徐智韜 章聞捷 周盼盼 李莉莉 李偉利 楊 威

正中神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺減退或異常，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為手部不能活動[1]，而神經(jīng)損傷后生長速度緩慢、神經(jīng)與周圍組織黏連、肌肉萎縮均將影響手部精細(xì)功能。手術(shù)是目前常用治療方法，而術(shù)后良好的康復(fù)治療手段可更快更好促進(jìn)手功能恢復(fù)。強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法（constrained-induced movement thera-py，CIMT）是Taub 等[2]在猴子單上肢去神經(jīng)后，固定健側(cè)肢體誘導(dǎo)患肢使用而提出的治療技術(shù)，近年來常用于卒中患者上肢功能恢復(fù)，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CIMT 對周圍神經(jīng)損傷具有較好療效，本研究將探討CIMT 對正中神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月—2021 年1 月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房或門診接受治療符合臨床診斷與電生理檢查的正中神經(jīng)損傷患者42例，其中左側(cè)損傷18例，右側(cè)損傷24例，因交通事故致傷者15例，機(jī)器絞傷者8例，玻璃割傷者3例，長期腕管壓迫致傷者10例，過度活動致傷者4例，其余2例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗(yàn)組，各21例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（審批號：2021QT170）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）年齡＞18 歲；（2）肌電圖（electromyography，EMG）檢查提示指屈肌、拇對掌肌等輕中度失神經(jīng)支配；（3）Ⅳ區(qū)正中神經(jīng)損傷，手部肌肉萎縮，手指呈“猿手”；（4）手部拇指、食指及中指末節(jié)感覺功能障礙；（5）病程6 個(gè)月內(nèi)，行正中神經(jīng)松解術(shù)或正中神經(jīng)移位術(shù)后；（6）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者；（2）合并糖尿病、神經(jīng)根型頸椎病等影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（3）上肢運(yùn)動、感覺功能等完全消失者；（4）骨折未愈合、肌腱斷裂未恢復(fù)者；（5）既往有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；（6）聽力障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、無法配合實(shí)驗(yàn)操作者。

1.3 治療方法 所有患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括（1）藥物治療，口服甲鈷胺片0.5mg/次，維生素B1片10mg/次，每天3 次；（2）物理因子治療如超聲波治療頻率1MHz，強(qiáng)度1W/cm2，每次10min，肌電生物反饋，雙通道治療模式，頻率30～50Hz，每次治療15min，每周5 次；（3）運(yùn)動療法，指間關(guān)節(jié)全范圍被動活動，手指屈曲、手腕屈曲、拇指對掌漸進(jìn)抗阻肌力訓(xùn)練，每次30min，每周5 次。兩組治療均由已取得康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)資格證的治療師完成，持續(xù)治療8周。

試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加CIMT 療法，具體內(nèi)容為：（1）除衛(wèi)生問題及短暫休息時(shí)間外，患者大多數(shù)日常時(shí)間健側(cè)手以束縛帶限制其活動；（2）訓(xùn)練項(xiàng)目[5]包括系扣子、剝豆子、擰螺絲、剪紙、抓物移動、五指張開并攏、拇指側(cè)捏滑動、招財(cái)貓手勢等，每個(gè)動作10 次1 組，重復(fù)10 組，每組間休息30s，每周5 天，持續(xù)治療8 周；（3）塑性技術(shù)（shaping，SP），以任務(wù)為導(dǎo)向訓(xùn)練，將訓(xùn)練動作分解為數(shù)個(gè)小動作，并逐漸增加訓(xùn)練難度，每個(gè)動作難度微高于患者可完成難度，訓(xùn)練中給患者提供指導(dǎo)性信息，及時(shí)反饋、指導(dǎo)與鼓勵；（4）轉(zhuǎn)移包技術(shù)（transfer package，TP），一種行為技術(shù)，目的將訓(xùn)練中的成果轉(zhuǎn)移至日常生活活動中，治療前與患者及其監(jiān)護(hù)人簽訂行為合同，限定患者在治療內(nèi)外使用患側(cè)手指完成活動及限制監(jiān)護(hù)人對患者過多或過少的輔助，訓(xùn)練中患者記錄家庭日記，記錄每日患肢使用情況，治療后布置患者家庭作業(yè)，鼓勵患者日常生活中使用患側(cè)手指。

1.4 觀察指標(biāo) 由同一名已取得康復(fù)治療資格證的治療師于治療前、后進(jìn)行評定。

1.4.1 正中神經(jīng)功能評定[6]根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定，主要檢測患指總主動活動度（total active motion，TAM）、屈腕肌力、手掌側(cè)感覺及拇對掌情況。TAM 為患肢食指、中指TAM 平均值?？偡?6 分，4 分以下為差，5～8 分為可，9～12 分為良，13～16 分為優(yōu)，優(yōu)良率為（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 正中神經(jīng)支配肌肉肌力評定[7]采用徒手肌力檢查法（manual muscle testing，MMT）評估指淺屈肌、拇對掌肌及第1、2 蚓狀肌。采用0～5 的賦值方法，0 級肌力賦值為0，Ⅰ級肌力賦值為1，Ⅱ級肌力賦值為2，Ⅲ級肌力賦值為3，Ⅳ級肌力賦值為4，Ⅴ級肌力賦值為5。

1.4.3 正中神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅的測定 采用加拿大表面肌電分析系統(tǒng)SA7550，檢測前確保受檢者常規(guī)復(fù)溫，皮膚溫度31～34℃，刺激電極置于患側(cè)手腕部正中神經(jīng)走形位置，針電極刺入中指指深屈肌肌腹，記錄正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及波幅值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組正中神經(jīng)損傷患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組正中神經(jīng)損傷患者一般資料比較

2.2 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療后正中神經(jīng)功能評定優(yōu)良率比較 治療8 周后，試驗(yàn)組優(yōu)良率明顯高于對照組，試驗(yàn)組較對照組正中神經(jīng)功能評定明顯優(yōu)化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療后正中神經(jīng)功能評定優(yōu)良率比較

2.3 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療前后MMT 比較治療前兩組患者的指淺屈肌、拇對掌肌及第1、2 蚓狀肌肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8周后指淺屈肌、拇對掌肌及第1、2 蚓狀肌肌力明顯改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組肌力較對照組改善明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療前后MMT 比較（）

表3 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療前后MMT 比較（）

注：對照組采取常規(guī)康復(fù)治療手段；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法；MMT 為徒手肌力檢查；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.4 兩組正中神經(jīng)損傷患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅比較 治療前對照組與試驗(yàn)組正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8 周后患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增加（P＜0.05），波幅明顯增大（P＜0.05），且試驗(yàn)組較對照組優(yōu)化明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅比較（）

表4 兩組正中神經(jīng)損傷患者治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅比較（）

注：對照組采取常規(guī)康復(fù)治療手段；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3 討論

正中神經(jīng)損傷后神經(jīng)軸突受損，神經(jīng)營養(yǎng)因子不能正常輸送，神經(jīng)元缺乏營養(yǎng)而死亡。軸突再生速度緩慢，需較長時(shí)間生長至周圍靶肌肉，靶肌肉因失神經(jīng)支配出現(xiàn)營養(yǎng)性及失用性萎縮，損傷處周圍組織出現(xiàn)水腫、無菌性炎癥，導(dǎo)致瘢痕組織增生，壓迫正中神經(jīng)，進(jìn)一步使正中神經(jīng)產(chǎn)生粘連及卡壓[8]。隨著結(jié)締組織增生，失神經(jīng)支配時(shí)間延長，運(yùn)動終板退化變形乃至消失，與神經(jīng)元聯(lián)系產(chǎn)生不可逆性中斷，最終患者手指精細(xì)功能受損，基本日?；顒訜o法正常完成。本研究發(fā)現(xiàn)，CIMT 療法對正中神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)顯著，可改善肌肉萎縮，增加失神經(jīng)支配肌肉肌力，顯著改善患側(cè)食指、中指TAM 及指屈肌、拇對掌肌力、手部感覺（P＜0.05）。

正中神經(jīng)損傷后遺留的“猿手”、肌萎縮及感覺功能障礙不僅嚴(yán)重影響患者日常生活自理能力，還對患者心理造成極大負(fù)擔(dān)，是目前臨床需要急切解決的問題之一[9]。Li 等[10]采用神經(jīng)營養(yǎng)因子治療周圍神經(jīng)損傷大鼠，發(fā)現(xiàn)雪旺氏細(xì)胞大量增值，神經(jīng)再生及髓鞘化加快。Wu 等[11]通過對24 只神經(jīng)根橫斷后直接吻合的大鼠電針刺激受損神經(jīng)，并分別于1、4個(gè)月觀察大鼠雙側(cè)體感皮質(zhì)及行為活動，發(fā)現(xiàn)大鼠感覺功能改善，運(yùn)動協(xié)調(diào)性增加。黃琴等[12]在尺神經(jīng)損傷早期階段通過介入主被動運(yùn)動療法可明顯改善腕手關(guān)節(jié)TAM。盡管在TAM 恢復(fù)、手掌畸形及感覺功能改善方面，本研究成果與國內(nèi)外研究基本相似，不同點(diǎn)在于本研究采用CIMT 療法限制健側(cè)肢體活動，強(qiáng)迫對患側(cè)手的重復(fù)性使用，使患者更注意于患手的功能，以任務(wù)為導(dǎo)向，分解治療動作并提供明確反饋及口頭強(qiáng)化逐漸逼近運(yùn)動或行為目標(biāo)，從而減少肌萎縮程度，改善手部畸形，恢復(fù)手指精細(xì)功能。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加CIMT 療法治療8 周后患手正中神經(jīng)功能明顯改善（P＜0.05），指淺屈肌、拇對掌肌、蚓狀肌肌力顯著增加（P＜0.05），正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅明顯優(yōu)化（P＜0.05）。其原因可能是CIMT 療法抑制對側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，增強(qiáng)患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，使雙側(cè)半球興奮性趨向平衡，失神經(jīng)傳入后的大腦皮質(zhì)功能區(qū)再次激活，患側(cè)肢體被重新控制。

周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)失傳入，相應(yīng)皮質(zhì)逐漸萎縮并沉寂，同時(shí)相鄰的皮質(zhì)功能區(qū)迅速侵占該皮質(zhì)功能區(qū)，并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆窠?jīng)傳入，影響受損傷側(cè)肢體功能的表達(dá)。CIMT 療法應(yīng)用于正中神經(jīng)損傷患者基于大腦皮質(zhì)的可塑性及克服習(xí)得性廢用，刺激引起損傷側(cè)大腦半球的興奮性，患側(cè)神經(jīng)元突觸重新激活，經(jīng)時(shí)間與空間的不斷累積作用，腦皮質(zhì)實(shí)現(xiàn)功能重組，加速皮質(zhì)功能重塑及神經(jīng)元突觸再生，同時(shí)減少損傷側(cè)皮質(zhì)功能區(qū)被侵占程度[13]。Rostami等[14]的研究驗(yàn)證了CIMT 療法對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷后功能修復(fù)的可行性。此外本研究中對患側(cè)肢體的重復(fù)性使用可逐漸擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)及周圍組織的血供及營養(yǎng)代謝，增加神經(jīng)肌肉興奮性及生物活性，改善神經(jīng)再生微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)再生。值得注意的是雖然早期康復(fù)介入可有效阻止肌腱與尺神經(jīng)間的粘連，避免瘢痕對神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，但過度的活動將產(chǎn)生較大的神經(jīng)張力，抑制軸突再生，干擾神經(jīng)生理功能恢復(fù)[15]。因此在本研究中CIMT 療法應(yīng)用行為技術(shù)，分解訓(xùn)練動作，降低訓(xùn)練難度，以任務(wù)為導(dǎo)向逐漸增加訓(xùn)練復(fù)雜性，避免過強(qiáng)過大活動使神經(jīng)損傷處張力增大明顯。相對于對照組，試驗(yàn)組增加了SP 與TP 行為技術(shù)，構(gòu)建回歸家庭的訓(xùn)練任務(wù)，使患者將習(xí)得的技巧應(yīng)用于日常生活中，并及時(shí)給予患者反饋，增加訓(xùn)練的趣味性及患者醫(yī)從性同時(shí)強(qiáng)化訓(xùn)練效果[16]，這與Rostami 等[17]的研究類似。

綜上所述，CIMT 療法對正中神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)具有較好的療效，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)手段，臨床上可考慮作為正中神經(jīng)損傷手術(shù)后功能恢復(fù)的附加治療措施。但本研究仍存在一定的局限性，今后需增大樣本量，加大對重度、高位正中神經(jīng)損傷的早中晚各階段更細(xì)致更進(jìn)一步深入研究。