王海麗 潘 華 楊?lèi)?ài)玲 屈海波

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。POCD 使患者自理能力降低、生活質(zhì)量下降，增加患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床上尚無(wú)特別有效的防治措施，一級(jí)預(yù)防是最有效的治療方法。但POCD 是多方面因素共同作用的結(jié)果，單從一個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防，往往效果并不太理想[2]。本研究通過(guò)復(fù)合多種治療方法，對(duì)老年患者圍術(shù)期進(jìn)行多模式預(yù)處理，探討其對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年11 月—2019 年11 月期間在河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院麻醉科行腰椎內(nèi)固定手術(shù)的老年患者120例，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，對(duì)照組、全憑靜脈麻醉組和多模式組，每組40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，批件號(hào)：（2016）醫(yī)倫審第1 號(hào)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行腰椎內(nèi)固定手術(shù)，年齡＞60 歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量40～70kg，受教育年限＞6 年，無(wú)嚴(yán)重的聽(tīng)力、視力障礙，能正常交流和配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能受損或活動(dòng)性炎癥；合并自身免疫性疾病者；麻醉總時(shí)間超過(guò)6h；術(shù)后低氧血癥和感染；簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）[3]得分＜23 分；文盲；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理疾病者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁藥，酗酒者。

1.3 方法 麻醉準(zhǔn)備及誘導(dǎo)：所有病例按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁飲），均不在病房行麻醉前用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室后仰臥，開(kāi)放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）濃度、連接BIS 監(jiān)測(cè)麻醉深度。

對(duì)照組：常規(guī)靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)前30min 靜注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg 行麻醉前用藥。誘導(dǎo)用藥：靜注舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg/kg，插入氣管導(dǎo)管后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（IPPV），設(shè)定呼吸頻率10～12 次/min，吸∶呼=1∶2，潮氣量8～10mL/kg，維持PETCO2在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。靜吸維持用藥：吸入1%～3%七氟醚，TCI 泵注丙泊酚1～3μg/mL、瑞芬太尼2～4ng/mL。通過(guò)調(diào)整吸入七氟醚濃度以及丙泊酚、瑞芬太尼的泵速，間斷使用舒芬太尼來(lái)維持麻醉深度。

全憑靜脈麻醉組：麻醉前用藥、誘導(dǎo)用藥及呼吸機(jī)設(shè)置同對(duì)照組。靜脈維持用藥：TCI 泵注，丙泊酚1～3μg/mL，瑞芬太尼2～4ng/mL。通過(guò)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速，間斷使用舒芬太尼來(lái)維持麻醉深度。

多模式組：麻醉前用藥、誘導(dǎo)用藥及呼吸機(jī)設(shè)置同對(duì)照組。靜脈維持用藥：TCI 泵注，丙泊酚1～3μg/mL，瑞芬太尼2～4ng/mL；麻醉誘導(dǎo)后泵注右旋美托咪定，按1μg/kg 給予負(fù)荷劑量，輸注時(shí)間為15min，然后再按0.5μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，直至手術(shù)結(jié)束前30min。以Vigileo 系統(tǒng)目標(biāo)靶向液體治療指導(dǎo)輸液，調(diào)整液體速度維持SVV 值＜13，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定（血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值20%），NIRS 監(jiān)測(cè)腦氧飽和度，將腦氧飽和度低于基礎(chǔ)值20%作為逆轉(zhuǎn)干預(yù)的閾值，通過(guò)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速，間斷使用舒芬太尼來(lái)維持麻醉深度。

三組均在必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等）維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前15min 靜注昂丹司瓊4mg 預(yù)防手術(shù)后惡心、嘔吐。手術(shù)結(jié)束時(shí)接靜脈鎮(zhèn)痛泵（藥物成份：舒芬太尼1.5μg/kg+地佐辛0.2mg/kg+昂丹司瓊8mg+生理鹽水稀釋至100mL，輸注速度為2mL/h）行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)畢待患者達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者術(shù)前、拔管前10min、拔管后10min 平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）；三組患者均于麻醉前10min、術(shù)后12、24h 采集靜脈血3mL，測(cè)定血漿S100B 濃度；認(rèn)知功能評(píng)估及判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用MMSE 評(píng)分，于術(shù)前1 天、術(shù)后第4 天由同一測(cè)試者對(duì)病人進(jìn)行MMSE 評(píng)分并統(tǒng)計(jì)POCD 的發(fā)生率。POCD 判斷標(biāo)準(zhǔn)：每次術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2 分[4]。并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（高血壓或低血壓，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速）、患者滿意度、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者一般情況比較三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者年齡、性別、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者一般情況比較

2.2 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后MAP、HR 比較 三組患者術(shù)前MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后多模式組的MAP、HR與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與全憑靜脈組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

2.3 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后S100B 比較 三組患者術(shù)前S100B 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)后S100B 濃度比較，多模式組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與全憑靜脈麻醉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全憑靜脈麻醉組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后S100B比較（）

表3 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后S100B比較（）

注：對(duì)照組予常規(guī)靜吸復(fù)合全身麻醉；全憑靜脈組予全憑靜脈麻醉；多模式組予常規(guī)靜吸復(fù)合全身麻醉加右旋美托咪定泵注維持；與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與全憑靜脈麻醉組比較，bP＜0.05

2.4 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后4 天MMSE 評(píng)分比較 三組患者術(shù)前MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后4 天MMSE 評(píng)分比較，多模式組MMSE 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與全憑靜脈麻醉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全憑靜脈麻醉組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后4 天MMSE評(píng)分比較（分，）

表4 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后4 天MMSE評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予常規(guī)靜吸復(fù)合全身麻醉；全憑靜脈麻醉組予全憑靜脈麻醉；多模式組予常規(guī)靜吸復(fù)合全身麻醉加右旋美托咪定泵注維持；與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與全憑靜脈麻醉組比較，bP＜0.05

2.5 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者POCD 發(fā)生率、滿意度、并發(fā)癥住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 多模式組患者POCD 發(fā)生率、患者滿意度、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與全憑靜脈麻醉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全憑靜脈麻醉組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組老年腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者POCD 發(fā)生率、患者滿意度、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

POCD 發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，缺乏有效治療方法，臨床上仍以預(yù)防為主。大量基礎(chǔ)研究表明，除年齡、性別等患者自身因素外，麻醉是引起術(shù)后POCD的重要危險(xiǎn)因素，包括麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉深度[5]、術(shù)中并發(fā)癥如低氧血癥、低腦氧飽和度[6]、低血壓、低二氧化碳血癥及是否進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛等[7]。此外，各種應(yīng)激狀態(tài)下引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂都可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受到影響，從而影響術(shù)后認(rèn)知功能。

研究顯示，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可明顯減少POCD 的發(fā)生率[8]。右美托咪定具有催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感作用。在臨床全身麻醉中輔助使用右美托咪定能有效降低氣管插管、拔管及手術(shù)過(guò)程中因應(yīng)激而引起的高血壓等并發(fā)癥。此外，右美托咪定能有效降低術(shù)后患者譫妄與煩躁的發(fā)生率[9]。本研究顯示，多模式組給予右美托咪定后，患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，避免了因應(yīng)激反應(yīng)使應(yīng)激激素水平升高而導(dǎo)致POCD 的發(fā)生。

術(shù)中低血壓、低灌注是導(dǎo)致POCD 的主要因素。本研究中使用Vigileo 系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量，通過(guò)動(dòng)脈壓力波形分析技術(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，SVV＜13被認(rèn)為是較好的容量狀態(tài)，在其指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)中容量管理可有效維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少術(shù)中低血壓的發(fā)生。使用近紅外光譜儀技術(shù)（NIRS）進(jìn)行局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)[10]，維持腦氧飽和度55%～75%，密切監(jiān)測(cè)腦組織腦血流量的變化，評(píng)估術(shù)中腦氧供需平衡，保證腦正常灌注。通過(guò)對(duì)血中S100B 濃度的監(jiān)測(cè)來(lái)反應(yīng)中樞神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。S100B 蛋白是一種小分子的鈣結(jié)合蛋白，是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的特異性標(biāo)志物，并反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。大量研究表明S100B 蛋白與術(shù)后POCD 密切相關(guān)，它能早期提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后12、24h，多模式組S100B 蛋白水平明顯低于其他兩組，而且術(shù)后4 天多模式組MMSE 評(píng)分明顯高于其他兩組，POCD 的發(fā)生率及并發(fā)癥也明顯低于其他兩組。我們推測(cè)多模式的麻醉方法可使患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，避免了機(jī)體氧耗量增加及腦需氧量增加，通過(guò)減弱應(yīng)激反應(yīng)減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，通過(guò)圍麻醉期的合理用藥，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)維持合適的麻醉深度以防止術(shù)中知曉和大腦過(guò)度抑制，利用近紅外光譜儀技術(shù)進(jìn)行局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)以進(jìn)行腦功能的評(píng)估，應(yīng)用Vigileo 傳感器監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)估病人組織微循環(huán)和氧供需平衡狀態(tài)及指導(dǎo)液體治療以維持有效的術(shù)中循環(huán)等，能最大程度的降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。