1.咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院影像科 (陜西 咸陽(yáng) 712000)

2.咸陽(yáng)市兒童醫(yī)院影像科 (陜西 咸陽(yáng) 712000)

3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (陜西 咸陽(yáng) 712000)

王 棟1,2 康鵬講1 張維華1 曹麗娜3,*

腎細(xì)胞癌為臨床上常見的腎臟惡性腫瘤，患者常以40歲以上的男性為主[1]。腫瘤源自于腎小管上皮細(xì)胞，常發(fā)生于腎上級(jí)或下級(jí)，為實(shí)性腫塊，腫瘤內(nèi)部可見壞死、囊變、出血[2]。腎透明細(xì)胞癌(CRCC)為其中最常見的一種，在腎癌早期癥狀較為隱匿，在臨床確診時(shí)常超過20%的患者已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者預(yù)后有不良影響[3]。在影像學(xué)檢查中，MSCT有著高分辨率、掃描速度快、范圍大等優(yōu)點(diǎn)，大大地提高了臨床上對(duì)于CRCC的檢出率[4]。而腫瘤血管生成可反映出CRCC的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的基本情況，在臨床上對(duì)腫瘤血管生成相關(guān)的因子進(jìn)行檢查能對(duì)CRCC的惡性程度、治療效果以及預(yù)后進(jìn)行評(píng) 估[5]。因此本文旨在研究CRCC患者增強(qiáng)MSCT征象與其腫瘤血管生成的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年3月至2019年6月收治的CRCC患者臨床資料共75例，所有患者均經(jīng)病理檢查確診，且均進(jìn)行MSCT檢查。其中男性53例，女性22例，年齡20～76歲，平均年齡(50.38±7.89)歲，臨床表現(xiàn)：9例患者出現(xiàn)腰痛、10例患者肉眼可見血尿、6例患者肉眼血尿伴腰痛，其余患者無明顯臨床癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：在進(jìn)行相關(guān)檢查前并未進(jìn)行有關(guān)的腫瘤治療；患者均簽署知情同意書；影像學(xué)資料和病理資料完整；無碘試劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；資料不完整等患者；肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查儀器選用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物。掃描范圍：全腎。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚及層距均為3～5mm，螺距為1.4?；颊咂教捎趻呙璐采?，取仰臥位。先進(jìn)行平掃，平掃完成后注入80mL碘海醇后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建。選定感興趣區(qū)域，盡量避開血管和壞死區(qū)，對(duì)CT值進(jìn)行測(cè)定。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.2.2 病理檢查 術(shù)后病理檢查選擇部位需和MSCT檢查中感興趣部位一致。對(duì)患者腫瘤微血管密度(MVD)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)進(jìn)行檢查，使用S-P免疫組化染色。首先進(jìn)行標(biāo)本準(zhǔn)備：觀察組織切片后脫蠟、水化，然后根據(jù)S-P免疫組化染色法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞百分比、染色強(qiáng)度判定。VEGF染成黃色或黃棕為陽(yáng)性，在(×400)高倍鏡下觀察，為顆粒狀；陽(yáng)性細(xì)胞＞10%，陰性≤10%。MVD：以CD34染色陽(yáng)性的任何1個(gè)棕黃色的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞簇作為1條微血管，結(jié)構(gòu)不連，其分支也為微血管。首先使用低倍鏡觀察，然后在(×400)高倍鏡下觀察計(jì)數(shù)，視野面積：409552μm2，微血管數(shù)目以單視野最高值來表示，不選擇平均值。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者所得圖像進(jìn)行分析，并研究CRCC患者增強(qiáng)MSCT征象與MVD、VEGF的相關(guān)性，以及研究皮質(zhì)期(CMP)與CRCC強(qiáng)化值、強(qiáng)化程度(CMP腫瘤CT值—平掃CT值)、強(qiáng)化比值(強(qiáng)化程度/平掃CT值)與MVD的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，采用Pearson相關(guān)分析，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果75例患者平均MVD為36±9.56；VEGF陽(yáng)性為70例(陽(yáng)性表達(dá)率為93.33%)，5例患者為陰性表達(dá)，通過相關(guān)性分析，MVD與VEGF陽(yáng)性表達(dá)無相關(guān)性(r=0.044，P＞0.05)

2.2 CRCC患者M(jìn)SCT征象與MVD、VEGF的相關(guān)性腫瘤直徑＞3cm、有囊變、出血、壞死、有靜脈癌栓者VEGF陽(yáng)性表達(dá)高于相對(duì)應(yīng)組(P＜0.05)，假包膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鈣化指標(biāo)中VEGF陽(yáng)性表達(dá)比較無差異(P＞0.05)；在腫瘤大小，有無假包膜，壞死、囊變、出血，靜脈癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上MVD值比較存在差異(P＜0.05)，有、無鈣化者M(jìn)VD值比較無差異(P＞0.05)，見表1。

表1 CRCC患者M(jìn)SCT征象與MVD、VEGF的相關(guān)性

2.3 CMP期CRCC各增強(qiáng)值與MVD的相關(guān)性相關(guān)性分析顯示，MDV與CT值、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化比值均存在相關(guān)性(P＜0.001)，見表2。

表2 CMP期CRCC各增強(qiáng)值與MVD的相關(guān)性

2.4 病例分析典型病例影像學(xué)分析結(jié)果見圖1。

圖1 患者，男，50歲。圖1A：MSCT平掃可見腎體積增大，右偏前部見不規(guī)則斑片狀稍高密度區(qū)，后外方圍繞環(huán)形稍低密度帶。圖1B：增強(qiáng)皮質(zhì)期實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，其程度接近腎皮質(zhì)；實(shí)質(zhì)期病變強(qiáng)化區(qū)仍呈高密度，周圍囊變區(qū)內(nèi)見少許片絮狀強(qiáng)化。圖1C～圖1D：左腎內(nèi)另見斑片狀境界清晰的低密度灶。圖1E～圖1F：增強(qiáng)掃描排泄期腫塊強(qiáng)化區(qū)密度明顯下降，邊緣模糊，原稍低密度區(qū)內(nèi)強(qiáng)化范圍有所增大，右側(cè)部分腎盞破壞。

3 討 論

CRCC作為血供豐富的惡性腫瘤，其有預(yù)后差、惡化程度高、轉(zhuǎn)移早的特點(diǎn)，這和腫瘤血管生成有著密切的聯(lián)系[6]。在影像學(xué)檢查中使用增強(qiáng)MSCT、CT灌注成像、X線檢查等作為評(píng)價(jià)CRCC血管生成情況的常用檢查。在這些檢查中，CT灌注成像在反映腫瘤血管生成和動(dòng)力學(xué)上較有優(yōu)勢(shì)，但在臨床上并不適用與常規(guī)檢查，X線檢查則對(duì)患者有較大的輻射。因此，增強(qiáng)MSCT成為CRCC術(shù)前血管形成情況評(píng)估常用檢查，可對(duì)腫瘤預(yù)后評(píng)價(jià)、分型、分級(jí)提供重要的參考依據(jù)[7]。

在腫瘤的生長(zhǎng)中，需要依靠生血管網(wǎng)，VEGF作為血管生長(zhǎng)因子之一對(duì)腫瘤血管網(wǎng)生成有調(diào)控作用[8]，可以有效地增加微血管通透性，促進(jìn)纖維蛋白網(wǎng)形成，為血管生成中的多種細(xì)胞提供“庇護(hù)所”。此外，VEGF和內(nèi)皮細(xì)胞的受體結(jié)合，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有刺激作用，從而促進(jìn)了血管生成[9]。MVD作為衡量腫瘤內(nèi)血管生成的常用指標(biāo)，通過測(cè)量MVD可有效地反映出腫瘤的生物學(xué)行為，對(duì)腫瘤預(yù)后及轉(zhuǎn)移的評(píng)估有重要的參考價(jià)值[10]。在本研究中可知，腫瘤直徑在3cm以上的患者，腫瘤內(nèi)有出血、壞死、囊變，有靜脈癌栓者，其組織中VEGF陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于相對(duì)者；而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無假包膜患者的MVD值明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有假包膜患者(P＜0.05)，但兩者VEGF陽(yáng)性表達(dá)無明顯差異，提示腫瘤體積越大VEGF陽(yáng)性率越高，其惡性程度也越高；而MVD值越大腫瘤內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、靜脈瘤栓的可能性也越高，但腫瘤鈣化情況與VEGF、MVD表達(dá)均無明顯相關(guān)性。通過對(duì)CMP期CRCC各增強(qiáng)值與MVD的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤的CT值、強(qiáng)化程度與MVD值呈正相關(guān)性，其強(qiáng)化程度越高，MVD值也越高，說明可通過MSCT增強(qiáng)掃描反映出MVD情況[11]，經(jīng)分析，由于腫瘤的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚未完整，血管不具備收縮、舒張功能，MVD值增大后患者腫瘤內(nèi)血流灌注會(huì)增加，對(duì)比劑也會(huì)隨著血流大量進(jìn)入，腫瘤就出現(xiàn)明顯強(qiáng)化現(xiàn)象。而在上文中提過CRCC作為血流供應(yīng)豐富的腫瘤，在增強(qiáng)掃描中對(duì)比劑可進(jìn)入到腫瘤內(nèi)部，清楚地反映出腫瘤血管生成情況，因此，提示CRCC使用增強(qiáng)MSCT檢查可為腫瘤惡性情況判定提供參考依據(jù)[12-13]。以往研究提出，腫瘤血管生成受多種因子影響，VEGF作為作用較強(qiáng)的因子，但并不是唯一[14]，而本研究中VEGF與MVD兩者之間并無明顯相關(guān)性，與以往研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)影像特征可客觀反映CRCC中MVD和VEGF的陽(yáng)性表達(dá)，屬于無創(chuàng)性檢查，可反映出腫瘤的發(fā)展、發(fā)生轉(zhuǎn)移、侵襲等情況。