1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 (陜西 延安 716000)

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)分院放射科 (陜西 延安 716000)

3.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院 (陜西 延安 716000)

楊 娟1 王曉慧2 師芳芳3 閆 婧1,*

主動(dòng)脈夾層(AD)為臨床少見(jiàn)的急危癥，系指多種因素所致主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流沖擊動(dòng)脈壁中層所致的內(nèi)膜剝離、血管壁分層或壁間血腫，其發(fā)病率約為6/10萬(wàn)，有較高病死率[1]。據(jù)報(bào)道，因診治不及時(shí)導(dǎo)致24h內(nèi)死亡率約為25%～38%，而7d內(nèi)死亡率高達(dá)50%[2]，這同時(shí)與該病病情危急、進(jìn)展迅速以及病情復(fù)雜多變、誤診漏診率高等有關(guān)，因此早期診治是救治患者生命的關(guān)鍵。AD分型以及破口的形態(tài)、部位和內(nèi)膜片等信息在指導(dǎo)本病及時(shí)治療中有重要的臨床意義，CT掃描技術(shù)可有效反映器官內(nèi)部情況，在疾病早期診斷中可提供有價(jià)值參考[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷改進(jìn)，腹部CT血管造影因具有掃描快速、薄層以及低輻射劑量以及強(qiáng)大圖像后處理技術(shù)等明顯優(yōu)勢(shì)，在AD病變?cè)\斷中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。但目前關(guān)于腹部CT血管造影在AD早期診治中的價(jià)值尚存在一定爭(zhēng)議，基于此，本文展開(kāi)臨床對(duì)照性研究，旨在為AD早期診治提供參考，具體結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年11月至2019年11月我院收治的80例疑似AD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有疑似AD癥狀(如突發(fā)性胸部或上腹部劇痛)而入院；自愿原則下參與本研究；無(wú)CT檢查絕對(duì)禁忌；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；合并重要臟器功能障礙；嚴(yán)重意識(shí)障礙或有躁狂癥；重度精神疾?。粣盒阅[瘤；合并急性心肌梗死或主動(dòng)脈瘤等。80例患者，男性56例、女性24例，年齡31～75歲，平均年齡(58.17±6.08)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19～25kg/m2，平均指數(shù)(23.09±2.46)kg/m2。臨床癥狀：胸背部突發(fā)性劇痛72例、胸悶46例、全腹痛41例、頭頸部放射性疼痛27例，患者均行CT平掃及腹部CT血管造影檢查，兩項(xiàng)檢查時(shí)間相隔時(shí)間＜7d。

1.2 檢查方法(1)CT平掃：采用西門(mén)子128排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)為管電壓120kV，管電流為250mA，螺距=0.938，層厚為0.9mm，重建增量為0.4mm，沿胸廓入口到趾骨聯(lián)合處進(jìn)行CT平掃。(2)腹部CT血管造影檢查：儀器為西門(mén)子256排螺旋CT掃描儀；掃描參數(shù)：層厚=0.625mm，螺距=1.375，管電壓=120kV，管電流=350mA，矩陣=512×512，沿主動(dòng)脈弓上2～3cm處至下腹部髂動(dòng)脈分義處進(jìn)行掃描，經(jīng)患者肘靜脈注射造影劑(1.5～2.5mL/kg)，注射速度3～4mL/s；當(dāng)感興趣區(qū)域觸動(dòng)CT閾值(=120HU)時(shí)進(jìn)行掃描，掃描時(shí)間7～10s；所有掃描數(shù)據(jù)均傳入后處理工作站進(jìn)行分析，由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師分析影像學(xué)數(shù)據(jù)。(3)AD分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用Debakey分型標(biāo)準(zhǔn)將AD患者分為Ⅰ型(破口位于升主動(dòng)脈且向下累及主動(dòng)脈弓以及降主動(dòng)脈)、Ⅱ型(病變部位僅在升主動(dòng)脈)、ⅢA型(破口位于左鎖骨以下的動(dòng)脈開(kāi)口處的遠(yuǎn)端，且累及降主動(dòng)脈)、ⅢB型(病變累及降主動(dòng)脈的同時(shí)還累及腹主動(dòng)脈)。

1.3 分析指標(biāo)(1)CT平掃、腹部CT血管造影檢查診斷AD的效能比較；(2)CT平掃、腹部CT血管造影檢查對(duì)AD分型的檢出率比較；(3)兩種檢查方法的掃描圖像質(zhì)量及主動(dòng)脈根部偽影發(fā)生率比較，其中圖像質(zhì)量由影像學(xué)醫(yī)師主觀閱片進(jìn)行評(píng)估。其中圖像質(zhì)量好(圖像清晰度高、主動(dòng)脈根部升主動(dòng)脈近段顯示較清晰，未見(jiàn)明顯偽影)=3分，圖像質(zhì)量尚可(圖像清晰度尚可、主動(dòng)脈根部升主動(dòng)脈近段顯示的清晰度一般，有輕微偽影)=2分，圖像質(zhì)量較差(圖像清晰度差，較難明確破口以及內(nèi)膜片等信息)=1分[6]；(4)典型病例影像學(xué)圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取例(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃、腹部CT血管造影檢查診斷AD的效能比較以經(jīng)手術(shù)病理或主動(dòng)脈造影結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，腹部CT血管造影檢查診斷AD的價(jià)值(Kappa值=0.689、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=0.968)明顯高于CT平掃(Kappa值=0.324、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=0.911)，見(jiàn)表1。

表1 CT平掃、腹部CT血管造影檢查診斷AD的效能比較(例)

2.2 CT平掃、腹部CT血管造影檢查診斷AD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度比較腹部CT血管造影檢查診斷AD的靈敏度和準(zhǔn)確度較CT平掃的明顯高(P＜0.05)，而兩者診斷AD的特異度比較差異不顯著(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 CT平掃、腹部CT血管造影檢查診斷AD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度比較[%(n)]

2.3 CT平掃、腹部CT血管造影檢查對(duì)AD分型的檢出率比較術(shù)后病理結(jié)果提示66例AD患者AD分型Ⅰ型29例、Ⅱ型17例、ⅢA型11例、ⅢB型9例，腹部CT血管造影檢查對(duì)AD分型為Ⅰ型的檢出率明顯高于CT平掃(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CT平掃、腹部CT血管造影檢查對(duì)AD分型的檢出率比較(例)

2.4 兩種檢查方法的掃描圖像質(zhì)量及主動(dòng)脈根部偽影發(fā)生率比較腹部CT血管造影掃描圖像質(zhì)量明顯高于CT平掃，而主動(dòng)脈根部偽影發(fā)生率明顯低于CT平掃(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩種檢查方法的掃描圖像質(zhì)量及主動(dòng)脈根部偽影發(fā)生率比較(n=80)

2.5 典型病例影像分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～3。

圖1 女，70歲，CT平掃，主動(dòng)脈夾層，胸痛。圖2 男，59歲，主動(dòng)脈CTA，主動(dòng)脈夾層，胸腹部疼痛6h。圖3 女，70歲，主動(dòng)脈CTA，主動(dòng)脈夾層，胸痛。

3 討 論

主動(dòng)脈中膜層的血管平滑肌細(xì)胞減少、彈性纖維斷裂以及膠原纖維的降解等為AD患者主要組織學(xué)特征，由于AD病情較兇險(xiǎn)，早期診治成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。目前超聲以及CT、MRI和主動(dòng)脈造影等為AD診斷的常用方法，其中超聲雖有無(wú)創(chuàng)及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)徑以及夾層病變情況準(zhǔn)確地進(jìn)行判斷，但在診斷遠(yuǎn)端夾層中的局限性較大[7]；MRI在AD病變?cè)\斷中雖可直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，同時(shí)可清晰顯示內(nèi)膜撕裂位置以及剝離的內(nèi)膜片或血栓信息，有助于病情的評(píng)估，但MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)且對(duì)裝有起搏器及體內(nèi)有金屬植入物的患者是禁用的，較難滿(mǎn)足急診中快速檢查的需求[8]；主動(dòng)脈造影在顯示夾層破裂位置以及明確分支血管、主動(dòng)脈瓣受累情況等方面有明確價(jià)值，但其屬于有創(chuàng)操作，且當(dāng)病變存在假腔內(nèi)血栓以及壁內(nèi)血腫時(shí)，主動(dòng)脈造影出現(xiàn)假陰性的概率較 高[9]；多層螺旋CT由于掃描速度快、掃描范圍大以及可滿(mǎn)足急診速查的需求，在危急癥早期診斷中逐步被應(yīng)用，且隨著CT影像學(xué)技術(shù)，CT血管造影被證實(shí)在AD鑒別診斷中有一定優(yōu)勢(shì)，如邵文明等[10]的研究表明，多層螺旋CT血管成像技術(shù)因有掃描快速以及診斷準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，可作為AD分型診斷的有效方法；胡小娟等[11]的研究則表明彩色多普勒超聲與多層螺旋CT血管成像在 AD鑒別診斷中各有優(yōu)劣勢(shì)，兩者聯(lián)合診斷可提高AD診斷效能，在患者預(yù)后評(píng)估以及治療方案選擇方面可提供參考。

為進(jìn)一步明確腹部CT血管造影成像在AD鑒別診斷中的確切優(yōu)勢(shì)，本文展開(kāi)臨床前瞻性研究，結(jié)果顯示，腹部CT血管造影檢查診斷AD的價(jià)值(Kappa值=0.689、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=0.968)明顯高于CT平掃(Kappa值=0.324、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=0.911)，腹部CT血管造影檢查診斷AD的靈敏度和準(zhǔn)確度較CT平掃明顯高，提示腹部CT血管造影成像鑒別診斷AD的價(jià)值較高，診斷的靈敏度及準(zhǔn)確度較CT平掃鑒別診斷高；腹部CT血管造影檢查對(duì)AD分型為Ⅰ型的檢出率明顯高于CT平掃，提示腹部CT血管造影在AD分型診斷中的價(jià)值明顯高于CT平掃，腹部CT血管造影在AD早期評(píng)估診斷中有明確價(jià)值，利于早期治療方案的制定，對(duì)降低患者病死率有積極意義。腹部CT血管造影借助于MPR、MIP、VR等技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行三維重建后可呈現(xiàn)內(nèi)部三維立體結(jié)構(gòu)，直觀地顯示AD病變部位、內(nèi)膜剝離以及主動(dòng)脈各重要分支供血、受累情況等，對(duì)各部位主動(dòng)脈腔以及真假腔內(nèi)徑進(jìn)行精確的測(cè)量，從而為AD的臨床診斷、分型診斷以及手術(shù)方案選擇提供理論依據(jù)[12-13]。此外，腹部CT血管造影成像依靠強(qiáng)大的后期圖像處理功能，可清晰地顯示內(nèi)膜破口位置以及內(nèi)膜剝離部位、附壁血栓等細(xì)節(jié)信息，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。腹部CT血管造影成像及圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確地把控主動(dòng)脈夾層影像學(xué)直接征象，可為臨床提供精細(xì)的影像學(xué)信息，因而腹部CT血管造影成像在AD診斷以及分型診斷中的價(jià)值較CT平掃明顯高[14-15]。在圖像質(zhì)量方面，本研究結(jié)果顯示，腹部CT血管造影掃描圖像質(zhì)量明顯高于CT平掃，而主動(dòng)脈根部偽影發(fā)生率明顯低于CT平掃，提示腹部CT血管造影成像的質(zhì)量較CT平掃高，這也是腹部CT血管造影成像在AD臨床診斷、分型診斷的準(zhǔn)確性更高的原因。

綜上所述，腹部CT血管造影對(duì)主動(dòng)脈夾層的評(píng)估價(jià)值較高，可指導(dǎo)臨床治療，建議使用。