電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院?成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科 (四川 成都 610000)

張 寧* 王 濤 譚清體

支原體肺炎是由支原體感染引起的基本病程間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎改變[1]。該病是學(xué)齡兒童及青年常見的一種肺炎類型。近年來嬰幼兒發(fā)病有明顯增加。本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10%～20%，肺炎支原體流行年可高達(dá)30%[2]。支原體肺炎通常以持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、喘息為主要臨床表現(xiàn)，部分重癥患兒可出現(xiàn)其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，或發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎，對兒童健康造成嚴(yán)重影響[3-4]。目前支原體肺炎已經(jīng)越來越受到臨床研究重視。支原體培養(yǎng)分離結(jié)果及血清學(xué)檢查是臨床上診斷支原體肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是該檢查對環(huán)境和條件的要求較高，在診斷早期支原體肺炎上價值不高，還常需結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行確診[5-6]。故本研究選取了114例支原體肺炎患兒作為研究對象，分析其CT影像學(xué)特征及其鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年5月至2019年11月收治且經(jīng)血清學(xué)MP抗體(MP-IgM)檢查或肺炎鏈球菌血培養(yǎng)確診的114例支原體肺炎患兒作為研究對象。114例患兒中，男性63例，女性51例；年齡6個月～13歲，平均年齡(6.69±4.81)歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱54例，呼吸困難31例，咳嗽66例，胸痛11例。所以患兒均接受MSCT 檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并其他臟器嚴(yán)重疾病；免疫系統(tǒng)功能正常；無神經(jīng)系統(tǒng)疾??；呼吸不規(guī)則，心動過緩。排除標(biāo)準(zhǔn)：感冒、哮喘等其他引起相似癥狀的疾病類型；合并心、肝腎功能異常者；拒絕或未完成相關(guān)檢查者；意識障礙者。

1.2 方法采用西門子64排多層螺旋CT平掃，部分不配合患兒行10%水合氯醛0.5mL/kg口服或直腸保留灌腸鎮(zhèn)靜后掃描。掃描范圍：胸廓入口至腎門平面。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流312mA，掃描層厚為5mm，層距5mm，矩陣為512×512，螺距為0.9，薄層重建層厚及層間距皆為0.67mm。圖像觀察：肺窗寬1000～1500HU，窗位-400HU，縱隔窗寬300～400HU，窗位50HU。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對患兒軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行三維重建。掃描過程中可用鉛衣、鉛圍裙等工具遮擋患兒無需掃描的部位。

1.3 觀察指標(biāo)CT掃描結(jié)果由兩名經(jīng)驗豐富的放射科診斷組醫(yī)師和1名呼吸科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行獨立分析和判斷，觀察內(nèi)容包括病變位置、形態(tài)、有無淋巴結(jié)增大及胸膜改變等影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶分布情況114例支原體肺炎患兒中，單側(cè)肺葉病灶78例(68.42%)，雙側(cè)肺葉病灶36例(31.58%)，單葉段病變67例(58.77%)，多葉段病變47例(41.23%)。肺部受累情況：左肺35例(30.70%)、右肺41例(35.96%)、雙肺38例(33.33%)。

2.2 114例患兒CT影像學(xué)特點分析患兒CT影像學(xué)主要表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增粗而模糊，病變范圍廣，常累及多個肺葉，單側(cè)或雙側(cè)的磨玻璃影、實變影及網(wǎng)格結(jié)節(jié)影，以雙肺下葉多見，多呈小葉性分布。本研究中88例(77.19%)患兒可見磨玻璃密度影，呈斑塊狀，位于右肺下葉，沿支氣管血管束分布；66例(57.89%)患兒可見片狀實變影，位于右肺上葉，可見支氣管壁明顯增厚，管腔變窄。67例(58.77%)患兒可見網(wǎng)格結(jié)節(jié)影，位于右肺下葉和左肺下葉，部分為多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊界模糊或較清晰。沿支氣管束分布，分布不均勻。114例患兒中腫塊影較少見，本研究僅4例(3.51%)。53例(46.49%)患兒可見淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，其中11例縱膈內(nèi)器官叉前方可見輕度增大淋巴結(jié)影；43例(37.72%)可見支氣管壁增厚，邊界模糊，稍高密度影，呈點狀。41例(35.96%)左側(cè)胸膜局限性增厚，呈牽拉樣；其中11例左側(cè)胸腔可見少量液體密度影。

2.3 病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1。

圖1 患兒，女，10歲。發(fā)熱，咳嗽，偶伴腹痛及雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，重癥支原體肺炎，CT提示雙肺炎癥，左肺大量胸腔積液伴肺不張，右肺結(jié)節(jié)，毛玻璃樣影。

3 討 論

支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中的常見類型。近年來發(fā)病率逐年升高，其具有癥狀重、體征輕、臨床癥狀與影像學(xué)改變不同步等特點[7]。X線通常是首選的影像學(xué)檢查，但是肺CT提供的肺部病變的影像信息較X線更詳細(xì)。其典型病理改變是支氣管壁及周圍的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，支氣管腔及周圍的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，支氣管一細(xì)支氣管黏膜及周圍間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)漿液性滲出，由于患者個體差異和免疫應(yīng)答的不同，導(dǎo)致支原體肺炎的影像學(xué)CT表現(xiàn)也各有差異[8-9]。支原體肺炎最開始侵犯肺間質(zhì)，該病大部分有間質(zhì)性表現(xiàn)，并與肺實質(zhì)病變共存，且以該類病變?yōu)橹鳎夤鼙谠龊?、實變影、磨玻璃影及網(wǎng)狀影等或多或少地在間質(zhì)病變中表現(xiàn)，其典型特征為支氣管壁增厚[10]。

3.1 支原體肺炎CT特征本研究發(fā)現(xiàn)支原體肺炎發(fā)病部位可單側(cè)或雙側(cè)葉段感染，由于患兒肺部發(fā)育不完全，兩側(cè)發(fā)生炎癥的概率高，多為雙肺受累。另外，本研究11例患兒，有77.19%支原體肺炎患兒可見磨玻璃斑片影，表明磨玻璃斑片影可作為小兒支原體肺炎的一個重要CT特征，分析其原因可能是炎癥累及肺泡時導(dǎo)致肺泡內(nèi)漿液性滲出，出現(xiàn)肺泡萎縮、間質(zhì)增厚等現(xiàn)象[11]。本研究中46.49%患兒可見縱隔淋巴結(jié)腫大，主要位于氣管前腔靜脈后，且部分患兒還可見支氣管壁增厚表現(xiàn)。支原體肺炎還可見肺不張，其程度和范圍都各有差異，本研究中，該征象較為少見，分析其原因可能與患兒支氣管發(fā)育有關(guān)。

支原體肺炎的CT征象雖表現(xiàn)得多種多樣，但仍還是具有其特征性。趙彤等[12]的研究顯示，在兒童呼吸系統(tǒng)感染中，局灶網(wǎng)織結(jié)節(jié)多見于支原體感染，且局限于單葉。在支原體肺炎可產(chǎn)生局灶和雙側(cè)性網(wǎng)織結(jié)節(jié)葉段實變定義有一定差別，可由網(wǎng)織結(jié)節(jié)影發(fā)展而來，或伴發(fā)其他肺葉的網(wǎng)織結(jié)節(jié)，也有部分實變邊緣可見少量網(wǎng)織結(jié)節(jié)。支原體肺炎最早從氣道上的纖毛呼吸上皮侵犯開始，引起支氣管壁水腫、潰瘍，炎性浸潤向支氣管血管周圍發(fā)展，然后再引起小葉、肺泡間隔的間質(zhì)浸潤，但在CT上大多不足以改變支氣管的形態(tài)和走行。陳春暉等[13]的研究提示，右側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大在X線上較為少見，縱隔淋巴結(jié)腫大，主要位于氣管前腔靜脈后，同時可見范圍較廣的縱隔淋巴結(jié)腫大，這種淋巴結(jié)腫大對診斷支原體肺炎可能有一定幫助。吳道勇等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管壁增厚是支原體在CT中呈現(xiàn)的一種可靠征象，且合適的窗技術(shù)在診斷支氣管壁增厚中十分重要，不同窗技術(shù)下，支氣管壁的增厚可有顯著差異，支原體肺炎出現(xiàn)胸腔積液的幾率有5%～20%，CT上可見胸腔處液體密度影，胸膜略增厚。

3.2 鑒別診斷臨床在診斷支原體肺炎還需與以下幾種疾病相鑒別。(1)細(xì)菌性肺炎：以小葉性肺炎表現(xiàn)為主的細(xì)菌性肺炎，臨床癥狀與影像同步，常規(guī)抗炎有效；多位于下葉，范圍比較小，多為1、2個葉段，主要以實質(zhì)病變?yōu)橹?，間質(zhì)受累較輕；支氣管壁增厚及樹霧征少見。(2)肺結(jié)核：上葉尖后段、下葉背段多見，多灶性、多態(tài)性，樹芽征邊界偏清，樹霧征罕見，可以有空洞、鈣化。(3)病毒性肺炎：臨床癥狀重且與影像表現(xiàn)同步，都是間質(zhì)為主，但外圍及中央間質(zhì)多見，相對而言實變少一些[15]。(4)大葉性肺炎：以中青年較多見，急性起病，高熱，咳鐵銹色痰。臨床與影像同步。大片葉段性實變，含氣支氣管明顯。

綜上所述，CT檢查可有效顯示小兒支原體肺炎的影像學(xué)特征，綜合其臨床特征進(jìn)行分析，可對肺炎做出準(zhǔn)確診斷，具有較高的臨床應(yīng)用價值。