肖麗君，姚志勲，林麗芳

（潮陽區(qū)人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515000）

0 引言

伴隨科技進步及經(jīng)濟發(fā)展，我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新日新月異，近年來腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）在膽囊結(jié)石治療中應(yīng)用廣泛，該術(shù)式具備創(chuàng)傷性小、疼痛程度低、損傷性低、并發(fā)癥少及住院時間短等特點，是當(dāng)前臨床治療膽囊結(jié)石中最有效的手段之一，可作為良性膽囊類疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]?？焖倏祻?fù)理念為新型護理模式，其中部分護理措施已證實有效性，且據(jù)患者病情為其制訂護理方案，以縮減術(shù)后康復(fù)進程，避免并發(fā)癥，臨床中應(yīng)用較為廣泛[2]。臨床護理路徑護理重心為患者，從入院至康復(fù)出院據(jù)病情制定方案，給予全面、系統(tǒng)性護理，以增強護士的責(zé)任心及工作效率[3]。因此本研究在LC 手術(shù)患者的圍術(shù)期施以基于快速康復(fù)理念的臨床護理路徑，探究疼痛評分、住院時間及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年6 月潮陽區(qū)人民醫(yī)院行LC 手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者94 例，據(jù)護理方式不同將其分為兩組，對照組與研究組，每組47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行多普勒彩超或磁共振胰膽管造影等診斷確診；②未行上腹部手術(shù)治療；③無手術(shù)、麻醉禁忌證；④均自愿參與研究且于知情書上署名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患凝血功能障礙；②合并患膽管結(jié)石；③合并患其他嚴(yán)重臟器類病癥；④患急性膽囊炎。研究組中女18 例、男29 例，平均年齡（45.7±2.4）歲，病程0.9～11 個月，平均病程（6.1±0.7）個月；對照組女17 例、男30 例，平均年齡（45.2±2.7）歲，病程1.5～12 個月，平均病程（6.3±0.8）個月；兩組平均年齡與病程等臨床一般資料比較，顯示無可比差異（P>0.05）。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）對照組。采用臨床護理路徑，方案如下：①成立護理路徑小組：護士長擔(dān)任組長，其余為組員。制訂針對性護理方案，同時將護理內(nèi)容制訂成表格，橫軸為護理時間，縱軸為護理內(nèi)容，過程中將已護理內(nèi)容打√，反之打×[4]；②術(shù)前護理：患者入院后，評估其心理狀態(tài)，給予一定的安慰、鼓勵，就患者疾病行相關(guān)知識健康宣教，并行術(shù)前手術(shù)指導(dǎo)，講解手術(shù)注意事項、體位調(diào)整，術(shù)后飲食方案等；③術(shù)中護理：手術(shù)室清潔消毒后驗收，合格后方可使用。術(shù)前備好相關(guān)醫(yī)療器械，術(shù)前20min 內(nèi)需再次檢查器械及手術(shù)相關(guān)物品?；颊咄迫胧中g(shù)室需仔細(xì)核對基本信息，后將其放置于手術(shù)臺上，指導(dǎo)其擺正體位，同時給予保溫護理，避免術(shù)中出現(xiàn)低溫現(xiàn)象[5]；④術(shù)后護理：術(shù)畢即刻將患者送入病房或重癥監(jiān)護室，被子用支架支撐，避免壓迫切口，做好保暖工作，病情穩(wěn)定后，給予主動性或被動性下肢鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

（2）研究組方案。采用基于快速康復(fù)理念的臨床護理路徑，方案如下：在手術(shù)開始前的36h，指導(dǎo)患者飲食，并調(diào)整其飲食方案，主要以易消化的流質(zhì)食物為主，并且在手術(shù)開始前的24h，叮囑患者術(shù)前6h 必須禁食禁水；后手術(shù)開始前的2h 靜脈滴注300～400mL 含10%葡萄糖的氯化鈉溶液，增加耐受度。術(shù)前口服乳果糖清腸及口服坦索羅辛排空膀胱，且于術(shù)前30min 鎮(zhèn)痛。術(shù)畢后局部給藥0.35%～0.50%羅哌卡因，或者采用靜脈自控泵的方式泵入鎮(zhèn)痛藥，以此止痛，靜滴5mg 地塞米松緩解術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)的不適感。術(shù)畢行抗生素治療，預(yù)防感染。術(shù)畢后將患者推入病房，待患者清醒后護理人員以以和藹的態(tài)度進行溝通交流，并做必要的檢查，后通過交談的方式轉(zhuǎn)移患者注意力，促使其能轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注度；術(shù)后為患者制定營養(yǎng)干預(yù)方案，以維持營養(yǎng)均衡，提升免疫力，預(yù)防低蛋白血癥等。清醒后護理人員叮囑患者及求家屬需在術(shù)后6h 才能飲水，如若口干嚴(yán)重則可使用棉棒濕潤嘴唇，但切忌飲水；術(shù)后6h 患者可攝入清淡且易于消化的流質(zhì)食物；術(shù)后24～36h 在患者排氣后可食用低脂的半流質(zhì)食物，如若患者無消化道反應(yīng)，則可逐步恢復(fù)正常飲食結(jié)構(gòu)，確保飲食均衡，如多攝入蛋白質(zhì)、膳食纖維等。給予患者一定的安慰及鼓勵，促使其盡早下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組疼痛評分、住院時間比較。采用視覺模擬評分法（VAS），患者于標(biāo)有10cm 橫線的白紙上據(jù)自覺疼痛程度做標(biāo)記，其中 0 為無痛、10 為劇痛，1cm 為1 分，總分10 分，分值高代表疼痛越劇烈[6]；②比對兩組護理前后不良情緒評分。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價。HAMA 總分56 分，嚴(yán)重焦慮>29 分、明顯焦慮22～29 分，肯定焦慮15～21 分，可能焦慮7～14 分為，無焦慮<7 分；HAMD 總分96 分，無抑郁<8 分、可能抑郁8～20 分、肯定抑郁21～34 分、嚴(yán)重抑郁≥35 分；③兩組并發(fā)癥情況比較。如膽漏、感染、胰腺炎、滲血或腸粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)運用SPSS 22.0 軟件錄入處理，計量資料為（）組間行t檢驗，計數(shù)資料為（%）組間行χ2檢驗，P<0.05 時表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分、住院時間比較

研究組術(shù)后2h 及12h 疼痛評分、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評分、住院時間比較（）

表1 兩組疼痛評分、住院時間比較（）

2.2 比對兩組護理前后不良情緒評分

護理后研究組HAMA 評分、HAMD 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 比對兩組護理前后不良情緒評分（）

表2 比對兩組護理前后不良情緒評分（）

2.3 比對兩組并發(fā)癥情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.4%低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率25.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 比對兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（n，%）

3 討論

肝膽外科中膽囊結(jié)石屬于常見且多發(fā)病癥，發(fā)病例數(shù)占肝膽外科10%，加之膽囊結(jié)石的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，因而實施傳統(tǒng)開腹術(shù)治療存在局限性，且需要主刀醫(yī)師手術(shù)操作的專業(yè)水準(zhǔn)過硬，不利于基層醫(yī)院的開展[7]。LC 手術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效顯著，但多數(shù)學(xué)者或?qū)＜艺J(rèn)為在手術(shù)治療的圍術(shù)期施以全面、系統(tǒng)、科學(xué)的護理可有效緩解疼痛，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，加快術(shù)后康復(fù)，因此本研究采用基于快速康復(fù)理念的臨床路徑化護理模式。

快速康復(fù)理念的依據(jù)為循證護理，相較傳統(tǒng)護理，其優(yōu)勢明顯，可在極大程度上減輕手術(shù)對患者生理的應(yīng)激性創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)。通過研究發(fā)現(xiàn)：研究組術(shù)后2h 及12h 疼痛評分、住院時間均低于對照組（P<0.05），提示臨床護理路徑聯(lián)合快速康復(fù)理念能有效緩解患者術(shù)后疼痛。且在護理措施，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛護理，止痛方式采用局部給藥0.35%～0.50%羅哌卡因，或者采用靜脈自控泵的方式泵入鎮(zhèn)痛藥的方式鎮(zhèn)痛，以此緩解疼痛。護理措施中增加營養(yǎng)支持及抗感染護理，可減少患者術(shù)前饑渴感，緩解負(fù)性情緒等，避免出現(xiàn)低血糖癥狀，還能避免靜脈留置管的感染風(fēng)險，且營養(yǎng)干預(yù)能促使患者胃腸功能恢復(fù)，因此利于患者術(shù)后快速康復(fù)[8]。通過HAMA 與HAMD 兩個量表分析患者護理后的心理狀態(tài)，結(jié)果顯示護理后研究組HAMA 評分、HAMD 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示在圍術(shù)期輔以基于快速康復(fù)理念的臨床路徑化護理方案可顯著改善患者不良心理狀態(tài)，促使患者以積極的狀態(tài)面對自身疾病、手術(shù)治療及圍術(shù)期護理等，在護理過中護士不間斷以輕柔的語氣與患者交談溝通，評價其心理狀態(tài)的同時，了解患者的實際心理需求，促使其能主動訴說自身的不良情緒，以此改善不良心理。研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.4%低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率25.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示聯(lián)合護理方案能降低并發(fā)癥產(chǎn)生，快速康復(fù)理念提倡術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)，且在術(shù)后早期攝入食物，促使門靜脈血液回流，便于營養(yǎng)物質(zhì)吸收，同時還能促進胃腸蠕動、功能性恢復(fù)，以免腸內(nèi)菌群失衡出現(xiàn)感染等，且在護理過程中減少抗生素使用次數(shù)，以免抗生素濫用，出現(xiàn)院內(nèi)感染現(xiàn)象[9-10]。因此聯(lián)合護理方案能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

綜上所述，臨床采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者，在圍術(shù)期輔以基于快速康復(fù)理念的臨床路徑化護理方案，能緩解疼痛，起到快速康復(fù)的目的，明顯縮短了住院時間，緩解患者不良情緒，以免并發(fā)癥產(chǎn)生，護理效果顯著，值得推廣。