黨冬梅，李婷，劉翠娟，劉華，王月磊

（1 鄒城市人民醫(yī)院孟子湖院區(qū)，山東濟(jì)寧，273500；2 鄒城市人民醫(yī)院護(hù)理部，山東濟(jì)寧，273500）

原發(fā)性腎病綜合征是臨床常見的非特異性腎病，在兒童泌尿系統(tǒng)疾病中患病率排在第2 位，僅次于急性腎炎，嚴(yán)重威脅患兒身心健康及生命安全［1］。由于該病具有反復(fù)發(fā)作、長期治療等特點(diǎn)，導(dǎo)致患兒需要面對(duì)生理、生活和社會(huì)環(huán)境改變所帶來的多方面問題。由于學(xué)齡期兒童處于生長發(fā)育階段，認(rèn)知和心理發(fā)育不完善，因此對(duì)外界不良刺激比較敏感且承受能力較差，腎病綜合征作為其中一種不良刺激，對(duì)患兒的心理及社會(huì)功能有著重大影響，使其出現(xiàn)行為問題和情緒問題的概率大大增加。住院需要接受多種檢查，尤其是侵入性操作帶來的疼痛刺激，極易讓患兒產(chǎn)生醫(yī)療恐懼，不僅降低患兒診療依從性，還會(huì)對(duì)住院適應(yīng)性、 治療配合性和康復(fù)產(chǎn)生不良影響［2-4］。因此，亟需制定和采取有效的護(hù)理干預(yù)來改善學(xué)齡期住院患兒醫(yī)療恐懼和行為問題。研究證實(shí)［5］，醫(yī)療恐懼產(chǎn)生的根本原因是認(rèn)知能力有限的兒童獨(dú)自面對(duì)陌生醫(yī)療環(huán)境引起的強(qiáng)烈不安全感。為患兒營造一個(gè)安全、可控的環(huán)境，幫助其表達(dá)情感和釋放不良情緒，對(duì)改善患兒心理行為問題具有重要意義。沙盤游戲療法（sandplay therapy）是指在醫(yī)護(hù)人員的陪伴下，兒童從玩具架中任意挑選玩具，在裝滿細(xì)沙的特定箱子里進(jìn)行自我表現(xiàn)的一種心理干預(yù)手段［5］。研究證實(shí)［6-8］，沙盤游戲療法可降低學(xué)齡前兒童焦慮水平，提升抑郁癥兒童青少年自信心。但是其在原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。為此，本研究對(duì)原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒實(shí)施沙盤游戲療法，了解該方法在降低患兒行為問題、緩解醫(yī)療恐懼的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2018年1月至2019年12月本院兒科收治的原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，且病情穩(wěn)定；②年齡7～14 歲；③有一定語言交流和理解能力；④患兒及其主要照顧者同意參與本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情處于危重階段；②認(rèn)知功能障礙；③存在廣泛性發(fā)育障礙，如自閉癥等；④接受過類似的護(hù)理。退出標(biāo)準(zhǔn)：入院后病情加重或患兒主動(dòng)要求退出研究。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式［10］：，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，干預(yù)前醫(yī)療恐懼得分為（29.82±5.75）分，干預(yù)后得分為（24.96±4.93）分，取α=0.05，β=0.1，查表得出Uα=1.96，Uβ=1.28，計(jì)算每組樣本量76 例，再增加15%失訪率，最終計(jì)算出每組樣本量各44例。按照入院時(shí)間的先后次序進(jìn)行分組，將2018年1月至12月入院的44 例患兒設(shè)為對(duì)照組，男21例（47.72%），女23 例（52.27%），年齡7～12 歲，平均（9.5±1.7）歲；病程2～5年，平均（3.10±0.50）年；住院時(shí)間7～14d，平均（10.8±2.2）d；主要照顧者為父母27 例（61.36%），祖父母/外祖父母14 例（31.82%），其他3 例（6.81%）；照顧者文化程度為初中及以下14 例（31.82%），高中/中專20 例（45.45%），大專及以上10 例（22.72%）。將2019年1月至12月入院的44 例患兒設(shè)為觀察組，男24 例（54.54%），女20 例（45.45%），年齡7～12 歲，平均（9.8±1.6）歲；病程2～6年，平均（3.30±0.70）年；住院時(shí)間7～16d，平均（10.3±2.3）d；主要照顧者為父母32 例（72.72%），祖父母/外祖父母11 例 （25.00%），其他1 例（2.27%）；照顧者文化程度為初中及以下17 例（38.64%），高中/中專22 例（50.00%），大專及以上5 例 （11.36%）。兩組患兒及其主要照顧者情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，審批號(hào)為（2018）年倫審（研）第（3）號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院時(shí)向患兒及其照顧者介紹醫(yī)院環(huán)境、住院注意事項(xiàng)、常規(guī)檢查步驟和操作。入院后根據(jù)患兒的需求，提供趣味圖書和播放動(dòng)畫片。若患兒出現(xiàn)醫(yī)療恐懼表現(xiàn)時(shí)，如哭泣、沉默不語、失眠等，協(xié)助照顧者做好患兒心理安撫工作。每周2次，每次30nin，組織病區(qū)患兒做游戲等活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙盤游戲療法。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 小組由1 名護(hù)士長、1 名研究人員和5 名護(hù)士組成，小組成員均參加過“沙盤游戲”培訓(xùn)。其中研究人員獲得國家三級(jí)心理咨詢師資質(zhì)，職責(zé)為制訂干預(yù)方案并進(jìn)行督導(dǎo)；護(hù)士長參與制訂游戲方案、協(xié)調(diào)護(hù)士排班；責(zé)任護(hù)士有豐富原發(fā)性腎病綜合征的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有育兒史，能夠全程指導(dǎo)患兒進(jìn)行游戲。

1.2.2.2 干預(yù)方案的制訂與時(shí)間干預(yù)小組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)［8,11-13］，制定干預(yù)方案。邀請(qǐng)兒科醫(yī)療專家、護(hù)理專家和兒科?？谱o(hù)士對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行審核、修改，最終形成最終版的干預(yù)方案。考慮到可操作性和沙盤游戲的特性，本研究共進(jìn)行6 次沙盤游戲，每周2 次，每次30～40min。在沙盤游戲治療過程中，如患兒出現(xiàn)明顯的抗拒情緒，無法完成沙盤游戲治療時(shí)，停止進(jìn)行。

1.2.2.3 干預(yù)前準(zhǔn)備 設(shè)置沙盤游戲室，房間相對(duì)獨(dú)立、安靜，空氣流通好，光線充足，室內(nèi)放置沙發(fā)、桌椅等，可讓患兒在感到疲勞時(shí)可以休息。沙具類型包括人物造型、建筑生活、軍事機(jī)械、交通工具、花草動(dòng)物等。

1.2.2.4 實(shí)施干預(yù) ①初始階段?；純喝朐寒?dāng)日，與患兒建立人際交往的第一步，責(zé)任護(hù)士和研究人員與其交流，了解患兒的喜好、性格特征并介紹游戲規(guī)則。②創(chuàng)建階段。責(zé)任護(hù)士和研究人員帶患兒到沙盤游戲室，向患兒介紹室內(nèi)布局，引導(dǎo)患兒接觸沙子，體會(huì)沙子帶來的感覺；告知其可以自由選擇自己喜歡的玩具類型，并用溫和語氣告訴患兒“你現(xiàn)在可以自由玩耍，可以只玩沙盤，也可以從架子上拿你自己想玩的任何玩具”；指導(dǎo)患兒可以隨意發(fā)揮想像制作沙盤作品，同時(shí)強(qiáng)調(diào)游戲作品沒有好壞之分，與患兒說“你現(xiàn)在可以去玩了，如需要幫助，可以隨時(shí)叫我，當(dāng)你完成作品后，請(qǐng)你讓我參觀一下，好嗎？ ”。在患兒制作過程中，研究人員只作為見證者，只用目光、身體語言和偶爾應(yīng)答患兒問話。③分享階段?；純荷钞嬜髌吠瓿珊螅c其進(jìn)行交流互動(dòng)，了解作品的主題和故事情節(jié)，鼓勵(lì)患兒說出自己是否在作品中及其所在的位置，傾聽其內(nèi)心的感受，同時(shí)進(jìn)行積極的心理干預(yù)方法鼓勵(lì)幫助患兒?；純涸缙谧髌范鄶?shù)是創(chuàng)傷性主題（作品A～C），而后期的作品則是更多表達(dá)出對(duì)家庭生活、社交活動(dòng)的渴望（作品D～E），見圖1）。針對(duì)創(chuàng)傷性主題作品的患兒，由心理咨詢師采用童趣語言與其交流，鼓勵(lì)患兒與其他兒童一起做游戲、玩耍；對(duì)家庭生活和社交互動(dòng)渴望的患兒，囑父母多陪伴患兒，安排患兒與其他住院患兒一起參加病區(qū)舉辦的活動(dòng)等。④結(jié)束階段。在獲得患兒同意后，對(duì)作品進(jìn)行拍照存檔。鼓勵(lì)患兒向其照顧者分享沙盤游戲的體驗(yàn)。

圖1 患兒部分作品

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 醫(yī)療恐懼 干預(yù)前后采用兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查量表（the child medical fear scale，CMFS）對(duì)兩組患兒醫(yī)療恐懼程度進(jìn)行測評(píng)。該量表由BROOME等［14］編制，用于評(píng)價(jià)住院兒童醫(yī)療恐懼程度。嚴(yán)謹(jǐn)［15］對(duì)該量表進(jìn)行修訂，形成中文版CMFS，包括4 個(gè)分量表，共17 個(gè)條目，分別為醫(yī)療操作恐懼（4 個(gè)條目），醫(yī)療環(huán)境恐懼（4 個(gè)條目），人際關(guān)系恐懼（4個(gè)條目），自我恐懼（5 個(gè)條目），每個(gè)條目按照3 級(jí)評(píng)分法，從“不恐懼”到“非?？謶帧狈謩e計(jì)1～3 分，總分17～51 分，得分越高表示醫(yī)療恐懼程度越高。量表內(nèi)部一致信度為0.93，專家效度為0.85。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.871。

1.3.2 行為問題 干預(yù)前后采用兒童行為量表（child behavior checklist，CBCL）對(duì)兩組患兒行為問題進(jìn)行測評(píng)。量表由ACHENBACH 等［16］編制，用于測量由父母報(bào)告的兒童問題行為。該量表包括8個(gè)分量表，分別為退縮（8 個(gè)條目）、軀體主訴（9 個(gè)條目）、焦慮抑郁（26 個(gè)條目）、社交問題（8 個(gè)條目）、思維問題（16 個(gè)條目）、注意問題（11 個(gè)條目）、違紀(jì)問題（12 個(gè)條目）、攻擊性行為（23 個(gè)條目）共113 個(gè)條目。每個(gè)條目從“無該表現(xiàn)”到“明顯/經(jīng)常有”分別計(jì)0～2 分，總分0～226 分，得分越高代表行為問題越明顯。總量表一致性系數(shù)為0.94，適用于4～16 歲兒童行為問題的標(biāo)準(zhǔn)測量工具。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ACHENBACH 推薦的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［17］，男生正?？偡稚舷逓?2 分，女生正?？偡稚舷逓?1 分，總分超過此上限則評(píng)定存在行為問題。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.913。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查者對(duì)量表中的項(xiàng)目逐條閱讀并解釋給患兒及其照顧者，在調(diào)查患兒醫(yī)療恐懼程度時(shí)，請(qǐng)患兒根據(jù)自己對(duì)相關(guān)內(nèi)容認(rèn)識(shí)做出獨(dú)立回答，同時(shí)調(diào)查者對(duì)患兒回答的理由作進(jìn)一步詢問，以便獲得更詳盡的資料和保證資料的可靠性；調(diào)查患兒行為問題時(shí)，請(qǐng)患兒照顧者對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行作答，問卷填寫完畢后當(dāng)場回收并檢查問卷質(zhì)量。本研究兩組患兒干預(yù)前后分別發(fā)放調(diào)查問卷44 份，均有效回收，有效回收率均為100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 質(zhì)量控制

本課題組成員由研究者、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成，小組成員均參加過“沙盤游戲”培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格，確保沙盤游戲干預(yù)的一致性。研究者獲得國家三級(jí)心理咨詢師，督導(dǎo)沙盤游戲干預(yù)；責(zé)任護(hù)士有育兒史，能夠理解患兒的心理并能全程指導(dǎo)患兒；護(hù)士長對(duì)整個(gè)干預(yù)進(jìn)行督導(dǎo)、協(xié)調(diào)護(hù)士排班和對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以保證干預(yù)過程順利完成。按照入院時(shí)間先后次序進(jìn)行分組，以避免干擾因素的影響。患兒均順利完成整個(gè)干預(yù)過程，沒有出現(xiàn)抗拒的心理。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患兒醫(yī)療恐懼量表得分組內(nèi)和組間比較

干預(yù)前后兩組患兒醫(yī)療恐懼量表得分組內(nèi)和組間比較見表1。從表1可見，干預(yù)前，兩組患兒醫(yī)療恐懼量表總分及其各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患兒醫(yī)療恐懼量表總分及其各維度得分均較干預(yù)前降低 （均P＜0.01），且觀察組患兒在醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼維度得分及總分低于對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 干預(yù)前后兩組患兒醫(yī)療恐懼量表得分比較（分，±S）

醫(yī)療環(huán)境恐懼人際關(guān)系恐懼組別例數(shù)tPtP觀察組對(duì)照組44 44 5.192 2.117＜0.001 0.040 5.602 3.266＜0.001 0.002 tP干預(yù)前8.55±1.73 8.73±2.27 0.423 0.673干預(yù)后6.70±1.89 7.73±2.41 2.214 0.030干預(yù)前7.29±1.66 7.43±2.41 0.404 0.687干預(yù)后5.59±0.95 6.39±1.88 2.503 0.015組別例數(shù)自我恐懼醫(yī)療操作恐懼總分t P tP tP觀察組對(duì)照組44 44干預(yù)前6.43±1.87 6.34±1.55 0.248 0.805干預(yù)后4.98±1.32 5.79±1.73 2.491 0.015 4.653 1.634＜0.001 0.110 3.744 1.289 0.001 0.204 7.962 4.207＜0.001＜0.001 tP干預(yù)前6.91±1.61 6.57±1.59 0.999 0.321干預(yù)后5.73±1.30 6.16±1.52 1.430 0.156干預(yù)前29.18±3.88 29.07±2.29 0.167 0.868干預(yù)后23.00±2.79 26.07±4.20 4.041＜0.001

2.2 干預(yù)前后兩組患兒行為量表得分組內(nèi)和組間比較

干預(yù)前后兩組患兒行為量表得分組內(nèi)和組間比較見表2。從表2可見，干預(yù)前，兩組患兒行為量表各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患兒行為量表各維度得分及總分均較干預(yù)前降低（均P＜0.05），且觀察組患兒焦慮抑郁、注意問題、攻擊性行為、退縮、社交問題維度得分及總分均低于對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)后兩組患兒軀體主訴、違紀(jì)問題和思維問題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 干預(yù)前后兩組患兒行為量表得分比較（分，±S）

表2 干預(yù)前后兩組患兒行為量表得分比較（分，±S）

組別例數(shù)焦慮抑郁軀體主訴注意問題tPtPtP觀察組對(duì)照組44 44 7.604 2.215＜0.001 0.039 3.185 3.243 0.003 0.002 7.198 2.831＜0.001 0.007 tP干預(yù)前10.39±2.42 10.16±1.95 0.485 0.629干預(yù)后5.93±1.86 9.20±2.61 3.633 0.008干預(yù)前5.48±1.65 5.75±1.59 0.790 0.431干預(yù)后4.41±1.17 4.79±1.49 1.355 0.179干預(yù)前7.45±1.13 7.86±1.37 1.525 0.131干預(yù)后4.86±1.37 6.86±1.96 3.771 0.004組別例數(shù)違紀(jì)問題攻擊性行為退縮tP tP tP觀察組對(duì)照組44 44 3.098 0.475 2.783 0.252干預(yù)前4.16±1.39 3.93±1.42 0.757 0.451干預(yù)后3.48±1.07 3.86±0.95 1.790 0.077 0.008 0.802 7.178 5.318<0.001<0.001 0.032 0.637 tP干預(yù)前11.91±2.41 11.93±2.19 0.046 0.963干預(yù)后7.52±2.26 9.77±2.28 3.584 0.008干預(yù)前6.68±2.31 6.89±2.45 0.403 0.688干預(yù)后4.68±1.68 6.64±2.21 3.280 0.015組別例數(shù)社交問題思維問題總分tP tP tP觀察組對(duì)照組44 44 7.482 1.988＜0.001 0.053 3.304 0.935 0.002 0.355 16.471 7.6295＜0.001＜0.001 tP干預(yù)前6.32±1.36 6.09±1.49 0.747 0.457干預(yù)后3.52±1.05 5.43±1.85 3.841 0.002干預(yù)前7.61±1.77 7.52±2.25 0.211 0.833干預(yù)后6.34±1.55 7.07±1.97 1.923 0.058干預(yù)前60.00±4.73 60.14±5.94 0.119 0.905干預(yù)后40.75±4.37 53.64±5.03 8.857＜0.001

3 討論

3.1 沙盤游戲療法可降低原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒醫(yī)療恐懼程度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患兒醫(yī)療恐懼總得分為29.00 分，處于中等稍偏上的水平。對(duì)于身心處于快速發(fā)展階段的學(xué)齡期患兒來說，更容易對(duì)陌生的醫(yī)院環(huán)境、 醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療操作等產(chǎn)生醫(yī)療恐懼，導(dǎo)致不能很好地配合治療，影響治療的進(jìn)展和疾病的康復(fù)［18］。沙盤游戲通過沙子、玩具作為媒介，為患兒提供一個(gè)相對(duì)輕松安全的環(huán)境，提高了患兒的安全感［19］。本研究對(duì)觀察組患兒實(shí)施沙盤游戲療法，結(jié)果顯示，觀察組患兒醫(yī)療恐懼量表總分及其各維度得分均較干預(yù)前降低（均P＜0.01），且觀察組患兒在醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼等維度得分及總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)果提示，在降低原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒醫(yī)療恐懼程度方面，沙盤游戲療法干預(yù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理方法。在沙盤游戲創(chuàng)建階段，干預(yù)者通過目光、身體語言鼓勵(lì)患兒，增強(qiáng)患兒對(duì)護(hù)理人員的信任感；在沙盤游戲分享階段，以促進(jìn)與患兒交流和建立同理心為主，與其進(jìn)行交流互動(dòng)，了解作品的主題和故事情節(jié)，如患兒介紹自己的玩具、表達(dá)自己的感情、提及平日在家與父母的一些游戲場景等。通過沙盤游戲，使患兒與醫(yī)護(hù)人員快速建立可依賴、信任的關(guān)系，并將這種信賴關(guān)系一直延續(xù)到游戲之外，以幫助患兒減輕因醫(yī)療環(huán)境帶來的不安全感，進(jìn)而減輕患兒的醫(yī)療恐懼程度。但本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患兒醫(yī)療操作恐懼得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能原因是住院患兒需要接受侵入性檢查操作，而沙盤游戲等心理干預(yù)對(duì)生理疼痛刺激的緩解作用效果有限有關(guān)。葉道琳等［20］認(rèn)為，背景音樂干預(yù)，可以作為一種有效的非藥物干預(yù)措施應(yīng)用于疼痛管理。因此，未來可考慮采用沙盤游戲療法聯(lián)合背景音樂對(duì)學(xué)齡期住院患兒實(shí)施干預(yù)，以降低該類患兒醫(yī)療操作恐懼程度，最終達(dá)到降低住院患兒醫(yī)療恐懼程度的目的。

3.2 沙盤游戲療法可改善原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒行為問題

相月芹等［21］報(bào)道，慢性病住院患兒對(duì)生活環(huán)境改變和身體的失控感導(dǎo)致其情感出現(xiàn)混沌狀態(tài)，兒童有限的理解能力會(huì)使其在治療初期表現(xiàn)出明顯的行為問題，如焦慮、抑郁、攻擊性行為等。隨著住院時(shí)間延長，患兒因自由受限和疼痛所帶來的軀體主訴、社交問題、思維問題逐漸表露。由于腎病綜合征需長期治療，導(dǎo)致患兒需要面對(duì)生理、生活和社會(huì)環(huán)境改變所帶來的多方面問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒行為量表總分分別為（60.00±4.73）分和（ 60.14±5.94）分均超過正常總分上限?；純盒袨閱栴}的發(fā)生，不但妨礙患兒身心的正常發(fā)展，并且影響疾病治療和康復(fù)?；純和ㄟ^在沙盤游戲中表達(dá)患病所帶來的不良情緒，解決潛意識(shí)中的矛盾沖突問題，使患兒在面對(duì)疾病所帶來的疼痛、活動(dòng)限制等刺激時(shí)，減少其強(qiáng)烈情緒反應(yīng)及心理行為問題的發(fā)生頻率，情緒穩(wěn)定性更高［19］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患兒焦慮抑郁、注意問題、攻擊性行為、退縮、社交問題等程度均低于對(duì)照組，并且行為問題檢出率低于對(duì)照組。在游戲中干預(yù)者創(chuàng)造的安全、共情環(huán)境和“靜默旁觀者”角色，可以在一定程度上弱化患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的抗拒感；研究者通過患兒選擇沙具、創(chuàng)造沙世界的過程中或在與患兒交流中，了解患兒潛意識(shí)中的創(chuàng)傷體驗(yàn)和不良情緒，本研究中發(fā)現(xiàn)，最初沙盤游戲中，患兒作品多數(shù)是創(chuàng)傷性主題，而后期的作品則是更多表達(dá)出對(duì)家庭生活、 社交活動(dòng)的渴望（見圖1），針對(duì)這種情況，研究者采用不同的心理干預(yù)方法，對(duì)創(chuàng)造創(chuàng)傷性主題作品的患兒，鼓勵(lì)其與其他住院患兒做游戲、玩耍；對(duì)家庭生活和社交互動(dòng)渴望的患兒，囑父母多陪伴患兒等，增強(qiáng)其自我認(rèn)同感；患兒通過對(duì)沙具的掌控和選擇及改變和塑造沙子，強(qiáng)化了自己的創(chuàng)造力和生活主動(dòng)性，有利于患兒減少對(duì)家長和外界的依賴，降低了陌生醫(yī)療環(huán)境和陌生人際關(guān)系對(duì)其的影響，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定情緒的作用。

學(xué)齡期慢性病患兒軀體主訴,主要疾病本身所造成的不適、正常機(jī)體功能的改變所引起的焦慮、抑郁、自我認(rèn)識(shí)的改變。學(xué)齡期兒童的思維由具體形象思維發(fā)展到抽象思維，思維能力主要以直接理解為主，由于原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒無法正常進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)與戶外活動(dòng)，在一定程度上限制了患兒的日常學(xué)習(xí)及生活，患兒與同齡孩童間的互動(dòng)減少后，活動(dòng)能力與社交能力降低; 患兒需要住院接受一段時(shí)間的藥物治療，致使其存在缺課或缺勤等情況，脫離了小朋友與同學(xué)，影響了學(xué)齡期患兒的思維能力的發(fā)展?；純夯疾『笥捎诩彝ミ^多關(guān)心、保護(hù)、溺愛，久而久之使患兒產(chǎn)生了在家庭中處于至尊地位有感覺，稍不如意,就有可能出現(xiàn)破壞行為等。本結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒軀體主訴、違紀(jì)問題和思維問題得分較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但干預(yù)后兩組患兒軀體主訴、違紀(jì)問題和思維問題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。主要的原因可能是沙盤游戲療法能使患兒在面對(duì)疾病所帶來的疼痛、活動(dòng)限制等時(shí)能保持情緒穩(wěn)定性，從而減少負(fù)性情緒反應(yīng)、攻擊性行為及社交退縮等心理行為問題的發(fā)生，但軀體主訴、違紀(jì)問題和思維問題主要需依靠治療、學(xué)校教育及家長教育和指導(dǎo)，同時(shí)可能也與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。如何減少慢性疾病患兒不良行為問題的發(fā)生及針對(duì)不同患兒的行為問題進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)措施也將是今后研究的重點(diǎn)。

4 結(jié)論

由于學(xué)齡期兒童處于生長發(fā)育階段，認(rèn)知和心理發(fā)育不完善，因此對(duì)外界不良刺激比較敏感且承受能力較差。慢性疾病作為其中一種不良刺激，對(duì)患兒的心理及社會(huì)功能有著重大影響，使其出現(xiàn)行為問題和情緒問題的概率增加。沙盤游戲療法是一種適合情緒障礙和行為障礙兒童的心理治療方式，兼具治療化、教育化及游戲化功能。本研究結(jié)果表明，沙盤游戲療法可降低原發(fā)性腎病綜合征學(xué)齡期患兒醫(yī)療恐懼程度及改善患兒行為問題，并且效果優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。但本研究僅對(duì)患兒情緒狀態(tài)等主觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，未選擇客觀指標(biāo)，在后續(xù)研究中，將納入血壓、心率等生理指標(biāo)，以提高研究結(jié)果的客觀性和可靠性。