江維軍，王濤，岳利群，王丹心，田貝

（1 海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南?？冢?71199；2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東湛江，524001；3 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南?？?，570102）

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室 （neurological intensive care unit，NICU）的患者能轉(zhuǎn)出至普通病房是病情平穩(wěn)、好轉(zhuǎn)的征兆，但在轉(zhuǎn)出過程部分家屬卻擔(dān)心患者的病情能否適合在普通病房治療而出現(xiàn)焦慮、 緊張感，甚至出現(xiàn)精神創(chuàng)傷的遷移應(yīng)激癥狀［1］。遷移應(yīng)激是指當(dāng)個(gè)體從熟悉的環(huán)境中轉(zhuǎn)到陌生環(huán)境時(shí)出現(xiàn)的一系列心理紊亂綜合征，包括焦慮、恐慌、抑郁、畏縮、幻想等［2］。1992年，遷移應(yīng)激被北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)正式納入護(hù)理診斷體系，也被稱為“轉(zhuǎn)科壓力”“轉(zhuǎn)移焦慮”等［3］。患者從NICU 轉(zhuǎn)至普通病房，家屬轉(zhuǎn)變?yōu)檎疹櫿叩慕巧?，角色轉(zhuǎn)變突然以及面對(duì)患者危重的病情和陌生的病房環(huán)境使家屬在患者轉(zhuǎn)出時(shí)出現(xiàn)遷移應(yīng)激的表現(xiàn)［4］。NICU 轉(zhuǎn)出的腦卒中患者有不同程度的殘疾、生活自理能力受限，因而需家屬盡可能協(xié)助患者的日常生活。由于NICU 封閉式管理，實(shí)行無陪護(hù)、照顧管理制度，同時(shí)家屬從醫(yī)生、護(hù)士獲取患者的病情信息難以達(dá)到期望值，家屬會(huì)產(chǎn)生疾病不確定感。以往關(guān)于遷移應(yīng)激的研究［5］，多見于綜合重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，NICU），ICU 收治的病種不一致 （如車禍傷、膿毒血癥、腎臟衰竭等），患者的康復(fù)程度不同，其家屬的遷移應(yīng)激差異較大。針對(duì)神經(jīng)重癥的?？芅ICU 較少，NICU 以收治腦卒中病種為主，疾病發(fā)病機(jī)理一致，患者癥狀、康復(fù)表現(xiàn)相似，其家屬的遷移應(yīng)激同質(zhì)性較一致。本研究旨在探究腦卒中患者從NICU 轉(zhuǎn)出時(shí)家屬遷移應(yīng)激的現(xiàn)狀及影響因素，為制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，2020年1月-11月選取廣東湛江三級(jí)甲等綜合醫(yī)院NICU 病房的257 名患者家屬為研究對(duì)象。根據(jù)Kendall M［6］提出的樣本含量為可取變量數(shù)5～10 倍粗略估算法，本研究患者及家屬一般資料有21 個(gè)變量，家屬疾病不確定感量表、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表、家屬遷移應(yīng)激量表共9 個(gè)維度。一般資料和維度共計(jì)30 個(gè)變量，按8 倍計(jì)算樣本量為240 例，考慮10%無效問卷，最終調(diào)查例數(shù)為270 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)頭顱CT 或MRI確診且收治NICU 病房治療≥72h 后，經(jīng)主治醫(yī)生通知轉(zhuǎn)出至普通病房的腦卒中患者家屬；患者家屬為從NICU 轉(zhuǎn)出患者的親屬（父母、子女、有血緣關(guān)系的兄弟姐妹）；患者家屬是主要決策者，年齡≥18 歲，具有清晰的語言表達(dá)能力和對(duì)調(diào)查問卷的理解能力；簽署知情同意書并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有精神病史的患者家屬；患有嚴(yán)重心、肺等功能性疾病的患者家屬。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病名稱、住院天數(shù)、住院次數(shù)、伴發(fā)慢性疾病、入科方式、費(fèi)用支付方式、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分［8］評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度、改良版?zhèn)麣堅(jiān)u估量表（modified Rankin scale，MRS）評(píng)分［9］評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況、日常生活能力指數(shù)量表（Barthel index，BI）評(píng)分［10］評(píng)估日常生活能力；患者家屬性別、年齡、與患者關(guān)系、婚姻狀況、文化程度、家屬職業(yè)、居住地、平均月收入。

1.2.2 家屬疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness scale-family member form，MUIS-FM） 該量表由MISHEL［11］編制，本研究采用崔洪艷［12］對(duì)家屬翻譯修訂的中文版家屬疾病不確定感量表，包括4個(gè)維度，共30 個(gè)條目，其中不可預(yù)測(cè)性（4 個(gè)條目）、不明確性（13 個(gè)條目）、復(fù)雜性（8 個(gè)條目）、信息缺乏性（5 個(gè)條目）；采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1～5 分對(duì)應(yīng)非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意；該量表總分30～150 分，得分越高，代表被患者家屬疾病不確定感越強(qiáng)?？偭勘淼腃ronbach’α 系數(shù)為0.910，本研究總量表的Cronbach’α 系數(shù)為0.950。

1.2.3 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表 （simplified coping style questionnaire，SCSQ） 該量表是由我國學(xué)者解亞寧［13］編制，共20 個(gè)條目，其中1～12 條目為積極應(yīng)對(duì)，13～20 條目為消極應(yīng)對(duì)。采用4 級(jí)評(píng)分法，0～3 分為不采用的經(jīng)常條目，積極應(yīng)對(duì)總分0～36 分，消極應(yīng)對(duì)總分0～24 分。平均分得分高的維度即表示該個(gè)體傾向采取的應(yīng)對(duì)方式?？偭勘鞢ronbach’α 系數(shù)為0.90°，積極應(yīng)對(duì)Cronbach’α 系數(shù)為0.890，消極應(yīng)對(duì)Cronbach’α 系數(shù)為0.780。本研究中總量表Cronbach’α系數(shù)為0.860，積極應(yīng)對(duì)Cronbach’α 系數(shù)為0.920，消極應(yīng)對(duì)Cronbach’α 系數(shù)為0.900。

1.2.4 家屬遷移應(yīng)激量表 （family relocation stress scale，F(xiàn)RSS） 該量表是OH［14］于2015年研制的評(píng)價(jià)ICU 患者家屬遷移應(yīng)激量表，Cronbach’s α 系數(shù)為0.83，信效度較好。趙靜等［15］將該量表進(jìn)行漢化及信效度檢測(cè)形成中文版家屬遷移應(yīng)激量表，包括3 個(gè)維度，共17 個(gè)條目，其中ICU 轉(zhuǎn)出焦慮（6個(gè)條目）、對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)（4 個(gè)條目）及對(duì)患者危重病情的認(rèn)識(shí)（7 個(gè)條目） 。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1～5 分對(duì)應(yīng)非常同意～非常不同意。本研究中總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890，該量表總分17～85 分，分?jǐn)?shù)越高表示遷移應(yīng)激水平越高；按總分前后27%得分作為患者家屬高低遷移應(yīng)激水平臨界的分割點(diǎn)［16］。

1.3 資料收集方法

在患者轉(zhuǎn)出NICU 前1d 或當(dāng)天探視前30min，向家屬研究解釋目的、意義，同意后發(fā)放調(diào)查問卷，采用無記名形式、統(tǒng)一指導(dǎo)語講解調(diào)查方法和注意事項(xiàng)，家屬自行完成問卷填寫；若家屬難理解問卷?xiàng)l目或視力問題，由調(diào)查人員講解清楚后不偏倚地協(xié)助家屬填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)收回和檢查，發(fā)現(xiàn)漏選或錯(cuò)誤現(xiàn)場(chǎng)糾正。本研究共發(fā)放270 份問卷，回收270 份，有效問卷257 份，無效問卷13 份，有效回收率95.19%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比描述；單因素分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或one-way ANOVA 方差分析；多因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激、 疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式得分情況

NICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激、疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式得分情況見表1。

表1 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者的家屬遷移應(yīng)激、疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式得分情況 （n=257；分，±S）

表1 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者的家屬遷移應(yīng)激、疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式得分情況 （n=257；分，±S）

量表/維度實(shí)際得分范圍得分條目均分遷移應(yīng)激轉(zhuǎn)出焦慮對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)對(duì)治療條件及環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)疾病不確定感信息缺乏性復(fù)雜性不可預(yù)測(cè)性不明確性應(yīng)對(duì)方式積極應(yīng)對(duì)消極應(yīng)對(duì)18～73 6～30 7～28 4～20 37 ～139 7 ～ 25 8 ～ 40 4 ～ 20 13 ～ 61 40.36±8.72 13.91±4.55 15.56±4.42 10.89±2.61 86.42±7.86 16.54±3.82 22.54±5.68 11.76±3.21 35.58±9.10 2.37±0.51 2.32±0.76 2.22±0.63 2.72±0.65 2.8±0.60 3.3±0.76 2.8±0.71 2.9±0.80 2.7±0.70 1～36 0～24 17.37±7.46 12.11±5.43 1.45±0.62 1.51±0.68

2.2 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激、疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

患者家屬的疾病不確定感、 應(yīng)對(duì)方式中的消極應(yīng)對(duì)與遷移應(yīng)激呈正相關(guān)（r=0.33, 均P<0.05）；疾病不確定感與積極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)（r=0.18,P<0.05）；疾病不確定感與消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)（r=0.41,P<0.05）。

2.3 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的單因素分析

將患者的一般資料（性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病類型、住院次數(shù)、住院天數(shù)、有無伴發(fā)慢性病、入科方式、費(fèi)用支付方式、NIHSS 評(píng)分、改良MRS評(píng)分和BI 評(píng)分）和患者家屬一般資料（性別、年齡、與患者關(guān)系、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地和平均月收入）作為變量進(jìn)行單因素分析。NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的單因素分析P<0.05 的項(xiàng)目見表2。由表2可見，不同患者的婚姻狀況、住院天數(shù)、NIHSS 評(píng)分、改良MRS 評(píng)分、BI 評(píng)分、家屬平均月收入、家屬文化程度和家屬居住地及職業(yè)的NICU轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激不同（均P<0.05）。

表2 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的單因素分析（n＝257；分，±S）

表2 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的單因素分析（n＝257；分，±S）

項(xiàng)目患者一般資料婚姻狀況未婚已婚n（/%）遷移應(yīng)激t/FP 5（1.95）211（82.10）41.80±9.20 39.72±8.78 3.2870.039

（續(xù)上表）

2.4 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的多重線性回歸分析

NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的多重線性回歸分析見表4。由表4可見，以NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激為因變量賦值方式見表3，單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目、 家屬疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式（積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)）為自變量，結(jié)果顯示，NIHSS 評(píng)分、家屬居住地、家屬疾病不確定感、 消極應(yīng)對(duì)方式是家屬遷移應(yīng)激的影響因素（均P<0.05），共同解釋其22.30%的變異。

表3 自變量賦值

表4 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激的多重線性回歸分析（n=257）

3 討論

3.1 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激現(xiàn)狀

本研究NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激得分為（40.36±8.72）分，為中等水平，與OH 等［14］、王永華［17］研究結(jié)果相近，表明家屬在腦卒中患者轉(zhuǎn)科時(shí)有較強(qiáng)的心理應(yīng)激。臨床工作醫(yī)護(hù)人員大多只關(guān)注患者的治療與護(hù)理，而忽略家屬承受的心理壓力，家屬的心理壓力大對(duì)治療決策不利，影響患者病情的康復(fù)。同時(shí)，在NICU 中，因患者病情的緣故，如插管、鎮(zhèn)靜、偏癱、言語障礙不能參與決策，患者的相關(guān)醫(yī)療決策95%是由家屬來決定的［18］，因此，家屬的心理承受著巨大的壓力。其中對(duì)治療件和環(huán)境改變、NICU 轉(zhuǎn)出焦慮和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)維度分別為 （2.72±0.65） 分、（2.32±0.76） 分、（2.22±0.63）分，表明治療條件和環(huán)境改變對(duì)患者的影響較大。70%家屬認(rèn)為患者在重癥監(jiān)護(hù)室中可獲得更好的治療和護(hù)理，并產(chǎn)生依賴感；當(dāng)獲得告知患者可以轉(zhuǎn)出來時(shí)，表明患者病情較穩(wěn)定，普通病房可以滿足治療需要，但因?yàn)橹委煭h(huán)境發(fā)生變化，家屬擔(dān)心普通病房的監(jiān)護(hù)設(shè)備和人員配置不足難以滿足患者的治療需求，就會(huì)有不同程度的緊張、恐慌、焦慮感［19-20］。

3.2 NICU 轉(zhuǎn)出腦卒中患者家屬遷移應(yīng)激影響因素

3.2.1 家屬疾病不確定感 家屬疾病不確定感越高，轉(zhuǎn)出時(shí)的遷移應(yīng)激越明顯，與李婷等［5］、李倩等［21］研究一致。分析原因可能是患者在NICU 里治療，家屬并不能隨意進(jìn)入監(jiān)護(hù)室病房，因而能夠獲取患者的疾病信息有限，每天有限的探視時(shí)間并不能讓家屬的心理減輕不確定感的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，在現(xiàn)在整體醫(yī)療條件下，重癥監(jiān)護(hù)室的人員配備，收治患者是重癥的，救治和護(hù)理患者生命依然是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，因而常忽略家屬的心理應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)生每天與家屬進(jìn)行病情解釋的時(shí)間與次數(shù)并不能很好緩解家屬的不確定應(yīng)激心理，患者的病情發(fā)展和預(yù)后達(dá)到哪種程度仍然是家屬所關(guān)心的。因此，這些需求得不到很好的解決，在患者轉(zhuǎn)出NICU 時(shí)家屬對(duì)轉(zhuǎn)科事件又產(chǎn)生二次心理應(yīng)激，韓娟等［22］研究證實(shí)這一觀點(diǎn)。提示可對(duì)家屬進(jìn)行充分的病情交流，滿足其對(duì)病情信息的心理需求，以降低家屬的遷移應(yīng)激反應(yīng)。

3.2.2 消極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)是對(duì)家屬產(chǎn)生遷移應(yīng)激的重要因素（P<0.05）。從應(yīng)激心理而言，人的消極感越強(qiáng)，對(duì)處理突發(fā)事件時(shí)消極應(yīng)激反應(yīng)心理越明顯［23］，即消極應(yīng)對(duì)的情緒心理越高，家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的程度越強(qiáng)，與王秀利［24］、張艷等［25］研究結(jié)果一致。分析原因可能為在NICU 的特殊環(huán)境下，家屬即便想主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員作長(zhǎng)時(shí)間或多次數(shù)的交流，但可能性不大。因此，家屬想獲知患者的詳細(xì)、動(dòng)態(tài)病情的信息可能性就小，出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)的情緒。腦卒中患者轉(zhuǎn)出NICU 時(shí)，家屬又因擔(dān)心患者在普通病房有可能病情會(huì)加重、 擔(dān)心治療條件比不上NICU 而得不到好的救治，因此，矛盾心理使家屬消極應(yīng)對(duì)情緒增高，從而增加遷移應(yīng)激反應(yīng)。本研究中腦卒中患者的家屬主要在40～59 歲之間，占比達(dá)56.8%，該年齡段的家屬正是青中年，承擔(dān)著家庭、社會(huì)責(zé)任，面對(duì)許多壓力，如經(jīng)濟(jì)、孩子學(xué)業(yè)、照顧父母的壓力。患者能從NICU 轉(zhuǎn)出，需要家屬全程在病房陪伴，許多基本的生活照護(hù)需要家屬親自去做，家屬角色的突然轉(zhuǎn)變會(huì)使其壓力增大，消極心理增加［26］。因此，從NICU 轉(zhuǎn)出打破家屬的日常生活規(guī)律，家屬表現(xiàn)出緊張、焦慮感。

3.2.3 NIHSS NIHSS 評(píng)分是評(píng)估腦卒中患者卒中程度的客觀指標(biāo)，代表著卒中的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高臨床預(yù)后越不佳［27］。病情越嚴(yán)重，遷移應(yīng)激的癥狀越明顯［28］，與王秀利［24］研究結(jié)果類似?；颊咭蚰X卒中收治NICU，在入科時(shí)醫(yī)生會(huì)對(duì)家屬作出關(guān)于病情以及治療方式的解釋，并且每天在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探視，家屬可獲知關(guān)于患者病情的相關(guān)信息。家屬關(guān)注的是患者疾病的預(yù)后情況，卒中病情的恢復(fù)較其他疾病來說相對(duì)緩慢，突發(fā)的卒中常給患者溝通交流、活動(dòng)無力常障礙，甚至昏迷等。家屬認(rèn)為經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)時(shí)轉(zhuǎn)出NICU，其遷移應(yīng)激心理會(huì)明顯增高。侯敏等［29］研究得出，患者病情危重，擔(dān)心普通病房的條件不滿足危重患者的治療，有可能在突發(fā)緊急情況時(shí)，普通病房的條件難以滿足。因此，危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)需做病情解釋時(shí)，需醫(yī)護(hù)結(jié)合為家屬做充分的講解，盡可能讓家屬對(duì)病情有深入的理解。

3.2.4 家屬居住地 本研究居住地點(diǎn)在城區(qū)的是遷移應(yīng)激影響因素，與王永華等［29］的研究結(jié)果不一致?？赡艿脑蚴窍鄬?duì)于居住地是農(nóng)村的家屬來說，居住在城區(qū)的家屬到醫(yī)院探視的時(shí)間、交通、照顧患者及其他條件相較于農(nóng)村的家屬更加便利，因而家屬的遷移應(yīng)激感會(huì)有所減輕。本研究中，家屬的平均年齡（44.50±9.82）歲，大多數(shù)家屬到市區(qū)進(jìn)行工作、自由創(chuàng)業(yè)等，在探視和照護(hù)患者上比居住在農(nóng)村的家屬更加便利。因此，在家屬干預(yù)時(shí)需根據(jù)具體居住地點(diǎn)制定對(duì)應(yīng)的措施，以降低家屬遷移應(yīng)激的程度。

4 結(jié)論

綜上所述，腦卒中患者從NICU 轉(zhuǎn)出時(shí)，家屬受NIHSS 評(píng)分、居住地、疾病不確定感、消極應(yīng)對(duì)方式的影響而產(chǎn)生遷移應(yīng)激，由此建議：①醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與家屬對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)溝通，講明病情的嚴(yán)重程度，發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，減輕家屬的焦慮，降低家屬在病情方面的不確定感；②制定干預(yù)措施來消除家屬消極的情緒狀態(tài)，調(diào)動(dòng)家屬以積極方式去應(yīng)對(duì)；③居住在城區(qū)的家屬遷移應(yīng)激較低，針對(duì)居住在農(nóng)村的家屬，盡可能用簡(jiǎn)單、通俗的溝通方式進(jìn)行交流；結(jié)合家屬的具體情況來確定探視流程、告知周邊的環(huán)境以減少環(huán)境陌生感。本研究局限性在于以一個(gè)地區(qū)，一所醫(yī)院的神經(jīng)?？撇》N家屬為研究對(duì)象，未來的研究中可以進(jìn)行多地區(qū)、不同等級(jí)的醫(yī)院開展聯(lián)合研究。