盧勇攀 王俊杰 許伶伶 葉倩倩

視神經(jīng)萎縮指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸索由于各種原因引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突病變，致視神經(jīng)變細(xì)，引起視盤(pán)顏色轉(zhuǎn)淡、蒼白，視功能障礙，主要表現(xiàn)為視野變化、視力減退并喪失[1-2]。引起視神經(jīng)萎縮的病因很多，包括外傷、顱內(nèi)病變、缺血性病變、遺傳等，有研究認(rèn)為，遺傳是該病發(fā)生的最主要因素之一，多數(shù)患者伴有明顯的家族傾向[3]。目前，常規(guī)視神經(jīng)萎縮治療以維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等為基本方法，療效并不十分滿意。針灸治療視神經(jīng)萎縮具有顯著優(yōu)勢(shì)，各種針?lè)ň〉靡欢ǔ尚4]，韋企平教授出身于中醫(yī)眼科世家，為韋氏眼科第4 代傳人，我院眼科成立韋氏眼針傳承工作站及中醫(yī)眼底病研究室，應(yīng)用韋氏針?biāo)幹委熞暽窠?jīng)萎縮療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省東陽(yáng)市中醫(yī)院眼科2018 年8 月—2020 年7 月收治的視神經(jīng)萎縮患者60例，男35例，女25例，年齡18～70 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例（40 眼）和觀察組30例（43眼）。本研究遵循《赫爾辛基宣言》倫理原則，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（編號(hào)：2018-18）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《眼科學(xué)》中視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：視力逐漸下降，色覺(jué)障礙，視野逐漸向心性縮小，可伴有他類型視野缺損，嚴(yán)重者可有相對(duì)性傳入性瞳孔障礙，視盤(pán)色澤變淡或蒼白，視覺(jué)電生理檢查P100 波峰潛伏期和或振幅異常。（2）中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中脾腎陽(yáng)虛型青盲診斷依據(jù)：久病虛羸，目無(wú)所見(jiàn)，畏寒肢冷，面色發(fā)白，腰膝酸軟，大便溏薄，陽(yáng)萎早泄，女子帶下清冷。舌淡，苔薄白。（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）視神經(jīng)損傷或眼科遺傳病史；（2）凝血機(jī)能障礙；（3）合并傳染性疾??；（4）其他臟器嚴(yán)重病變；（5）青光眼眼壓未在正常范圍內(nèi)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予以甲鈷胺（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)190102，0.5mg/片）1 片/次，每日3 次；銀杏達(dá)莫（貴州益佰制藥股份有限公司，批號(hào)20181012，5mL/支）20mL，每天1 次，靜脈滴注；復(fù)方樟柳堿注射液（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，批號(hào)14201103，2mL：0.2mg）2mL/次，患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，每天1 次；復(fù)明膠囊（山東仙河藥業(yè)，批號(hào)01000A6，0.4g/粒）4 粒/次，每天3 次，口服；銀杏葉片（揚(yáng)子江藥業(yè)）2 粒/次，每天3 次，口服。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用韋氏針?biāo)?。針刺：取睛明、攢竹、太陽(yáng)、魚(yú)腰、四白、承泣、絲竹空、球后為主穴；配合風(fēng)池、百會(huì)、合谷、完骨、天柱、肝俞、腎俞、足三里、三陰交、血海，主穴每次取2～3 個(gè)，配穴3～5 個(gè)，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，中等刺激為宜，得氣后留針30min，每日1～2 次，針刺3 天休息1 天。韋氏增視湯，當(dāng)歸、黃芪各15g，牡丹皮、川芎、炒白術(shù)、柴胡、茯苓、枸杞子、枳殼、女貞子、雞血藤、黃精、石菖蒲各10g，統(tǒng)一煎煮，200mL/袋，早晚分服。兩組均治療4 周為1 療程，治療2 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 治療前后視力 治療前后視力，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，在光線充足情況下檢測(cè)患眼視力。

2.2.2 治療前后視野 包括視野平均敏感度（MS）、視野平均缺損（MD），采用OCTOPUS101 視野計(jì)檢查，按照儀器說(shuō)明書(shū)操作，視力≥0.1，患者能看清十字形固視點(diǎn)采用tG2 程序測(cè)量30 度視野，記錄MD值；視力＜0.1，采用LVC 程序檢查，記錄MS 值。

2.2.3 治療前后視覺(jué)電生理（P-VEP）在安靜適宜的室內(nèi)中采用眼電生理儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，UTAS-E3000m）檢測(cè)，采用0.1deg和15min 的黑白棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)刺激，患者坐于距離刺激顯示器1m處，枕骨粗隆上約1.5cm 放置作用電極，前額放置參考電極，頭頂放置接地電極，遮住對(duì)側(cè)眼，測(cè)量PVEP 的P100 峰時(shí)和振幅。

2.3 臨床療效[5]顯效：視力提高4 行及以上或視野某一子午線擴(kuò)大＞10°；有效：視力增長(zhǎng)≥2 行或視野某一子午線擴(kuò)大5°～10°。無(wú)效：視力增長(zhǎng)不足1 行，或下降，或視野無(wú)明顯變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組視神經(jīng)萎縮患者一般資料比較 對(duì)照組男17例，女13例，年齡22～70（46.95±2.26）歲；病程（33.95±1.28）個(gè)月；視神經(jīng)炎3例，青光眼7例，外傷11例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞4例，其他5例。觀察組男18例，女12例，年齡23～70（47.15±2.32）歲；平均病程（34.01±1.31）個(gè)月；視神經(jīng)炎4例，青光眼8例，外傷9例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞6例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后視力比較 治療前兩組視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組視力均較治療前增加（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后視力比較（）

表1 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后視力比較（）

注：對(duì)照組予以甲鈷胺、銀杏達(dá)莫、復(fù)方樟柳堿注射液；觀察組予以甲鈷胺、銀杏達(dá)莫、復(fù)方樟柳堿注射液+韋氏針?biāo)?；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組視神經(jīng)萎縮患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組視神經(jīng)萎縮患者臨床療效比較[例（%）]

3.4 兩組視神經(jīng)萎縮患者M(jìn)S、MD 比較 治療前兩組MS、MD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組MS、MD 較治療前均增加（P＜0.05），觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后MS、MD 比較（dB，）

表3 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后MS、MD 比較（dB，）

注：對(duì)照組予以甲鈷胺、銀杏達(dá)莫、復(fù)方樟柳堿注射液；觀察組予以甲鈷胺、銀杏達(dá)莫、復(fù)方樟柳堿注射液+韋氏針?biāo)?；MS 為視野平均敏感度；MD 為視野平均缺損；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.5 兩組視神經(jīng)萎縮患者P-VEP 的P100 峰時(shí)和振幅比較 治療前兩組P-VEP 的P100 峰時(shí)和振幅比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）治療后，兩組P100峰時(shí)較治療前均降低（P＜0.05），振幅均增加（P＜0.05），觀察組P100 峰時(shí)低于對(duì)照組（P＜0.05），振幅高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后P-VEP 的P100 峰時(shí)和振幅比較（）

表4 兩組視神經(jīng)萎縮患者治療前后P-VEP 的P100 峰時(shí)和振幅比較（）

注：對(duì)照組予以甲鈷胺、銀杏達(dá)莫、復(fù)方樟柳堿注射液；觀察組予以甲鈷胺、銀杏達(dá)莫、復(fù)方樟柳堿注射液+韋氏針?biāo)?；P-VEP 為視覺(jué)電生理；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

視神經(jīng)萎縮是視神經(jīng)損害的一種不可逆性損害，致病因素復(fù)雜，包括局部缺血、遺傳、炎癥、外傷、脫髓鞘病變等，該病發(fā)生率高、病程長(zhǎng)、預(yù)后差，為難治之癥。我國(guó)致盲原因中約7%由視神經(jīng)萎縮引起，嚴(yán)重影響患者日常生活和身體健康[7]。

西醫(yī)治療視神經(jīng)萎縮以治療原發(fā)病為主，合并使用維生素、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等，但效果并不能完全滿足臨床需要。中醫(yī)將視神經(jīng)萎縮歸屬于“青盲”范疇，病機(jī)可分為虛證、實(shí)證、虛實(shí)兼夾證，在致病因素的作用下，目竅失養(yǎng)，眼絡(luò)郁閉，玄府瘀阻，神光泯滅，終致盲視無(wú)所見(jiàn)。虛證責(zé)之肝腎不足、心脾虧虛、脾腎陽(yáng)虛；實(shí)證多為情志不暢、氣血瘀滯；實(shí)兼夾證則包括熱氣怫郁傷陰、氣虛血瘀等，發(fā)病與心、肝、脾、腎等關(guān)系密切[8]。

韋企平教授專攻中西醫(yī)診治視神經(jīng)疾病，認(rèn)為青盲眼底多見(jiàn)視乳頭色淡或蒼白、視網(wǎng)膜血管等，病程遷延，患者久病不愈，以虛多見(jiàn)，故以補(bǔ)為主，尤其重視補(bǔ)腎[9-10]。眼周經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈行于頭面，散于眼周，針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、益精明目，還能改善血運(yùn)，有利于視神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。本研究針刺主穴均為眼周穴位，以扶正祛邪為基本原則，以明目為主，兼顧祛邪，可通調(diào)眼周經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀，改善局部血液循環(huán)，其中睛明、魚(yú)腰、承泣、絲竹空疏風(fēng)明目；攢竹、四白祛風(fēng)明目；太陽(yáng)、球后清肝明目；主穴以扶正祛邪為基本原則，以明目為主，兼顧祛邪，可通調(diào)眼周經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀，改善局部血液循環(huán)。配穴以循經(jīng)取穴為原則，即可加強(qiáng)名目功效，又可調(diào)節(jié)臟腑功能，通過(guò)主穴與配穴的結(jié)合使用，加強(qiáng)扶正祛邪之功效，以發(fā)揮治療作用[10-12]。

增視湯為韋氏自擬方劑，方中黃芪、當(dāng)歸、川芎益氣養(yǎng)血活血；雞血藤、牡丹皮助養(yǎng)血通絡(luò)之效；枸杞子、女貞子、黃精補(bǔ)腎明目；柴胡疏肝解郁；茯苓、炒白術(shù)健脾寧心；石菖蒲通目竅、枳殼通暢氣機(jī)，使氣血同行，為佐使藥，兼引諸藥力上達(dá)目竅。臨床實(shí)際應(yīng)用根據(jù)患者證型辨證加減，如氣血兩虛重以補(bǔ)中益氣湯加減；肝氣郁結(jié)重可聯(lián)合逍遙散加減；血瘀氣滯重可聯(lián)合桃紅四物湯加減；肝腎陰虛重可聯(lián)合明目地黃丸加減[13]。

本研究中，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組視力均較治療前增加，觀察組增加更顯著，說(shuō)明加用韋氏針?biāo)幆煼商岣呋颊咭暳?。MS 是各位點(diǎn)光敏感度的算術(shù)平均數(shù)，表示整個(gè)視野每一個(gè)位置敏感度水平；MD 是各位點(diǎn)檢測(cè)值與正常值均值差的平均，反映視平均敏感度下降的程度[14]，治療后，兩組MS、MD 較治療前均增加，觀察組均高于對(duì)照組，說(shuō)明韋氏針對(duì)改善視野有積極作用。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，P-VEP 檢查技術(shù)逐漸應(yīng)用于眼科診療中，反映視網(wǎng)膜和視通路功能狀態(tài)，是診斷和判斷視神經(jīng)萎縮的可靠手段，針刺治療明顯影響視神經(jīng)萎縮患者P-VEP，尤其是P-VEP 的P100 波的潛伏時(shí)和振幅[15-16]，治療后，兩組P100 峰時(shí)較治療前均降低，振幅均增加，觀察組P100 峰時(shí)低于對(duì)照組，振幅高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)PVEP 有關(guān)，值得進(jìn)一步探索。

綜上，韋氏針?biāo)幗Y(jié)合治療視神經(jīng)萎縮效果顯著，促進(jìn)P-VEP，改善視力和視野。[本文受浙江省東陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.18-305）支持。]