西安交通大學第一附屬醫(yī)院超聲科 (陜西 西安 710061)

董亞玲*

室壁瘤是冠心病患者發(fā)生心肌梗死后，梗死區(qū)域的室壁變薄、擴張、心肌層壞死，纖維瘢痕逐漸取代壞死心肌，梗死區(qū)心室壁朝外膨出所形成，主要發(fā)生于心臟左室，尤其以心尖部位多見[1]。形成室壁瘤后，心室形態(tài)從類橢圓形變?yōu)榻魄蝮w，引起室壁張力、心肌耗氧量以及舒張末期壓力增大，導致心室擴張，影響患者心功能[2]。目前臨床治療心尖室壁瘤主要以外科手術為主，心尖室壁瘤切除術是目前常用手段。但采用心尖室壁瘤切除術治療室壁瘤對心功能的影響缺乏有效評價指標。目前臨床認為磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是檢測心功能的“金標準”，但其價格較昂貴，且心內(nèi)植入物患者無法使用。隨著超聲心動檢查技術逐漸發(fā)展，三維超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)技術因無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟等優(yōu)勢逐漸被臨床廣泛使用，但TTE對采用心尖室壁瘤切除術后心功能的評估價值目前研究較少[3]。故本文回顧分析我院收治的心尖室壁瘤行切除術患者MRI、TTE檢查情況，探討MRI及TTE對心尖室壁瘤切除術治療后心功能評估 價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性分析2017年7月至2019年7月我院收治的80例心尖室壁瘤行切除術治療患者臨床病案資料。診斷標準：參照《全國心血管病學術會議》[4]。納入標準：確診為室壁瘤且需行心尖室壁瘤切除術者；術前、術后均經(jīng)TTE和MRI檢查；年齡≥18歲；符合心尖室壁瘤切除術指征者；心功能NYHAⅡ～Ⅳ級；15%≤左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%。排除標準：存在人工機械瓣膜置換手術史；中度以上瓣膜反流、狹窄；心臟心室或心房形成血栓；合并原發(fā)性心肌病、先天性心臟??；合并嚴重肝、腎功能障礙；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。80例患者中男43例，女37例；年齡49～76歲，平均年齡(67.84±5.32)歲；室壁瘤頸寬度16～52mm，平均室壁瘤頸寬度(45.25±4.33)mm；室壁瘤體深度10～29mm，平均室壁瘤體深度(24.31±3.97)mm；心功能分級NYHAⅡ級27例，Ⅲ級34例，Ⅳ級19例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法心臟MRI檢查：所有患者于術前1周、術后3個月行心臟MRI檢查。采用GE 750 3.0T磁共振掃描儀，通過呼吸門控、心電門控技術，行MR成像。采用FIESTA序列，層間距1mm，層厚為6mm，矩陣224×160，TE 7.4ms，TR 68ms，讓患者每次屏氣8～10s，信噪比為70%。取與室間隔相垂直的短軸位，自心底掃描到心尖。心肌灌注成像通過GFRET序列，層間距1mm，層厚10mm，矩陣224×160，TR 3.4ms，TE 7.4ms，共采集40個動態(tài)，短軸為8～10層，四腔1層，TI 111ms。根據(jù)劑量0.2mmoL/kg，以3mL/s速度注入Gd-DTPA對比劑，隨即以相同速度加入20mL生理鹽水，開始逐層掃描心底至心尖、二腔心、四腔心。圖像采集后上傳到GE Repotcard工作站進行圖像分析。由一位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師測量并計算數(shù)據(jù)，每個數(shù)據(jù)均測量3次并取均值。

超聲心動圖檢查：所有患者于術前1周、術后3個月行TTE檢查。采用飛利浦7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備X5-1探頭。取患者左側臥位，超聲心動圖檢查同時同步記錄心電圖、心率指標。將探頭行常規(guī)二維、三維超聲心動圖檢測，經(jīng)胸骨旁邊的左室長軸切面測左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。再經(jīng)四腔心切面切換Heart Model模式采集靜息狀態(tài)下圖像，待心室內(nèi)膜清晰顯示后，應用X-plane模式采集同心動周期兩腔和四腔心切面圖。采集完成后采用Heart Model軟件測量左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)、舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)，LVEF，每搏輸出量(stroke volume，SV)。以上數(shù)據(jù)均由一位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師測量并計算數(shù)據(jù)，每個數(shù)據(jù)均測量3次取均值。

1.3 評價指標心臟MRI參數(shù)：根據(jù)心臟MRI檢查結果，記錄所有患者術前1周、術后3個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF。超聲心動圖參數(shù)：根據(jù)超聲心動圖檢查結果，記錄所有患者術前1周、術后3個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV，計算每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)，SVI=SV/體表面積，心排量(cardiac output，CO)=SV×心率，心排血指數(shù)(cardiac index，CI)=SVI×心率。心臟MRI及超聲心動圖對心尖室壁瘤切除術治療后心功能評估價值：采用Bland-Altman圖分析MRI和TTE對心尖室壁瘤切除術治療后心功能評估價值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，MRI和TTE對心尖室壁瘤切除術治療后心功能評估價值采用Bland-Altman分析，檢驗水準以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結果差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 心臟MRI心功能參數(shù)心臟MRI檢查結果顯示術后3個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV均顯著低于術前(P＜0.05)，LVEF顯著高于術前(P＜0.05)，見表1。

表1 心臟MRI心功能參數(shù)(±s)

表1 心臟MRI心功能參數(shù)(±s)

參數(shù) n 時間 t P 術前 術后3個月 LVEDD(mm) 80 56.04±6.25 50.14±5.49 6.344 0.000 LVESD(mm) 80 50.24±5.11 45.38±4.27 6.528 0.000 LVEDV(mL) 80 186.24±20.84 159.33±14.69 9.440 0.000 LVESV(mL) 80 142.66±10.68 110.57±7.95 21.558 0.000 LVEF(%) 80 30.87±6.84 40.22±8.51 7.660 0.000

2.2 超聲心動圖心功能參數(shù)超聲心動圖檢查顯示，術后3個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV均顯著低于術前(P＜0.05)，LVEF、CO、CI、SV、SVI均高于術前(P＜0.05)，見表2。

表2 超聲心動圖心功能參數(shù)(±s)

表2 超聲心動圖心功能參數(shù)(±s)

參數(shù) n 時間 t P 術前 術后3個月 LVEDD(mm) 80 60.61±6.52 53.84±5.87 6.902 0.000 LVESD(mm) 80 52.33±5.25 46.18±4.61 7.873 0.000 LVEDV(mL) 80 173.89±18.25 154.29±14.22 7.577 0.000 LVESV(mL) 80 130.84±9.15 105.28±7.22 19.614 0.000 LVEF(%) 80 27.69±6.44 37.29±8.03 8.342 0.000 SV(mL) 80 56.84±8.02 60.22±10.14 2.337 0.021 SVI(mL/m2) 80 34.22±5.03 36.24±5.28 2.478 0.013 CO(L/min) 80 4.36±1.46 5.29±1.87 3.506 0.001 CI(L/m2·min) 80 3.23±0.39 4.06±0.54 11.145 0.000

2.3 心臟MRI及超聲心動圖對心尖室壁瘤切除術后心功能Bland-Altman分析通過比較心臟MRI及超聲心動圖的心尖室壁瘤切除術前和術后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF，心臟MRI及超聲心動圖兩種方法間各參數(shù)有良好一致性(P＜0.05)，見表3、圖1～2。

圖1 心臟MRI心尖室壁瘤切除術后心功能Bland-Altman圖。圖2 超聲心動圖心尖室壁瘤切除術后心功能Bland-Altman圖。

表3 心臟MRI及超聲心動圖對心尖室壁瘤切除術后心功能Bland-Altman分析

3 討 論

發(fā)生急性心肌梗死后，梗死區(qū)域心肌組織聚集大量白細胞，釋放出炎性因子，導致心肌細胞缺血氧壞死，發(fā)生適應性心室重塑，病變心肌組織產(chǎn)生膠原堆積、纖維化瘢痕，引起左心室變薄、擴張，在左室壓力下膨出形成室壁瘤[5-6]。室壁瘤常并發(fā)心肌破裂、室間隔穿孔、心力衰竭等，嚴重威脅患者生命健康。臨床實踐證明，內(nèi)科保守治療室壁瘤效果不理想[7]。外科手術是目前臨床常用治療方法。心尖室壁瘤切除術在切除室壁瘤后，強調(diào)心室形態(tài)重建，首先將瘤頸縮小到發(fā)生梗死時候大小，再通過補片關閉室腔，讓其成為無功能瘢痕區(qū)[8]。心尖室壁瘤切除術可徹底切除無功能區(qū)心室壁，矯正心肌纖維的走向，恢復因室壁瘤導致的左心室形態(tài)改變[8]。

目前臨床認為MRI是測量心臟射血分數(shù)、心腔容積的“金標準”。MRI屬于斷層成像技術，利用磁共振獲取人體電磁信號，可從不同方位定位，通過計算機重建人體信息，軟組織分辨率較高，受人體影響較小，且可通過多參數(shù)成像。MRI能不依賴幾何形態(tài)的假設計算心腔容量[9]。相關報道指出，MRI在測量室壁瘤的心室形態(tài)、收縮功能、瘢痕范圍、容積等方面準確率高于其他影像學方法[10]。臨床研究表明[11]，形成室壁瘤后，左心室形態(tài)將變?yōu)榻魄蝮w，幾何形態(tài)的改變程度與LVEF降低程度顯著相關。LVEF是臨床評估左心室收縮功能的常用指標。相關報道指出，LVEF降低的心衰患者，其收縮、舒張末期左心室內(nèi)徑、容積均明顯增大[12]。本文比較室壁瘤患者術前和術后MRI檢查心功能參數(shù)結果顯示，術后3個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，可知心尖室壁瘤切除術治療室壁瘤療效較好，能顯著改善患者心功能。

MRI雖然在室壁瘤的診斷、療效評價中具有較高價值，但因其本身價格較為昂貴，有植入金屬的患者無法進行檢查，檢查過程中患者需反復屏氣，且設備過大，無法進行床旁檢查，使用上受到限制較大[13]。超聲心動圖檢查方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點在臨床測量心功能中應用較廣，但有學者認為[14]，室壁瘤患者心室變性、增大明顯，采用超聲心動圖測量其心功能偏差較明顯，且二維心動圖只能評估心室平面形態(tài)改變情況，無法全面地描述心室空間結構變化。隨著超聲技術成熟，三維超聲被越來越多用于檢測心功能三維形態(tài)指數(shù)。本文結果中比較室壁瘤患者術前和術后三維心動圖超聲檢查心功能參數(shù)結果顯示，術后3個月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，結論與MRI診斷結果相似，說明心動圖超聲能較好反映心尖室壁瘤切除術治療室壁瘤療效。SV、SVI、CO、CI均是臨床反映心臟泵血功能的常用指標。室壁瘤患者心肌發(fā)生矛盾運動，心肌收縮力降低，SV、SVI、CO、CI均會顯著降低[15]。本研究結果顯示，患者經(jīng)心尖室壁瘤切除術治療后，SV、SVI、CO、CI明顯升高，由此可知心尖室壁瘤切除術治療可顯著改善室壁瘤患者心肌泵血功能，與其改善心肌收縮功能有關。為驗證心臟MRI及超聲心動圖對心尖室壁瘤切除術后心功能的評估價值，本文通過Bland-Altman分析，結果顯示心臟MRI及超聲心動圖兩種方法間LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF等參數(shù)具有較好一致性，可知兩種方法對評估室壁瘤患者心功能均有較好價值。

綜上所述，心尖室壁瘤切除術能顯著改善室壁瘤患者心功能，采用心臟MRI及超聲心動圖均能較好評估心尖室壁瘤切除術的臨床療效。