滁州市第一人民醫(yī)院影像科 (安徽 滁州 239000)

史凌波 李 軍* 孟慶濤 蔣會(huì)東

腎癌即腎細(xì)胞癌，是發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，腎癌占全部泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的77.24%，該病早期診斷困難，晚期預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1-2]。世界衛(wèi)生組織2004年制定了腎癌病理性檢查標(biāo)準(zhǔn)，將腎癌分為透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌等10種亞型，不同病理亞型的腎癌生物學(xué)特點(diǎn)不同，患者預(yù)后也存在明顯差異，部分預(yù)后較好的病理亞型腎癌患者可通過(guò)腎部分切除術(shù)或腫瘤剔除術(shù)即可獲得較好預(yù)后[3-4]。故術(shù)前準(zhǔn)確判斷腎癌病理分型、分期對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。而目前影像學(xué)檢查方法在癌癥術(shù)前病情評(píng)估發(fā)揮著重要作用，可指導(dǎo)臨床治療，其中多層螺旋CT(MSCT)檢查具有掃描便捷、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、圖像分辨率高等優(yōu)勢(shì)[5-6]，對(duì)多種癌癥病理分型、分期判斷均具有較高診斷效能[7-8]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?1例腎癌患者臨床資料，分析不同病理亞型腎癌患者臨床特點(diǎn)及MSCT診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2016年10月至2019年10月于我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為腎癌的91例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為腎癌；術(shù)前均行MSCT檢查，檢查圖像質(zhì)量合格，資料完整；其他臨床資料完整；入院前無(wú)抗癌治療病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；心、腦、肝、肺等重要器官功能障礙；臨床資料缺失；有精神疾病史。91例患者中男62例，女29例；年齡43～75歲，平均年齡(57.12±11.14)歲；臨床癥狀：腰痛/腹痛40例，腹部腫塊5例，血尿24例，發(fā)熱4例；病理分期：病理亞型：透明細(xì)胞癌64例，乳頭狀癌18例，嫌色細(xì)胞癌9例；腫瘤位置：左腎45例，右腎46例；Ⅰ期46例，Ⅱ期33例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 患者術(shù)前進(jìn)行MSCT檢查，檢查前常規(guī)禁食8h，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)檢查過(guò)程中控制呼吸的重要性，檢查前30min口服3%泛影葡胺對(duì)比劑800～1200mL。檢查時(shí)取仰臥位，手臂伸直，采用德國(guó)SIEMENS 128層MSCT、GE 64層MSCT進(jìn)行檢查，首先進(jìn)行常規(guī)平掃，掃描范圍自肝上緣至髂前上。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流210～240mA，層厚為5.0mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/r，冠狀位及矢狀位重建層厚1.0～3.0mm；平掃結(jié)束后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘海醇300mg(Ⅰ)/mL，注射劑量1.5～2.0mL/kg，注射速率3～5mL/s，23s完成注射，患者注入造影劑后28s、55s、3min完成腎皮質(zhì)期、腎實(shí)質(zhì)期及排泄期的增強(qiáng)掃描，掃描圖像保存并上傳至工作站。

1.2.2 圖像分析 MSCT圖像均于工作站進(jìn)行后處理，包括多平面重建、最大密度投影、容量再現(xiàn)技術(shù)等，觀察患者病灶部位、大小、形態(tài)、鈣化、密度、強(qiáng)化方式等情況并做出診斷。典型病例圖像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖3。

1.2.3 術(shù)后病理 患者術(shù)后均以病變組織制成病理切片，由資深病理科醫(yī)師查閱病理切片獲得病理結(jié)果。

1.2.4 分期、分型標(biāo)準(zhǔn) 腎癌病理分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的TNM分期系統(tǒng)[9]，腎癌病理分型參考世界衛(wèi)生組織制定的腎細(xì)胞癌分型標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)患者不同病理亞型統(tǒng)計(jì)性別、年齡、臨床癥狀、常規(guī)檢查結(jié)果等一般資料及臨床表現(xiàn)，比較不同病理亞型患者M(jìn)SCT檢查的表現(xiàn)，并比較病理結(jié)果臨床分期與MSCT分期結(jié)果，總結(jié)不同病理亞型腎癌的MSCT征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)顯示呈正態(tài)分布且方差齊后，計(jì)量資料均以(±s)形式表示，多組間采用單因素方差進(jìn)行差異分析，兩組間采用獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布、方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(n)或百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)MSCT診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性；以P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理亞型腎癌患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較透明細(xì)胞癌患者血尿率明顯高于其余病理亞型患者(P＜0.05)，不同病理亞型腎癌患者性別、年齡、腰痛/腹痛、腹部腫塊、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多、血沉升高、血鈣升高及腫瘤位置的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同病理亞型腎癌患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較[n( %)]

2.2 不同病理亞型腎癌患者M(jìn)SCT征象比較三種病理亞型患者中嫌色細(xì)胞癌患者腫瘤最大徑最大，多數(shù)腎癌患者腫瘤形態(tài)均不規(guī)則，鈣化例數(shù)較少，不同病理亞型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；乳頭狀癌患者出血率最高，透明細(xì)胞癌壞死率/囊變率、密度不勻率最高，腫瘤邊緣清晰率、強(qiáng)化均勻率最低，與其余病理亞型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn) 表2。

表2 不同病理亞型腎癌患者M(jìn)SCT征象比較

2.3 不同病理亞型患者M(jìn)SCT平掃及增強(qiáng)掃描CT值比較透明細(xì)胞癌患者平掃期的CT值低于乳頭狀癌患者，皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT值高于乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；嫌色細(xì)胞癌患者平掃期CT值與透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT值低于嫌色細(xì)胞癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同病理亞型患者M(jìn)SCT平掃及增強(qiáng)掃描CT值比較(±s, HU)

表3 不同病理亞型患者M(jìn)SCT平掃及增強(qiáng)掃描CT值比較(±s, HU)

組別 n 平掃期 皮質(zhì)期 實(shí)質(zhì)期 排泄期透明細(xì)胞癌 64 33.62±7.33 113.43±14.54 94.63±9.21 86.58±12.78乳頭狀癌 18 41.23±8.54＊ 68.51±7.82＊ 73.81±7.62＊ 71.52±8.21＊嫌色細(xì)胞癌 9 36.82±7.26 73.26±8.59＊,# 78.73±7.87＊,# 78.85±10.28＊,#F 7.277 157.189 51.683 15.071 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 MSCT檢查分期與病理分期結(jié)果的一致性MSCT檢查分期總體準(zhǔn)確率為86.81%(79/91)，與病理分期結(jié)果的Kappa=0.785(P＜0.05)，具有較高一致性，見(jiàn)表4。

表4 MSCT檢查分期與病理分期結(jié)果比較(例)

續(xù)表1

2.5 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，53歲，腫瘤最大徑為4.9cm，內(nèi)部可見(jiàn)壞死囊變區(qū)域，不均勻強(qiáng)化，平掃期(圖1A)、皮質(zhì)期(圖1B)、實(shí)質(zhì)期(圖1C)、排泄期(圖1D)CT值分別為29.2HU、143.5HU、95.3HU、84.2HU。圖2 患者，男，60歲，腫瘤最大徑為3.7cm，病灶邊界較清晰，均勻增強(qiáng)，三期掃描增強(qiáng)無(wú)明顯變化，平掃期(圖2A)、皮質(zhì)期(圖2B)、實(shí)質(zhì)期(圖2C)、排泄期(圖2D)CT值分別為37.6HU、71.2HU、76.5HU、71.3HU。圖3 患者，女，48歲，腫瘤最大徑為4.1cm，腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，密度均勻，均勻增強(qiáng)，三期掃描增強(qiáng)無(wú)明顯變化，平掃期(圖3A)、皮質(zhì)期(圖3B)、實(shí)質(zhì)期(圖3C)、排泄期(圖3D)CT值分別為41.2HU、70.8HU、74.5HU、72.6HU。

3 討 論

腎癌主要患病群體為50～70歲的中老年人，以男性患者較為多見(jiàn)，因患者缺乏特征性臨床癥狀表現(xiàn)及可靠的分子診斷標(biāo)志物，早期診斷困難，患者就診時(shí)多已發(fā)展至晚期，預(yù)后較差[11]。腎細(xì)胞起源于腎小管或集合管上皮細(xì)胞，具有不同的病理類型，包括透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌等，這三種病理亞型腎癌發(fā)病率在所有腎癌中約占95%，其他腎癌亞型較為罕見(jiàn)，不同病理亞型腎癌表現(xiàn)出的生物行為、預(yù)后差異較大[12-13]。本研究回顧性分析91例腎癌患者臨床資料，顯示腎癌患者主要為中老年群體，男性患者多于女性患者，病理亞型包括透明細(xì)胞癌64例，乳頭狀癌18例，嫌色細(xì)胞癌9例。透明細(xì)胞癌患者血尿癥狀明顯，但血尿的出血受腫瘤大小、部位影響，并非特征性表現(xiàn)，與上述腎癌臨床特征相符。

手術(shù)是腎癌最有效的治療手段，但因病理亞型不同、腫瘤分期患者預(yù)后不同，患者仍需早期診斷，且手術(shù)治療前也應(yīng)明確患者腫瘤分期、病理亞型指導(dǎo)以便臨床確定手術(shù)方案，提高患者預(yù)后[14]。影像學(xué)方法是診斷腎癌的重要方法之一，且隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎癌的影像學(xué)檢查已不僅僅局限于病灶良、惡性的診斷，還能夠精確評(píng)價(jià)腫瘤侵襲范圍、病理亞型、臨床分期及進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，具有重要臨床價(jià)值[15]。目前臨床腎癌患者影像學(xué)檢查方法包括MSCT、MRI等，MSCT較MRI成像更快，禁忌證更少，且操作方便、普及性強(qiáng)，可進(jìn)行多方位重建顯示，能夠從不同角度觀察病灶形態(tài)、大小、位置，還可了解腫瘤與周圍臟器、血管的關(guān)系等，診斷效能高，可為臨床治療提供重要影像學(xué)信息，被廣泛應(yīng)用于臨床腎癌診治中[16]。有研究指出[17]，不同亞型腎癌MSCT表現(xiàn)、強(qiáng)化方式與病理類型密切相關(guān)，這使得MSCT檢查能夠作為腎癌及其亞型診斷的重要手段。張帥等[18]指出，腎癌不同病理亞型的MSCT征象存在差異，臨床可通過(guò)MSCT初步判斷腎癌患者的病理亞型指導(dǎo)臨床治療，但目前MSCT在判斷腎癌患者病理亞型方面的效能及標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，仍在探究中。本研究回顧性分析91例腎癌患者臨床資料，比較不同病理亞型的患者M(jìn)SCT征象，并進(jìn)行CT定量分析，結(jié)果顯示，乳頭狀癌出血率最高，透明細(xì)胞癌患者壞死率/囊變率、密度不勻率最高，腫瘤邊緣清晰率、強(qiáng)化均勻率最低，透明細(xì)胞癌平掃期CT值最低，皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT值最高，嫌色細(xì)胞癌皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT值最低。結(jié)果說(shuō)明乳頭癌多存在腫瘤內(nèi)出血、壞死/囊變、纖維假薄膜現(xiàn)象，使其平掃期CT值最高；MSCT圖像則密度不勻，部分患者呈不均勻強(qiáng)化，原因在于乳頭狀細(xì)胞癌內(nèi)含豐富的類脂泡沫細(xì)胞，多數(shù)成分為乳頭狀，瘤細(xì)胞胞質(zhì)染色多樣；透明細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描各期CT值最高，增強(qiáng)掃描主要呈強(qiáng)化不勻，與該癌細(xì)胞豐富的血管及小泡狀結(jié)構(gòu)有關(guān)；嫌色細(xì)胞癌則主要表現(xiàn)為密度均勻、強(qiáng)化均勻，增強(qiáng)掃描各期CT值較低，與該癌病灶內(nèi)血管較少，間質(zhì)富含結(jié)締組織有關(guān)。以上結(jié)果證實(shí)，不同病理亞型患者M(jìn)SCT征象存在一定差異，臨床能夠通過(guò)不同病理亞型腎癌的MSCT征象特點(diǎn)對(duì)患者腎癌的病理亞型進(jìn)行初步判斷，為臨床治療提供可靠的影像學(xué)信息。但值得注意的是，有研究指出不同病理亞型腎癌在排泄期強(qiáng)化程度存在較多重疊，也易受放射偽影干擾，檢查、閱片時(shí)應(yīng)注意排除干擾。此外，本研究還比較了MSCT在腎癌患者臨床分期中的診斷效能，顯示MSCT對(duì)腎癌臨床分期判斷的總體準(zhǔn)確率為86.81%，與病理結(jié)果一致性較高，同樣有利于指導(dǎo)患者的臨床治療。

綜上所述，不同病理亞型患者M(jìn)SCT影像表現(xiàn)及CT值存在一定差異，MSCT檢查是能夠較為準(zhǔn)確進(jìn)行腎癌病理亞型及臨床分期初步分期的有效檢查方法，有利于指導(dǎo)臨床治療，值得臨床推廣。