龐志明，何少麗，鄧偉英，鄒穎珊

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山，528000）

據(jù)2020年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN ）鼻咽癌臨床指南指出［1］，對于鼻咽癌早期和局部晚期的患者而言，放化療是標準的治療方案。近年來，隨著聯(lián)合給藥化療方案在臨床的應用，耐高壓雙腔PICC 導管通過自身雙通路設(shè)計等優(yōu)勢，漸漸成為置管的重要選擇［2］。但耐高壓雙腔PICC 導管由于其大管徑、多腔導管有更高的血栓發(fā)生率［3］。PICC 血栓形成的重要原因在于上肢血流速度減慢［4］。王志敏等［5］研究提示，通過置管側(cè)上肢運動緩解靜脈直徑擴張是降低導管相關(guān)靜脈血栓形成（catheter related thrombosis，CRT）的有效干預措施。多項研究指出［6-8］，2s 及10s的握球運動均能改善血液循環(huán)狀態(tài)，對預防CRT形成有一定作用。然而，實際臨床工作發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者對10s 握球運動完成度并不高。代鳳等［9］研究顯示，每次握球按照持續(xù)2s 休息2s 的鍛煉方法對擴大上肢靜脈血管直徑，提高血流速度和血管壓力都有較好的作用，但其不同的握球持續(xù)時間對CRT 的發(fā)生及其依從性尚未有定論。為此，本研究選擇首次行超聲下上臂置入耐高壓雙腔PICC 導管化療的鼻咽癌患者，分別給予2s 及10s 的握球運動，了解其癥狀性CRT 的發(fā)生及其依從性等情況，以期為置入耐高壓雙腔PICC 導管化療患者預防CRT 提供有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2019年8月—2020年6月在本院腫瘤中心首次行超聲下置入耐高壓雙腔PICC 導管化療的鼻咽癌患者134 例。將患者按隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組66 例和對照組68 例。納入標準：①年齡18～75 歲；②首次確診為鼻咽癌擬進行放化療者；③使用SOLO 耐高壓雙腔PICC導管5Fr，并在本科室定期接受超聲檢查；④無握球障礙者。排除標準：①合并有嚴重心、肝、腎功能疾病者；②近1w 使用過影響凝血功能藥物者；③有靜脈血栓病史者。患者均自愿參與本研究，且已簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理審查。

1.2 研究方法

兩組患者均給予相同的臨床治療和護理方案，主要包括對癥治療、耐高壓雙腔PICC 導管置管相關(guān)的健康教育、飲食護理、生活指導和并發(fā)癥防治等。

1.2.1 彈力球準備 置管前向患者發(fā)放PICC 導管配套的專業(yè)握力球（慈溪市博晗工藝品廠生產(chǎn)）1 個（體積8 cm3）。

1.2.2 握球前準備及注意事項 于患者置管24h后開始握球運動。患者在休息狀態(tài)下取坐位或平臥位，握球側(cè)手臂衣袖寬松，握球中若出現(xiàn)肌肉抽搐現(xiàn)象即停止握球并給予局部按摩放松。

1.2.3 握球方案 對照組置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30～60 度，緩慢握球，力度以彈力球縮小1/2 為有效［10］，保持10s，再次放松拳頭10s，重復進行，握25 次為1 組，1 組握球運動完成后轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)放松，每天進行4 組。試驗組置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30～60 度，緩慢握球，力度以彈力球縮小1/2 為有效［10］，保持2s，再次放松拳頭2s，重復進行，握25 次為1 組，1 組握球運動完成后轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)放松，每天進行4 組。握球分別于早餐后、中餐后、晚餐后、睡前4 個時間點執(zhí)行，每個時間點進行握球1 組。

1.2.4 記錄握球運動日記 自制 《握球運動日記卡》，要求患者記錄每天握球情況（見表1）。

表1 握球運動日記卡

1.3 觀察指標

本研究分別在患者置管后7d、1 個月、3 個月了解患者以下指標新發(fā)生情況。

1.3.1 癥狀性CRT 患者出現(xiàn)置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)［3］；并通過彩色多普勒超聲檢查檢測到留置靜脈發(fā)生CRT（依據(jù)彩色多普勒超聲CRT 診斷標準［11］）。主要觀察終點為置管后1 個月。

1.3.2 機械性靜脈炎 置管后患者出現(xiàn)靜脈炎的癥狀和體征，包括疼痛或觸痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬化、化膿或者可觸及靜脈條索［12］，且經(jīng)血管B 超檢查排除存在血栓情況。主要觀察終點為置管后7d。

1.3.3 導管移位 與置管時相比，導管進入或者脫出體內(nèi)1cm［13］定義為導管移位。觀察終點為置管后3 個月。

1.3.4 握球依從性 以患者每天能完成4 組為有效完成，每天記錄患者握球依從性，7d、1 個月、3個月每個時間點匯總該時期的握球有效完成天數(shù)，達80%以上有效完成天數(shù)即為依從執(zhí)行，不達80%的為不依從。主要結(jié)局觀察終點為置管后3 個月。

1.4 資料收集

本研究由專人負責收集患者治療期間各項觀察指標。握球運動開始時由管床責任護士每天督促落實并指導記錄，每周由專人收集統(tǒng)計；休療期間由專人通過微信群進行收集。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)和標準差描述，兩獨立樣本比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)及構(gòu)成比描述，兩獨立樣本率的比較采用χ2檢驗或確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。兩組患者一般資料比較見表2。由表2可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（均P＞0.05）。

表2 兩組患者一般資料比較n/%

2.2 置管后不同時間點兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、機械性靜脈炎及導管移位發(fā)生率比較

置管后不同時間點兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、機械性靜脈炎及導管移位發(fā)生率比較見表3。由表3可見，置管后不同時間點兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、靜脈炎及導管移位發(fā)生率比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 置管后不同時間點兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、靜脈炎及導管移位發(fā)生率比較n/%

2.3 置管后不同時間點兩組患者握球依從性比較

置管后不同時間點兩組患者握球依從性比較見表4。由表4可見，在置管后1 個月兩組患者握球依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者握球依從性在置管后7d、3 個月較對照組提高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表4 置管后不同時間點兩組患者握球依從性比較n/%

3 討論

3.1 2S 握球運動未增加置管后鼻咽癌患者癥狀性CRT、機械性靜脈炎、導管移位發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，2s 握球運動不會增加CRT、機械性靜脈炎、導管移位發(fā)生率。CRT 根據(jù)是否出現(xiàn)臨床癥狀，可分為有癥狀性和無癥狀性。目前，國內(nèi)外研究因納入研究人群、管道種類、管道材質(zhì)不同及對血栓定義、確診方法不同，其發(fā)生率報告不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，置管后1 個月對照組與試驗組癥狀性CRT 發(fā)生率分別為7.5%、13.8%，較其他時間段發(fā)生率高，為高發(fā)時期。蔣青玉等［15］觀察雙腔PICC 導管在鼻咽癌同期放化療患者中的癥狀性CRT 發(fā)生率為10.1%，與本研究結(jié)果相近。鄭美花等［16］回顧性分析465 例留置4FR 單腔三向瓣膜PICC 硅膠導管的同步放化療患者，癥狀性CRT 發(fā)生率為2.37%，但其發(fā)生時間不詳，低于本研究的總發(fā)生率，這可能與本研究只針對耐高壓雙腔PICC 導管有關(guān)。耐高壓雙腔PICC 導管直徑5FR，為聚氨酯材料，其管徑較大。研究顯示［17］，導管管徑越大其靜脈炎、血栓、送管困難等并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且聚氨酯導管比硅膠導管有更高的靜脈血栓發(fā)生率。杜萍等［18］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC導管血栓發(fā)生率為22.5%，比本研究發(fā)生率高，可能與本研究只關(guān)注了癥狀性CRT 有關(guān)。靜脈血流滯緩、 靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。腫瘤患者為靜脈血栓發(fā)生的高危人群，靜脈血栓的發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7 倍［19］。夏歡等［20］研究發(fā)現(xiàn)，各期鼻咽癌患者血漿粘度、紅細胞聚集指數(shù)、血沉等均明顯高于鼻咽部良性腫瘤、鼻咽炎癥及健康體檢人群，說明鼻咽癌患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。同期放療產(chǎn)生的電離輻射導致血管內(nèi)皮細胞釋放促凝劑，并且通過影響蛋白C 的激活及其與血栓調(diào)節(jié)蛋白的相互作用使抗凝系統(tǒng)異常，導致血栓形成［21］。CRT 的發(fā)生往往是多個危險因素的疊加，盡管早期進行有規(guī)律握球運動，依然會發(fā)生CRT，但不同時長握球運動對其預防CRT影響不明顯。

PICC 導管機械性靜脈炎可能與靜脈壁刺激有關(guān)［12］，是由于在穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激，激惹靜脈壁發(fā)生炎性反應所致。置管操作不熟練、反復穿刺送管牽拉造成血管內(nèi)膜的損傷、導管反復移位摩擦靜脈壁、選擇頭靜脈穿刺等均可能造成機械性靜脈炎。國內(nèi)報道機械性靜脈炎發(fā)生率高達9.8%～40%［22-23］，本研究中對照組與試驗組機械性靜脈炎均發(fā)生在置管7d，發(fā)生率分別為2.9%、3.0%，發(fā)生率相近且遠低于文獻報道?？紤]與置管由靜療團隊的專業(yè)護士完成，均采用B 超引導下的改良賽丁格置管技術(shù)，選擇血管均為貴要靜脈及肱靜脈，且早期進行握球運動有關(guān)。隨著置管時間的推移，兩組均未發(fā)生機械性靜脈炎，提示握球運動可能有效預防機械性靜脈炎的發(fā)生。

PICC 導管移位常見為導管向外脫出移位，其移位原因除與導管的固定方法、穿刺部位、護士導管維護水平以及患者對管道維護依從性有關(guān)外，還與置管側(cè)肢體的活動有關(guān)。鄭春輝等［24］報道PICC移位脫出率為5%～31%。本研究中導管移位在置管3 個月時發(fā)生率最高，對照組與試驗組分別為14.1%、10.9%，提示兩種握球運動對導管移位差別不大。

3.2 2S 握球運動可提高置管后鼻咽癌患者握球運動依從性

本研究結(jié)果顯示，患者握球依從性在置管后7d、3 個月均優(yōu)于對照組。主動握球運動可引起患者手部肌肉的收縮，對上肢靜脈帶來擠壓的作用，提高血管腔內(nèi)壓力，從而促進血流速度，發(fā)揮“人工泵”的作用，減少靜脈血栓發(fā)生［6］。周曄等［25］研究顯示，連續(xù)握拳25 次時血流動力學效果最佳，腋靜脈最大血液流速和單位時間平均血液流速均明顯增加。盡管在臨床上護理人員督促患者進行握球運動，但發(fā)現(xiàn)患者在化療后1w 內(nèi)就會相對執(zhí)行少，可能與化療后機體疲乏有關(guān)。黃家蓮等［26］研究發(fā)現(xiàn)，癌癥化療反應對PICC 置管后患者握拳運動依從性有負性影響。鼻咽癌腫瘤患者化療早期出現(xiàn)了如疲倦、疼痛、食欲下降等副反應，并對患者帶來了負性心理影響，10s 握球運動較之2s 握球運動給患者帶來了更大的活動量，從而導致其依從性下降。

而到了置管1 個月后，腫瘤患者化療帶來的副反應影響較前減弱，機體功能也較化療初期有所恢復。與此同時，本科室也在隨訪中宣教耐高壓雙腔PICC 導管相關(guān)性血栓在置管1 個月內(nèi)高發(fā)期。因此，兩組患者依從性并沒有因為時間的延長而出現(xiàn)明顯的下降。而在長期隨訪（超過1 個月后）中，患者由于多次化療及放療的副反應，導致營養(yǎng)狀態(tài)下降，骨髓功能抑制，機體疲倦，10s 握球運動較2s 握球耗時長，運動強度大，可能是導致患者握球運動依從性下降的原因。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，2s 主動握球運動相較10s 握球運動在鼻咽癌患者耐高壓雙腔PICC 導管置入后的應用，未增加新發(fā)癥狀性CRT、機械性靜脈炎及其導管移位的發(fā)生率，但可提高患者握球運動依從性，值得臨床推廣應用。但是，本研究研究終點僅對患者從置管至3 個月的情況進行觀察，未來進一步延長觀察時間至完成治療拔除PICC 導管，探究各項指標的變化狀況以及對患者的影響。