression of trigeminal ganglion，PBC），此手術(shù)不需要開顱，故避免開顱手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。由于PBC 具有成功率高、操作安全、無痛且復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，現(xiàn)已成為治療三叉神經(jīng)痛的首選方法之一。盡管對(duì)PBC 術(shù)中可調(diào)節(jié)的參數(shù)較少，但目前這些參數(shù)對(duì)患者預(yù)后影響仍未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。本文擬通過回顧性分析近年杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科采用PBC 治療的200例患者的臨床資料來探討影響PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效的可能因素。

1 對(duì)象及方法

1.1 一般資料 自2009 年11 月—2012 年3 月期間，我科采用PBC 技術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者200例，共行205 次手術(shù)，其中男性91例，女性109例；年齡32～92 歲，平均66.5 歲，其中80 歲以上高齡患者57例，占28.5%；病程0.5～25 年，平均6.8 年；左側(cè)84例，右側(cè)116例；其中最常見的疼痛部位為第Ⅱ+Ⅲ支，達(dá)81例（40.5%），其余依次為第Ⅲ支45例(22.5%)，第Ⅱ支39例（19.5%），第Ⅰ+Ⅱ支18例（9%），第Ⅰ支10例（5%），第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支4例（2%），第Ⅰ+Ⅲ支3例（1.5%）。均為藥物治療無效、過敏或是產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前常規(guī)行頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，同時(shí)常規(guī)行顱底CT 三維重建了解患者卵圓孔形態(tài)以及局部解剖是否存在變異情況。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（No.2020-240-01），所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，采用Hartel 前入路技術(shù)行面部穿刺，在C 臂X 線機(jī)（Philips BV Libra）的引導(dǎo)下將一個(gè)內(nèi)含鈍頭針芯的14 號(hào)穿刺針引進(jìn)卵圓孔，撤出針芯，放入內(nèi)含細(xì)不銹鋼針芯的4號(hào)Forgarty 球囊導(dǎo)管進(jìn)入Meckel's 腔，使球囊前端位于Meckel's 腔后部的出口處。注入造影劑歐乃派克充盈球囊，在側(cè)位X 光的監(jiān)測下，充盈球囊。參考斜坡、蝶鞍、巖骨等骨性標(biāo)志檢查和判斷球囊的形狀及位置。球囊充盈容積為0.3～0.8mL，壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)2～8min 后，排空球囊并撤針，手壓穿刺點(diǎn)5min，手術(shù)完畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)；對(duì)影響無痛生存預(yù)后的聯(lián)合效應(yīng)采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型行多因素分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體療效 本組術(shù)后疼痛即刻消失率為92.5%（185/200例），術(shù)后偶爾疼痛且不需服藥的5%（10/200例），治療總有效率為97.5%（195/200例）。隨訪時(shí)間12～40 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間22.5 個(gè)月，至隨訪結(jié)束，有效率為88.5%（177/200例）。術(shù)后手術(shù)同側(cè)面部感覺減退96.5%（193/200例），為最常見的并發(fā)癥，大多程度較輕；同側(cè)張口困難、咀嚼肌乏力62%（124/200例），其嚴(yán)重程度差異較大，大部分在1～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；10.5%（21/200例）患者出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)面部感覺異常；2例外展神經(jīng)麻痹，并于2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1例患者出現(xiàn)顳肌萎縮；無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。1例出現(xiàn)卵圓孔穿刺失敗，2 天后行CT 圖像引導(dǎo)下的無框神經(jīng)導(dǎo)航穿刺，獲得成功治療。

2.2 單因素分析 PBC 術(shù)中球囊形狀主要有梨形、不規(guī)則形狀（包括類梨形、啞鈴型）及橢圓形（見圖1）。本組球囊呈梨形164例，術(shù)后163例疼痛消失，術(shù)后疼痛即刻消失率99.4%，明顯高于非梨形組（61.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)于非梨形球囊形狀，我們將其分為不規(guī)則形狀（包括類梨形、啞鈴型）及橢圓形。應(yīng)用Kaplan-Meier 分析球囊形狀與術(shù)后無痛維持期的關(guān)系，梨形組無痛維持期長于不規(guī)則形組及橢圓形組（P＜0.01），不規(guī)則形組無痛維持期長于橢圓形組（P＜0.01）（見圖2）。其中不規(guī)則形及橢圓形中位無痛維持期分別為：18 個(gè)月、0 個(gè)月。

圖1 經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)球囊形狀

圖2 球囊形狀與PBC 術(shù)后無痛維持期關(guān)系

所有患者按球囊容積分為兩組：球囊容積＜0.5mL 組和球囊容積≥0.5mL 組，兩組術(shù)后疼痛即刻消失率分別為94.1%、87.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用Kaplan～Meier 分析球囊容積與術(shù)后無痛維持期的關(guān)系，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

圖3 球囊容積與PBC 術(shù)后無痛維持期關(guān)系

所有患者按球囊壓迫時(shí)間分為兩組，球囊壓迫時(shí)間＜5min 組和球囊壓迫時(shí)間≥5min 組，兩組術(shù)后疼痛消失率分別為93.5%、92.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.706）。兩組術(shù)后無痛維持期無明顯差異（P=0.178）。a 組面部感覺異常的發(fā)生率分別為3.2%和14.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

圖4 球囊壓迫時(shí)間與PBC 術(shù)后無痛維持期關(guān)系

2.3 多因素分析 球囊形狀（梨形、非梨形）、球囊容積（＜0.5mL、≥0.5mL）、壓迫時(shí)間（＜5min、≥5min）、年齡（＜70 歲、≥70 歲）、性別（男、女）、既往手術(shù)史（無、有）、術(shù)前病程持續(xù)時(shí)間（＜7 年、≥7 年）、疼痛類型（典型、不典型）、疼痛部位（單支、多支）9 項(xiàng)自變量參與回歸分析。Logistic 回歸模型（見表1）分析結(jié)果顯示：球囊形狀（P＜0.01）是影響患者術(shù)后疼痛即刻消失的獨(dú)立預(yù)后因素。Cox 回歸模型（見表2）分析結(jié)果顯示，球囊形狀呈梨形（P＜0.01）是影響維持患者術(shù)后無痛病程的獨(dú)立因素。

表1 Logistic 回歸模型多因素分析

表2 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析

3 討論

Mullan和Lichtor[1]最初報(bào)道，曾提出“梨形”的球囊可能直接影響預(yù)后。Lobato、Park 及Urculo 等[4-6]均對(duì)“梨形”的具體形態(tài)進(jìn)行了描述。術(shù)中球囊不能獲得滿意的“梨形”主要與卵圓孔及Meckel's 腔的局部解剖變異等因素有關(guān)。Shane 等[7]報(bào)道卵圓孔顱底面附近的翼蝶韌帶（pterygoalar ligament）和翼棘韌帶（pterygospinous ligament）發(fā)生骨化的幾率均為2.6%，骨化的韌帶可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、麻木、頭痛和暈厥等癥狀，也可引起穿刺的失敗。我們術(shù)前常規(guī)行顱底CT 三維重建了解患側(cè)卵圓孔的形態(tài)以及局部解剖是否存在變異情況，本組1例出現(xiàn)卵圓孔穿刺失敗，2 天后行CT 引導(dǎo)下的導(dǎo)航穿刺，獲得成功治療。

總體來說，術(shù)中球囊的形狀可以呈現(xiàn)梨型、啞鈴型、類梨型以及橢圓形等[8-10]。本組球囊為梨形者164例，術(shù)后163例癥狀完全緩解，即刻治愈率99.4%，經(jīng)平均2 年左右的隨訪期，仍有89.6%無痛維持，均明顯高于非梨形組。術(shù)中球囊呈現(xiàn)橢圓形，表明此時(shí)球囊并不再M(fèi)eckel's 腔內(nèi)，從而不能有效的壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)。Park 等[5]研究認(rèn)為，球囊呈現(xiàn)橢圓形，表明此時(shí)球囊位于顳下外側(cè)位；啞鈴型表明此時(shí)球囊充盈過度，小部分球囊通過Meckel's 腔的內(nèi)口向橋小腦角上池?cái)U(kuò)展所致。根據(jù)本組資料的預(yù)后因素分析顯示，球囊形狀呈梨形（P＜0.01）是唯一影響術(shù)后疼痛即刻消失以及無痛維持的術(shù)中因素，本組15例術(shù)后疼痛未即刻消失的患者中，橢圓形10例，占66.7%，且橢圓形的中位無痛持續(xù)期為0 個(gè)月。因此，術(shù)中應(yīng)及時(shí)調(diào)整球囊的位置，盡量避免球囊呈現(xiàn)橢圓形。

本組研究表明，球囊容積以及術(shù)中壓迫持續(xù)時(shí)間并不直接影響預(yù)后。Goerss 等[11]提出了球囊容積的個(gè)體化，即球囊的容積應(yīng)根據(jù)每位患者M(jìn)eckel's 腔大小的不同來調(diào)整。在Mullan和lichtor[1]最早的報(bào)道中，所采取的術(shù)中壓迫時(shí)間為3～10min，后來縮短時(shí)間為1min，發(fā)現(xiàn)療效與之前相似，而術(shù)后患者面部舒適度較前明顯上升。Skirving和Dan[12]認(rèn)為在球囊為梨型時(shí)，較長的時(shí)間壓迫會(huì)增加患者術(shù)后的面部不適感。本組數(shù)據(jù)顯示，在縮短了球囊的壓迫時(shí)間（由原來的5～8min 調(diào)整為2～5min）后，患者術(shù)后面部感覺異常的發(fā)生率較前明顯下降（P＜0.05），約3.2%左右。

臨床上典型的三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為陣發(fā)性的尖銳、刀割或電擊樣疼痛，無面部麻木感，且大多有扳機(jī)點(diǎn)。不典型三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)持續(xù)性疼痛，其中錘擊樣、火燒樣疼痛超過50%，且扳機(jī)點(diǎn)不明確或比較泛化。Monika和Jerzy[13]對(duì)比分析42例典型及17例不典型三叉神經(jīng)痛患者，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后疼痛即刻消失的比率相似，而術(shù)后1、2、3、4 年復(fù)發(fā)率非典型三叉神經(jīng)痛組患者相對(duì)較高。本組數(shù)據(jù)顯示，疼痛類型對(duì)術(shù)后疼痛即刻消失無影響，但典型三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后無痛維持期長于不典型患者（P＜0.05）。值得我們注意的是，隨著患者疼痛年限的增長，一些患者會(huì)由最初的典型癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)椴坏湫腿嫔窠?jīng)痛，雖然本組分析結(jié)果未見術(shù)前病程持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后無痛維持有影響，我們還是建議所有患者均應(yīng)早期行手術(shù)治療。

患者的年齡、性別、既往手術(shù)史、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛分布等參數(shù)對(duì)預(yù)后無影響。但值得我們注意的是，既往手術(shù)史可能造成Meckel's 腔局部粘連、瘢痕形成，造成球囊不能順利進(jìn)入Meckel's 腔，因而無法獲得理想的“梨形”。由于PBC 可選擇性的損傷觸發(fā)疼痛的有髓神經(jīng)纖維，而保留了介導(dǎo)角膜反射的無髓神經(jīng)纖維，因此，在治療第I 支痛上較射頻及甘油注射有明顯的優(yōu)越性，本研究無角膜并發(fā)癥出現(xiàn)。由于此術(shù)式是在全麻下進(jìn)行，患者痛苦小且安全性高，因此尤其適合年老體弱、對(duì)開顱手術(shù)依從性差的患者[14-15]，本組57例80 歲以上高齡患者均獲得有效治療，且術(shù)后未發(fā)生重大并發(fā)癥。

本組回顧性研究表明球囊形狀是決定術(shù)后療效的最關(guān)鍵參數(shù)，因此，在行PBC 時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整球囊位置至最大可能出現(xiàn)梨形球囊。