1.承德市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科 (河北 承德 067000)

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祁同寧1,* 常 韜2 劉允珍3 許宏偉4 班明輝4

磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteonecrosis of femoralhead，NONFH )及骨髓病變等方面的診斷價值已被臨床公認[1-2]。但目前臨床上對于NONFH中采用MRI檢查多用于對壞死進行早期診斷，對壞死范圍及塌陷進行早期判斷和預測，而關于MRI檢查中骨髓水腫征象的表現(xiàn)與NONFH病情壞死分期等的關系尚未進行大量報道[3-4]。本文通過回顧性整理分析78例(98髖)股骨頭壞死成人患者的臨床、病理及影像學資料，旨在探討NONFH患者MRI骨髓水腫征象與病程分期的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料78例(98髖)股骨頭壞死成人患者中男女分布比例為56/22例，平均年齡為(39.68±2.06)歲，髖部病變單側和雙側分別為58例和20例。78例患者中有30例長期或大劑量使用糖皮質激素，40例有長期飲酒史，10例長期飲酒史同時合并激素使用，其余8例無明顯誘因。納入標準：經(jīng)術后病理或影像學等檢查均確診為NONFH[5]；入院后均配合完成MRI檢查；均配合醫(yī)生完成檢查和治療并于我院進行病歷存檔者。排除標準：因車禍、外力暴擊或其他原因所致髖關節(jié)部位存在明顯外傷；存在髖關節(jié)結核及化膿性髖關節(jié)炎者；存在惡性腫瘤者；未進行MRI檢查者；臨床病理及影像學資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 MRI檢查方法采用Gyroscan T5-NT型磁共振掃描儀(Phillips 公司荷蘭)檢查 ，體線圈，掃描參數(shù)為：層厚4mm，間隔1mm連續(xù)掃描，將常規(guī)SE序列、T2反轉恢復脂肪抑制技術STIR檢查。檢查過程中所有被檢查者躺在檢查床上，掃描范圍：包擴股骨頭全部，且所有患者掃面過程中均完成了冠狀位和軸位的檢查。

1.3 研究內容根據(jù)臨床病理及影像學資料，記錄所有患者病情分期以及MRI檢查中骨髓水腫征象。病情分期標準[6]：根據(jù)Ficat和Arlet的臨床分期法NONFH病情可分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。0期為患者臨床癥狀體征及MRI等影像學檢查結果均正常，Ⅰ期為MRI呈現(xiàn)異常的線條狀信號或“雙線征”，X線無異常但有異常癥狀體征，Ⅱ期為MRI示股骨頭負重區(qū)出現(xiàn)“星月形”壞死區(qū)，并表現(xiàn)為囊變和硬化，Ⅲ期為MRI示股骨頭變平或軟骨有一定程度的塌陷，Ⅳ期為Ⅲ期表現(xiàn)均可見同時還存在髖關節(jié)間隙狹窄髖臼繼發(fā)退變。NONFH患者骨髓水腫征象主要以冠狀位T2WI、STIR圖像表現(xiàn)為主，且根據(jù)其水腫范圍[7]可將骨髓水腫分為0級(股骨上段未存在水腫)、1級(水腫范圍僅呈現(xiàn)于股骨頭區(qū)域部分)、2級(水腫范圍表現(xiàn)為股骨頭至股骨頸區(qū)域)和3級(水腫范圍逐漸增寬，自股骨頭至股骨粗隆下)。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計數(shù)資料通過百分比或率描述，采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 NONFH病情分期與其骨髓水腫分級的相關性98髖分期均為Ⅰ～Ⅳ期，NONFH患骨髓水腫征象發(fā)生率在不同病情分期中比較無差異(P＞0.05)，2級、3級骨髓水腫發(fā)生率與Ⅰ期比較，Ⅱ期和Ⅲ期患者發(fā)生率明顯較高(P＜0.05)，且骨髓3級水腫發(fā)生率在Ⅲ期中發(fā)生率最高(P＜0.05)，見表1。

表1 NONFH病情分期與其骨髓水腫分級的相關性

2.2 NONFH患者的MRI影像特征分析MRI示98髖均存在線條狀異常信號即“線樣征”，且“線樣征”區(qū)域的壞死組織表現(xiàn)為脂肪肉芽組織樣的單純脂樣或混雜樣信號。T1WI偏低信號與T2WI高信號可見于伴有骨髓水腫的59髖，且長T1、等或稍長T2異常信號表現(xiàn)于病灶周圍及遠側區(qū)，尤其以范圍大小不等和邊界不清較為多見，而在脂肪抑制序列T2WI上可見高信號。股骨頭周圍表現(xiàn)為T2WI高信號29髖，股骨頭至股骨頸區(qū)可見T2WI高信號20髖，10髖MRI冠狀位可見股骨頭骨質內表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀異常信號，在股骨頭延伸至粗隆下呈現(xiàn)T2WI高信號，且股骨頭局部皮質表現(xiàn)為連續(xù)性中斷和塌陷。

2.3 典型病例分析典型病例影像分析結果見圖1～圖5。

圖1～圖5 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死MRI檢查圖像?；颊?，男，47歲，經(jīng)MRI檢查示：右髖關節(jié)間隙變窄，右股骨近端及髖臼形態(tài)不規(guī)則，內多發(fā)不規(guī)則條片狀T1WI低信號，T2WI高信號影，邊界欠清，關節(jié)腔內見少量積液，周圍軟組織內見片狀T2WI高信號影。左側髖關節(jié)未見明顯異常。

3 討 論

CT檢查對于評估骨髓水腫存在不足，X線檢查、核素檢查中骨髓水腫均不能被清晰明確顯示，前者僅表現(xiàn)為正常的骨質疏松，甚至無異常反應，后者也僅表現(xiàn)為股骨頭、頸及粗隆間出現(xiàn)放射性濃集[8]。MRI是一種可實現(xiàn)多平面、多方位掃描的檢查方法，不僅對NONFH患者股骨病灶清晰顯示，對患者伴隨的關節(jié)積液、骨髓水腫等也可清晰顯示[9]，而本研究中患者參考不同方位影像學圖像對患者影像表現(xiàn)進行分析，更加體現(xiàn)了MRI多平面和多方位成像的優(yōu)點。

本研究中影像學資料顯示，共98髖MRI顯示均存在線條狀異常信號即“線樣征”，與既往研究一致，但關于NONFH中MRI示骨髓水腫分級與其病情分期的專題報道尚不多見[10-11]。本研究中，78例NONFH患者共98髖分期均為Ⅰ～Ⅳ期，但不同分期患MRI檢查中骨髓水腫征象發(fā)生率無明顯差異，但Ⅱ期和Ⅲ期患者骨髓水腫發(fā)生率較Ⅰ期高，且2級、3級骨髓水腫更為多見，尤其是Ⅲ期患者其3級即重度骨髓水腫發(fā)生率更高，考慮為至Ⅱ、Ⅲ期，患者的病情逐漸加重，從而會出現(xiàn)谷內壓力不斷增高現(xiàn)象，而骨壓的增高會嚴重阻礙靜脈血液回流，從而提高了水腫發(fā)生概率和擴大水腫范圍[12]。而到Ⅳ期時骨髓水腫發(fā)生率逐漸下降，水腫程度也逐漸減輕，未出現(xiàn)3級水腫，考慮原因為隨著病情的進展，至NONFH晚期，機體自身地出現(xiàn)具有一定的修復反應幫助血腫進行消退，同時建立新的靜脈側支循環(huán)，從而降低了骨內壓力，改善了靜脈血液回流，進而降低了骨髓水腫發(fā)生率[13]，提示NONFH在Ⅱ期和Ⅲ期時骨髓水腫征象較為多見，且Ⅲ期3級水腫發(fā)生率最高，即隨著病情的加重，水腫范圍逐漸擴大。由此提示，MRI中顯示骨髓水腫程度與NONFH患者病情進展有著密切聯(lián)系，水腫的伴隨提示病灶的存在，而水腫范圍的擴大提示病情進展越為嚴重，即可根據(jù)MRI檢查中所表現(xiàn)的骨髓水腫的程度、進展及消退來評估NONFH患者病情進展或治療效果。

綜上所述，MRI顯示中骨髓水腫程度與NONFH患者病情分期有著密切聯(lián)系，水腫的伴隨提示病灶的存在，而水腫范圍的擴大提示病情進展越為嚴重，即可根據(jù)MRI檢查中所表現(xiàn)的骨髓水腫的程度、進展及消退來評估NONFH患者病情進展或治療效果。