黃濤，陳莉娜，葉瑞嬌，張英媚

（江門市人民醫(yī)院 超聲學(xué)科，廣東 江門 529000）

0 引言

近年來，我國女性不孕癥發(fā)生率呈逐年上升趨勢，在不孕癥因素中，輸卵管堵塞及子宮宮腔異常均會導(dǎo)致難以妊娠。目前，輸卵管造影在婦產(chǎn)科女性不孕診斷中應(yīng)用較為廣泛，尤其是經(jīng)陰道檢查的四維輸卵管超聲造影，其可實(shí)時、清晰地顯示輸卵管立體形態(tài)及堵塞位置，避免出現(xiàn)誤診、漏診[1]。而輸卵管超聲造影檢查中受他因素影響，導(dǎo)致造影劑逆流，從而診斷時輸卵管形態(tài)呈異常狀態(tài)，影響不孕癥的判斷[2]。因此，本研究采用經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影診斷不孕癥，分析診斷準(zhǔn)確性及造影劑逆流的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年1 月至2020 年5 月來江門市人民醫(yī)院診斷的不孕癥患者131 例，作為研究對象，患者年齡23～39 歲，平均（26.5±3.4）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在月經(jīng)徹底干凈后的進(jìn)行經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查，并最后經(jīng)腹腔鏡檢查確診的輸卵管性不孕癥疾病。所有患者自愿參與檢查，并排除男方不育因素?；颊呔鶡o陰道流血、生殖系統(tǒng)急性或慢性炎癥性疾病情況。

1.2 方法

（1）儀器：美國GE 公司Voluson E8、E10 實(shí)時三維彩色超聲診斷儀，選用編碼造影成像技術(shù)獲取造影圖像，探頭型號為RIC5-9-D，探頭頻率為5.0MHz～9.0MHz，機(jī)械指數(shù)為0.12～0.18。造影劑：造影劑使用Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue，使用5mL生理鹽水稀釋后振搖均勻，獲得乳狀白色混懸液，再抽取混懸液2mL，將其溶解于18mL 生理鹽水中備用。

（2）診斷方式：①叮囑患者排空膀胱，并肌注0.5mg 硫酸阿托品；②取截石位，并進(jìn)行常規(guī)消毒等，之后操作師在患者宮腔中置入12 號Foley’s 管，并在氣囊中注入2.5mL 生理鹽水，固定雙腔球囊；③在進(jìn)行輸卵管造影前需通過常規(guī)二維或三維超聲探查患者的盆腔、子宮與兩側(cè)附件區(qū)域，之后明確上述部位的空間位置。開啟超聲的4D 模式，調(diào)整之前扇角到179°，調(diào)整之前容積角度到120°，之后行宮腔、雙側(cè)卵巢的預(yù)掃查，確定兩個部位均位于超聲容積框中之后，進(jìn)行輸卵管造影；④經(jīng)12 號Foley’s 管向患者宮腔中注入造影劑，在宮腔充盈后，醫(yī)師對阻力大小進(jìn)行感受，之后通過超聲顯像觀察患者宮腔與宮角狀況，并仔細(xì)查看輸卵管造影劑達(dá)到宮角的具體顯影情況，快速與緩慢。經(jīng)4D 超聲動態(tài)顯像仔細(xì)查看患者輸卵管腔粗細(xì)及輸卵管走行，并觀察是否出現(xiàn)造影劑彌散至盆腔情況，造影劑是否進(jìn)入宮旁靜脈叢或者子宮肌層；⑤陰道超聲檢查期間連續(xù)多次采集數(shù)據(jù)，待后續(xù)軟件處理；⑥超聲檢查結(jié)束后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析診斷的準(zhǔn)確性。131 例患者均行腹腔鏡輸卵管通液檢查，以診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評價經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影診斷的準(zhǔn)確性。據(jù)中國超聲醫(yī)師分會中婦科超聲造影相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)評價，輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管堵塞。

（2）分析造影劑逆流的相關(guān)因素。逆流分為宮旁靜脈叢、子宮肌層及混合型。經(jīng)過調(diào)查，發(fā)生逆流者29 例。造影劑逆流的判斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)科中造影劑逆流的聲像分為宮旁靜脈叢逆流、子宮肌層逆流與混合型逆流，其中宮旁靜脈叢逆流的聲像表現(xiàn)為患者子宮輸卵管的周圍出現(xiàn)“枯樹枝狀”或者“條網(wǎng)狀”的強(qiáng)回聲影像，經(jīng)鑒別發(fā)現(xiàn)與輸卵管顯影圖像相互重疊，二者分辨相對較困難；子宮肌層逆流的聲像表現(xiàn)為患者子宮肌層呈現(xiàn)“斑片狀”的強(qiáng)回聲或者其子宮表面呈現(xiàn)出“條網(wǎng)狀”的強(qiáng)回聲；而混合型逆流的聲像表現(xiàn)為宮旁靜脈叢逆流與子宮肌層逆流的兩種聲像混疊，子宮肌層及其表面靜脈叢逆流的聲像相互重疊，且雙側(cè)輸卵管的顯像不清。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)運(yùn)用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示行卡方（χ2）檢驗；相關(guān)因素分析采用二分類Logistic 回歸方程分析。當(dāng)P<0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析診斷的準(zhǔn)確性

腹腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果：131 例患者中輸卵管通暢3 例、輸卵管通而不暢36 例、雙側(cè)輸卵管堵塞14 例、單側(cè)堵塞78 例；超聲造影結(jié)果與腹腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果相比較符合的：輸卵管通暢3 例、輸卵管通而不暢33 例、雙側(cè)輸卵管堵塞14 例、單側(cè)堵塞74 例；超聲造影診斷準(zhǔn)確率124/131（94.66%）。

2.2 分析造影劑逆流的相關(guān)因素

不孕癥患者造影劑逆流的單因素為不孕類型、內(nèi)膜厚度、是否行清宮術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不孕類型、內(nèi)膜厚度及輸卵管通暢程度為不孕癥患者造影劑逆流的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1 造影劑逆流單因素分析

3 討論

臨床診斷不孕癥采用經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影，可直觀顯像患者輸卵管立體結(jié)構(gòu)、走行，同時也可顯像宮腔形態(tài)，因此該診斷方式是婦科診斷輸卵管通暢程度的常用方式。當(dāng)經(jīng)過調(diào)查不孕癥患者行輸卵管造影較易發(fā)生輸卵管逆流，影響診斷結(jié)果。造影劑逆流指的是推注造影劑時，其從宮腔逆流滲入至宮旁靜脈叢、子宮肌層時，會導(dǎo)致回聲信號增強(qiáng)，從而在超聲診斷影像中形成偽影，呈現(xiàn)為條網(wǎng)狀相對雜亂的強(qiáng)回聲偽影，易于輸卵管造影后的圖像相互重疊，難以辨別，進(jìn)而影響疾病的診斷。因此，本研究采用經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影診斷不孕癥，并分析診斷準(zhǔn)確性及造影劑逆流的影響因素，以期為婦科診斷提供參考。

表2 造影劑逆流多因素分析

不孕癥采用經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影診斷，分析其診斷準(zhǔn)確性，與腹腔鏡輸卵管通液檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果相比較，本研究診斷結(jié)果：輸卵管通暢3例、輸卵管通而不暢33 例、雙側(cè)輸卵管堵塞14 例、單側(cè)堵塞74 例，診斷準(zhǔn)確率124/131（94.66%），提示該診斷方式的符合率相對較高，經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影是通過顯示造影劑的氣界面的回聲，利用反射差增強(qiáng)信號，以此實(shí)時動態(tài)的反射造影劑，三維顯像宮腔及輸卵管內(nèi)造影劑的流動情況，從而顯示宮腔形態(tài)、輸卵管空間立體結(jié)構(gòu)及走行，因此診斷準(zhǔn)確性較高。

經(jīng)過分析不孕類型、內(nèi)膜厚度、造影劑反流及輸卵管通暢程度為不孕癥患者造影劑逆流的相關(guān)因素，原因為：①不孕類型：調(diào)查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)不孕因伴有多次流產(chǎn)史及宮腔操作史等，極易導(dǎo)致宮腔粘連或內(nèi)膜損傷，從而輸卵管造影劑能經(jīng)過損傷區(qū)域?qū)е履媪鳌３酥庑〔糠植辉姓甙榕枨混o脈叢擴(kuò)張，輸卵管造影劑經(jīng)過子宮肌層時導(dǎo)致逆流，后流經(jīng)盆腔靜脈叢，導(dǎo)致靜脈逆流或混合性逆流[3]；②內(nèi)膜厚度：理論上輸卵管造影時間在子宮內(nèi)膜增生期，造影安全可靠，如若輸卵管造影時間較早，部分患者宮腔中內(nèi)膜的毛細(xì)血管尚未完全修復(fù)，極易在造影時流經(jīng)，從而進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致逆流[4]；③輸卵管通暢程度：經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞會增高宮腔壓力，致使造輸卵管影劑流經(jīng)損傷的內(nèi)膜組織時，滲入子宮肌層或組織間隙，從而導(dǎo)致逆流[5-6]。因此，針對上述因素，應(yīng)采取以下措施予以預(yù)防：①最佳輸卵管造影時間的選擇。據(jù)患者經(jīng)期選擇最為適宜的時間，通常情況下經(jīng)期規(guī)律者則可在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)（5～7d）進(jìn)行檢查，原因為經(jīng)期干凈后5～7d 子宮內(nèi)膜可修復(fù)完畢，因而經(jīng)期干凈后5～7d 進(jìn)行輸卵管檢查，可有效規(guī)避造影劑逆流情況出現(xiàn)；而經(jīng)期較長者，子宮內(nèi)膜修復(fù)緩慢，在進(jìn)行輸卵管造影時需適當(dāng)放寬時間，因而可在經(jīng)期干凈后8～10d 進(jìn)行輸卵管檢查；或者醫(yī)師可在為其行輸卵管檢查前，預(yù)先測量其子宮內(nèi)膜厚度，如若厚度超過6mm 則為適宜；②配合經(jīng)陰道二維超聲輸卵管造影診斷（TVS2D-HyCoSy）模式：造影檢查時如若出現(xiàn)逆流情況且嚴(yán)重影響動圖像的判斷、評價，可將四維模式迅速轉(zhuǎn)換為TVS2D-HyCoSy 模式。操作師從二維圖像的宮角位置開始，持續(xù)追蹤輸卵管各段的走行情況，直至能從盆腔彌散、雙側(cè)卵巢觀察到造影劑溢出情況；③導(dǎo)管球囊大小的有效控制。輸卵管造影前需預(yù)先經(jīng)二維或三維超聲探查子宮內(nèi)膜厚度與子宮直徑，通常情況下雙腔球囊的大小控制在2～2.5mL，需嚴(yán)格控制不可超過3mL，以免患者宮腔中壓力過大，進(jìn)而增加造影劑逆流出現(xiàn)的風(fēng)險性；④造影劑量有效控制。輸卵管造影單側(cè)檢查時，則需控制造影劑用量最大不可超過10mL；而雙側(cè)輸卵管造影檢查時，造影劑的總用量不可超過20mL。一般造影劑用量過大則極易導(dǎo)致靜脈竇開放，出現(xiàn)宮旁靜脈逆流或混合逆流現(xiàn)象；⑤輸卵管造影檢查時如若造影劑逆流嚴(yán)重，則會對檢查結(jié)果造成嚴(yán)重影響，同時操作師在診斷評價輸卵管通暢度時存在一定困難度，因而可在擇期調(diào)整操作手法后重復(fù)行造影檢查。

綜上所述，婦科診斷不孕癥采用經(jīng)陰道四維超聲輸卵管造影，準(zhǔn)確率較高，且經(jīng)過調(diào)查不孕類型、內(nèi)膜厚度、造影劑反流及輸卵管通暢程度為不孕癥患者造影劑逆流的相關(guān)因素。