王燕珍，李美麗

（1.忻州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，山西 忻州 034000；2.忻州市中醫(yī)醫(yī)院，山西 忻州 034000）

0 引言

腦卒中已經(jīng)成為影響我國人口健康的主要疾病，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率有了顯著的提高。其中肩手綜合征是其最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患側(cè)肩部與手部疼痛、水腫，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%～70.0%，但有80%的病人不能完全恢復(fù)以前的功能活動(dòng)，如不早期進(jìn)行干預(yù)治療，可能會(huì)造成患肢永久性的畸形[1]，從而給患者的生活、工作造成嚴(yán)重的影響。腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前西醫(yī)主要的治療方法有西藥、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)治療，其中康復(fù)治療是很常用的一種治療方法。中醫(yī)主要采用針刺和中藥內(nèi)服或外敷的方法進(jìn)行治療。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以刺激肌肉的收縮，改善神經(jīng)反射；針刺是我國具有傳統(tǒng)特色的治療手段，在肢體功能障礙的治療上具有顯著的療效。近幾年，常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)合針刺治療成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，相關(guān)的報(bào)道內(nèi)容也較多[2]。本研究采用針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)用于腦卒中后肩手綜合征的治療，獲得顯著效果，現(xiàn)將相關(guān)資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣方法，選取2017 年7 月至2019 年6 月忻州市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中后肩手綜合征的患者116 例為研究對象，其中男66 例，女50 例，年齡43～80 歲，平均（62.83±3.45），病程23～50d，平均（33.95±4.65）d，其中腦梗死70例，腦出血46 例。隨機(jī)分成兩組各58 例；對照組年齡44～79 歲，平均（62.18±3.27）歲；男32 例，女26 例，病程24～48d，平均（33.78±4.32）d，其中腦梗死36 例，腦出血22 例。研究組年齡43～80 歲，平均（63.02±3.09）歲；男34 例，女24 例。病程23～50d，平均（34.62±3.87）d，其中腦梗死34 例，腦出血24 例。兩組基本信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的癥狀、體征、CT 或MRI 檢查，符合西醫(yī)關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即在腦卒中恢復(fù)期患側(cè)肩部及手部出現(xiàn)疼痛、水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，后期可出現(xiàn)患側(cè)手的肌肉萎縮，若不經(jīng)治療可能導(dǎo)致患側(cè)手功能的永久性喪失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

病例均符合腦卒中后肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；均為首次發(fā)?。换颊咭庾R清楚，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病前因肩周炎、腕管綜合征等引起上肢功能障礙者；伴有嚴(yán)重肝腎疾病或器質(zhì)性病變者；惡性腫瘤患者；認(rèn)知功能有障礙等不能配合者；有嚴(yán)重出血性疾病者；因糖尿病、末梢神經(jīng)炎等引起上肢的神經(jīng)病變者。

1.5 治療方法

兩組患者均給予腦卒中基礎(chǔ)治療，如控制血壓、調(diào)脂、控制血糖等綜合性治療措施。

1.5.1 對照組

采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，采用Bobath 式握手上舉上肢，使患側(cè)肩胛骨向前，患肘先伸直，其后肘關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)并將上臂向前向后旋轉(zhuǎn)；坐位時(shí)，患者肘部、腕部、手應(yīng)有良好的支撐，避免患側(cè)上肢向下拖垂及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲，讓患者做提前設(shè)計(jì)的抓、握、舉等動(dòng)作。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，康復(fù)治療師依次進(jìn)行肩部、肘部、腕和指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和指間關(guān)節(jié)伸展。訓(xùn)練強(qiáng)度以患者的耐受度為主，盡量的增加活動(dòng)的范圍或維度；整個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中，護(hù)理人員動(dòng)作要輕柔，在各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前向患者講解訓(xùn)練的目的及注意事項(xiàng)?？祻?fù)訓(xùn)練每日2 次，每次30min，連續(xù)治療6d，休息1d，4 周為1 療程。

1.5.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上行針刺治療，取肩貞、肩髎、肩髃、肩井、曲池、外關(guān)、陽池、八邪、膈俞等穴位。方法：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)肩部前伸，并保持肘關(guān)節(jié)伸直，用枕頭墊起使之與軀干成900，指關(guān)節(jié)伸展放于枕頭上。常規(guī)消毒后，選取0.35mm×（25～50）mm 一次性環(huán)球牌針灸針（蘇州針灸用品有限公司），肩貞、肩髎、肩髃、肩井、曲池、外關(guān)、陽池采用直刺，膈俞向脊柱方向斜刺0.5～0.8 寸，八邪穴向上斜刺0.5～0.8 寸，諸穴針刺深度均以得氣為度，得氣后采用平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針1min，留針30min，期間運(yùn)針2 次。每日1 次，6次/周，4 周為1 療程。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）上肢功能比較，采用STEF（簡易上肢機(jī)能檢查）[5]對患側(cè)上肢評分情況進(jìn)行比較。全套檢測共分10 項(xiàng)活動(dòng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～10 分，最高為10 分，最低分0 分?？偡肿罡叻譃?00 分，最低分為0 分。

（2）臨床療效 參照《偏癱的現(xiàn)代評價(jià)與治療》療效標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛消失，肢體功能恢復(fù)正常，手部肌肉未見萎縮，判定為顯效；患側(cè)上肢水腫疼痛現(xiàn)象得到緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，肩部、手部肌肉無明顯萎縮，判定為有效；臨床癥狀無改善，關(guān)節(jié)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重，判定為無效。有效率=[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行處理分析，（）與率（%）分別表示計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料，組間實(shí)施t、χ2檢驗(yàn)；均以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后上肢功能比較

治療前，兩組患者上肢功能評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組上肢功能評分均不同程度提高，研究組顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后上肢功能比較（）

表1 兩組患者干預(yù)前后上肢功能比較（）

2.2 兩組治療效果比較

對照組治療有效率統(tǒng)計(jì)84.48%。低于研究組96.55%的康復(fù)治療效果，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

3 典型病例

患者劉某，男，65 歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不利于2018年11 月3 日來我院康復(fù)科就診?；颊哂? 月前晨起時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清，吞咽困難，經(jīng)MRI 檢查被診斷為腦梗死?，F(xiàn)患者自訴左側(cè)肩部、手腕疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重；查體：患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，左手腫脹，皮膚發(fā)紅，左手指呈屈曲狀，觸之左手溫度較右手偏高，左側(cè)肩部、腕部、指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X 線顯示：左側(cè)肩、手部骨骼局灶性脫鈣。予以針刺肩貞、肩髎、肩髃、肩井、曲池、外關(guān)、陽池、八邪、膈俞等穴，每日1 次，6 次/周，4 周為1 療程。同時(shí)指導(dǎo)病人做康復(fù)訓(xùn)練，每日2 次，每次30min，連續(xù)治療6d，休息1d，4 周為1 療程。1 個(gè)療程結(jié)束后患者左側(cè)上肢疼痛明顯減輕，局部水腫消失，肩、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)基本不受限制，無手部肌肉萎縮發(fā)生。

4 討論

腦卒中后肩手綜合征在1994 年被國際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）正式納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征I 型[7]。目前對于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的定論，公認(rèn)的是腦血管疾病對人體運(yùn)動(dòng)中樞上方的血管運(yùn)動(dòng)中樞造成影響，而患肢的交感神經(jīng)興奮性增高、末梢血流的增加等影響局部的組織發(fā)生營養(yǎng)障礙，造成肢體的腫脹、疼痛，疼痛等進(jìn)一步刺激學(xué)血管的炎性反應(yīng)，從而加重病情，形成惡性的循環(huán)[8-9]。其次還有解剖學(xué)方面、肌張力異常、偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷、神經(jīng)源性炎癥等觀點(diǎn)。

從中醫(yī)角度講，腦卒中后肩手綜合征并無此病名，但對癥狀的描述屬于“肩痹”、“萎證”、“偏枯”的范疇。早在《靈樞》中有曰：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間”[10]。對肩手綜合征表現(xiàn)的描述，如“肩肘中痛，難屈伸，手不可舉重，腕急”。針刺是常見的一種中醫(yī)治療方法，針刺治療的機(jī)理主要是通過針刺刺激患側(cè)肌群運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使局部微循環(huán)得以改善，從而加快血流，改善肢體腫脹的情況，緩解疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明[11]，針刺能激活神經(jīng)元活動(dòng)，并釋放出5－羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，加快炎癥物質(zhì)的吸收，從而使疼痛減輕，水腫消退。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦梗死后肩手綜合征主要是由于中風(fēng)過后機(jī)體氣血受損、陰陽失衡；氣血運(yùn)行不暢，痹阻脈道；造成肩、肘、腕等關(guān)節(jié)腫脹疼痛。所謂“通則不痛，通則不痛”。通過針刺治療，可起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)祛濕等作用[12]。本次針刺穴位中，肩貞穴為手太陽經(jīng)穴，肩髎穴為手陽明、陽蹺之會(huì)，肩井為手足少陽，陽維之會(huì)，而陽經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，四穴合用，可以調(diào)整肩部經(jīng)氣，使局部氣血疏通，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)便利；曲池穴為手陽明大腸經(jīng)的合穴，為肩手綜合征受損經(jīng)絡(luò)的必經(jīng)之處，針刺之可起到通上達(dá)下，疏通經(jīng)絡(luò)之效，具有緩解肘部疼痛痙攣之效；外關(guān)穴主治手指疼痛，肘臂屈伸不利，與手少陽經(jīng)的陽池穴相配，能消除手部腫脹，并有活血止痛之效。八邪穴是經(jīng)外奇穴，位于手指背側(cè)，第一～五指間，指蹼緣后方赤白肉際處，刺之可治療手背腫痛、手指屈伸不利；膈俞穴是足太陽膀胱經(jīng)之穴，位于背部第七胸椎棘突下，正中線旁開1.5 寸處，為八會(huì)穴之血會(huì)，因此針刺此穴有活血化瘀之功效。曾有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，針刺膈俞穴能有效降低血液粘滯度，改善血液循環(huán)。諸穴合用，可起到疏通上肢經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的效果。但針刺時(shí)需注意，肩井穴下為肺尖，直刺不可過深；膈俞穴當(dāng)向脊柱側(cè)斜刺0.5～0.8 寸。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及臨床結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法不僅可以減輕局部水腫、緩解疼痛，還可以增加肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止肌肉攣縮，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[13]。針刺、康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肩手綜合征治療均具有優(yōu)勢，兩者聯(lián)合使用，可起到加強(qiáng)治療效果的作用。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組上肢功能評分均不同程度提高，研究組明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。對照組治療有效率統(tǒng)計(jì)為84.48%。低于研究組96.55%的康復(fù)治療效果，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。說明腦卒中后肩手綜合征開展針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)大大改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，治療效果好，且安全，對臨床應(yīng)用具有一定的借鑒意義。