徐露露 趙文勝 朱國能 姜鐵軍 杜鑫丹

頸椎間盤突出癥是由于多種原因?qū)е骂i椎間盤髓核組織突出甚至纖維環(huán)破裂，壓迫脊神經(jīng)或脊髓引起的一系列綜合征。目前治療頸椎間盤突出癥有保守治療、微創(chuàng)介入治療及開放手術(shù)治療三種手段，其中低溫等離子射頻消融術(shù)作為微創(chuàng)介入治療的一種方法，具有創(chuàng)傷小、有效率高及安全系數(shù)高等優(yōu)勢[1]，故在疼痛科得到了很好的應(yīng)用。臭氧具有消炎止痛作用[2]，但目前臭氧在頸椎間盤中的應(yīng)用研究尚少。本研究采用低溫等離子射頻消融聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥，通過其對(duì)疼痛評(píng)分和炎癥指標(biāo)的影響來探討更具優(yōu)勢的治療方案，為后期臨床治療方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月—2021 年3 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科因單節(jié)段頸椎間盤突出，行病變椎間盤低溫等離子射頻消融術(shù)或低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)的患者65例，按照所采取治療的方式將其分為復(fù)合組36例和單純組29例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：【2021】快審（127）號(hào)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均存在頸肩部疼痛，伴或不伴有上肢神經(jīng)根性麻木等癥狀；（2）經(jīng)CT 或磁共振診斷為單節(jié)段頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，且與癥狀相符；（3）經(jīng)保守治療至少3個(gè)月后癥狀無緩解且同意接受微創(chuàng)手術(shù)治療；（4）患者病例資料完整，術(shù)后能被追蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎間隙高度縮窄1/3 以上、纖維環(huán)及后縱韌帶破裂、骨性椎管狹窄、椎間盤鈣化；（2）頸部外傷骨折、結(jié)核、腫瘤患者；（3）不能進(jìn)行正常語言溝通交流。

1.3 治療方法患者入CT 室，開放靜脈，心電監(jiān)護(hù)，去枕仰臥位，肩下墊枕。經(jīng)CT 定位掃描確定病變椎間盤水平，根據(jù)CT 斷層圖像設(shè)計(jì)合適進(jìn)針路線，避開食道、氣管和血管的斷層，確定進(jìn)針的角度、深度，CT 光標(biāo)線在體表投影與定位器的交點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，從突出部位的對(duì)側(cè)進(jìn)針。消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，按事先確定好的角度及路徑進(jìn)針，穿入病變椎間盤后1/3，拔除穿刺針，放入低溫等離子射頻刀頭，連接ForeMed 360 等離子機(jī)（方潤醫(yī)療器械科技有限（上海）公司），再次CT 掃描確定針尖進(jìn)入突出椎間盤所在位置無誤后，將能量調(diào)至1 檔，輕踩消融踏板，患者無不適即將能量調(diào)至2 檔，踩壓消融腳踏，輕柔旋轉(zhuǎn)等離子刀頭在3、6、9、12 點(diǎn)位置各消融一次，每次大約12s，再踩壓電凝踏板10s 進(jìn)行凝固，最后掃描可見椎間盤氣化現(xiàn)象。此時(shí)單純組拔除等離子刀頭及套管針，復(fù)合組通過套管針向椎間盤注入40μg/mL[3-4]臭氧3mL[5-6]后拔除穿刺針。覆蓋紗布，術(shù)后去枕平臥12h。

1.4 觀察指標(biāo)（1）術(shù)前、術(shù)后3 天與術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)的視覺模擬評(píng)分[7]（VAS），0 分為無痛，3 分及以下為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。（2）術(shù)前及術(shù)后72h 的血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)。（3）兩組患者伴隨癥狀發(fā)生情況。（4）兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布資料，采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較組間差異。結(jié)果以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸椎間盤突出癥患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病程和手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組頸椎間盤突出癥患者一般資料比較

2.2 兩組頸椎間盤突出癥患者VAS 評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 天及術(shù)后1 個(gè)月兩組患者VAS 評(píng)分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），但兩組間比較僅有術(shù)后第3 天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組頸椎間盤突出癥患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組頸椎間盤突出癥患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，）

注：復(fù)合組予低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧消融治療；單純組予低溫等離子射頻消融治療；VAS 為視覺模擬評(píng)分；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與單純組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組頸椎間盤突出癥患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者的血沉、CRP 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后72h 兩組患者上述炎癥指標(biāo)均較術(shù)前增高（P＜0.05），而復(fù)合組增高程度明顯低于單純組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸椎間盤突出癥患者手術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組頸椎間盤突出癥患者手術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)比較（）

注：復(fù)合組予低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧消融治療；單純組予低溫等離子射頻消融治療；ESR 為血沉；CRP 為C 反應(yīng)蛋白；WBC 為白細(xì)胞；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05;與單純組治療后比較，bP＜0.05

2.4 兩組頸椎間盤突出癥患者伴隨癥狀比較 術(shù)前伴上臂或手指麻木共有17例，其中復(fù)合組10例，術(shù)后麻木改善1例，有效率10%；單純組7例，術(shù)后麻木改善1例，有效率14.29%，兩組有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 兩組頸椎間盤突出癥患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較復(fù)合組治療期間發(fā)生聲音嘶啞1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%（1/36）；單純組治療期間發(fā)生椎間隙感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%（1/29），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

對(duì)于頸椎間盤突出癥的治療應(yīng)從保守治療開始，除非存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙需要立即手術(shù)。如果保守治療3 個(gè)月后癥狀無緩解，則需要進(jìn)行干預(yù)，但考慮到并發(fā)癥和治療失敗的高發(fā)生率，開放性手術(shù)仍然是最后的手段，在此之前可以考慮經(jīng)皮穿刺技術(shù)[8]。本研究所采用的低溫等離子射頻聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)即為其中一種方法。與靶點(diǎn)射頻熱凝技術(shù)所達(dá)到的高溫（80～90℃）不同，低溫等離子射頻消融可以在40～70℃下完成組織的切割止血、組織消融、皺縮等功能，極大地減輕了對(duì)周圍組織的熱損傷，有效保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)，大大提高手術(shù)安全性[1]。本研究結(jié)果顯示，65例患者均未出現(xiàn)熱損傷并發(fā)癥，并且治療后的疼痛評(píng)分均顯著降低，體現(xiàn)了低溫等離子射頻消融的可靠性和有效性。而兩組患者術(shù)后上肢麻木癥狀改善均不明顯，且兩組間無顯著差異，考慮麻木癥狀為神經(jīng)壓迫性損傷病程長，損傷的神經(jīng)需要較長時(shí)間修復(fù)，即使予以松解后，仍可持續(xù)出現(xiàn)感覺異常，與Chen 等[9]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

臭氧是一種強(qiáng)氧化性的氣體，具有抗炎抗感染、止痛鎮(zhèn)痛等作用，將其注入椎間盤能分解髓核內(nèi)的前聚糖，使髓核變性、壞死及縮小，減少髓核突出造成的壓迫及化學(xué)刺激[2]。本研究中兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)都較術(shù)前增高，考慮手術(shù)應(yīng)激引起，但復(fù)合組升高程度明顯低于單純組，這正體現(xiàn)了臭氧具有良好的抗炎作用，有利于減少炎癥因子的釋放。同時(shí)復(fù)合組患者術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分明顯低于單純組，可以認(rèn)為復(fù)合組通過應(yīng)用臭氧減輕了炎癥反應(yīng)，從而改善術(shù)后急性期的炎性痛，達(dá)到降低術(shù)后短期內(nèi)疼痛評(píng)分的作用。臭氧消融椎間盤可隨著時(shí)間的延長使髓核結(jié)構(gòu)逐漸萎縮固化，3 個(gè)月時(shí)可以獲得最理想的療效[10]。本研究中兩組術(shù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分顯著降低，但兩組間無明顯差異，考慮由于隨訪時(shí)間較短，尚未達(dá)到臭氧起效的最佳時(shí)間，故在較低的VAS 評(píng)分水平，兩組未表現(xiàn)出顯著差異。而李彤等[11]研究表明，與單純等離子組相比，低溫等離子聯(lián)合臭氧組能顯著降低術(shù)后1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月的疼痛評(píng)分。但其研究與本研究納入的病例均較少，故后期仍需大樣本長時(shí)間的研究進(jìn)一步探討低溫等離子聯(lián)合臭氧消融對(duì)頸椎間盤突出患者短期及長期的疼痛療效。

綜上所述，低溫等離子射頻消融聯(lián)合臭氧消融術(shù)能有效緩解頸椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀,與單純等離子消融術(shù)相比能更好預(yù)防術(shù)后炎癥的發(fā)生。