1.河南省直第三人民醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450000)

2.河南省安陽市腫瘤醫(yī)院超聲科 (河南 安陽 455004)

李皓盈1,* 王海燕1 翁璐昕2

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid micro carcinoma，PTMC)是指腫瘤直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌，患者常表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，嚴重影響了其生活質(zhì)量[1]。PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常出現(xiàn)在同側(cè)，有報道指出，對早期PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者給予甲狀腺切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，可達到較好的治療效果，但采用觸診等檢查方法診斷體積較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，易出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象，因此提高其早期診斷準(zhǔn)確率至關(guān)重要[2-3]。高頻超聲和CT是常用的影像學(xué)檢查方法，均具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)性高等優(yōu)點，高頻超聲在診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時通過觀察病灶周圍血流信號來判斷其是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CT可通過判斷甲狀腺及淋巴結(jié)形狀、大小對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出判斷。本研究將高頻超聲和CT同時應(yīng)用于PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷中，旨在探究聯(lián)合診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年8月至2019年7月在我院治療的PTMC患者120例為研究對象，其中男68例，女52例；年齡42～75歲，平均年齡(61.54±5.95)歲；病理分期[4]：Ⅰ期36例、Ⅱ期42例、Ⅲ期28例、Ⅳ期14例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》關(guān)于PTMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)我院倫理委員會審核通過；經(jīng)病理學(xué)確診為PTMC；行甲狀腺切除術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重臟器功能異常者；其他原發(fā)性腫瘤患者；不能耐受高頻超聲及CT檢查者；已確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法超頻超聲：所有患者均取仰臥位，使其頭頸部充分暴露，應(yīng)用美國GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12MHz，對患者頸部甲狀腺區(qū)進行掃查，主要掃查甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，觀察甲狀腺形狀、邊界與周圍組織的關(guān)系以及頸部是否出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等現(xiàn)象。對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：超聲圖像出現(xiàn)局部或彌漫性高回聲；淋巴結(jié)內(nèi)有粗大或細小鈣化；存在囊性病變；病灶形狀為近圓形，縱橫比≥1；淋巴結(jié)內(nèi)部血流豐富；多普勒血流速度及指數(shù)高于正常淋巴結(jié)。

CT：患者取仰臥位，讓其后仰保持頸部過伸狀態(tài)，可選擇性墊高頸部，應(yīng)用美國GE公司Light Speed型64層螺旋CT，層厚、層間距均為5mm，管電壓130kV、管電流50mA，掃描范圍為舌骨水平至主動脈弓上緣水平，應(yīng)用高壓注射器靜脈注射碘海醇(辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20063129)80mL，注射流率為3～4mL/s，掃描時間：動脈期25s、靜脈期60s。將掃描所得圖像上傳至工作站進行分析處理，主要觀察淋巴結(jié)結(jié)節(jié)密度、鈣化程度、頸部淋巴結(jié)情況等。對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：囊性病變或壞死；內(nèi)部有粗大狀或細小狀鈣化；環(huán)形強化或不均勻強化；強化明顯，但淋巴血管不明顯。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩種檢查方法診斷結(jié)果及聯(lián)合檢查結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性。(2)以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較超頻超聲及CT聯(lián)合診斷及單獨診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。(3)采用ROC曲線分析超頻超聲及CT聯(lián)合診斷及單獨診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗比較組間差異；計量資料用(±s)表示，用t檢驗比較組間差異；采用ROC曲線分析高頻超聲及CT聯(lián)合診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。P＜0.05即差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高頻超聲及CT對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果分析聯(lián)合診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性(Kappa=96.63)高于高頻超聲(Kappa=71.52)及CT(Kappa=64.10)，見表1。

表1 高頻超聲及CT對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果分析(例)

2.2 超頻超聲及CT聯(lián)合診斷及單獨診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較聯(lián)合檢測診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、特異度、準(zhǔn)確度高于超頻超聲及CT，靈敏度高于超頻超聲(P＜0.05)，見表2。超頻超聲聲像圖及CT聲像圖見圖1。

表2 超頻超聲及CT聯(lián)合診斷及單獨診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較[%(n)]

圖1 超頻超聲聲像圖及CT聲像圖。圖1A：超聲聲像圖：可見轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈圓形或類圓形，縱1≤橫比≤2；圖1B：多普勒超聲聲像圖：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈混合型血流分布；圖1C：CT平掃聲像圖；圖1D：CT增強掃描聲像圖：可見淋巴結(jié)增大，侵犯右側(cè)頸靜脈血管壁。

2.3 超頻超聲及CT聯(lián)合診斷及單獨診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析超頻超聲及CT聯(lián)合檢測診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC大于單獨檢測(P＜0.05)，見表3、圖2。

表3 超頻超聲及CT聯(lián)合診斷及單獨診斷對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

圖2 聯(lián)合診斷檢查診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討 論

PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在早期，目前常對已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者給予淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。當(dāng)淋巴結(jié)體積較大且質(zhì)地較硬時，容易被發(fā)現(xiàn)，并且可對其給予合理的干預(yù)，不易出現(xiàn)因漏診而延誤治療的現(xiàn)象，但對于體積較小且質(zhì)地較軟的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要做出準(zhǔn)確的判斷較為困難，并且其頸部臨床分期往往與實際的病理分期存在差異，可能會導(dǎo)致治療方式的改變而不利于預(yù)后[8]。有報道指出，對患者術(shù)前給予影像學(xué)檢查可幫助醫(yī)師對具有典型聲像圖特征的淋巴結(jié)做出判斷，并在術(shù)中進行活檢，進而可盡早確診，及時對其進行干預(yù)，從而可起到改善預(yù)后的作用[9]。

頸部觸診是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的初步檢查方法，但只能檢出體積較大的淋巴結(jié)病灶，無法評估體積較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，并且受檢查者的主觀因素影響較大，易導(dǎo)致漏診、誤診的出現(xiàn)[10]。高頻超聲和CT是目前常用的影像學(xué)檢查方法，在應(yīng)用高頻超聲檢查時，可觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況；而CT在進行檢查時，可較為準(zhǔn)確地顯示位置較深的淋巴結(jié)腫大，并且軟骨組織對其診斷的影響較小[11]。有報道指出，對于PTMC微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，依靠單一高頻超聲或CT檢查難以全面評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真實狀況，易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象[12-13]。本研究將高頻超聲及CT聯(lián)合應(yīng)用于PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性高于高頻超聲及CT，聯(lián)合診斷診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、特異度、準(zhǔn)確度高于超頻超聲及CT，說明聯(lián)合檢測診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高。這主要是因為高頻超聲是連續(xù)性檢查，可有效彌補斷層CT掃描的缺點，而CT檢查時受周圍組織及血流情況的影響較小，可減少因超聲受周圍組織影響而導(dǎo)致漏診現(xiàn)象的發(fā)生[14-15]。

高頻超聲具有無損傷、操作方便、可重復(fù)性高等優(yōu)點，為較多組織器官病變的首選檢查方法，但當(dāng)PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶體積較小、形狀較為規(guī)則、邊界清晰，且血流不豐富時，易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，并且超聲對咽后、縱隔、部分低位區(qū)淋巴結(jié)檢查存在明顯劣勢[16-17]。但有研究指出，CT在診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，將其與高頻超聲聯(lián)合用于PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可減少檢查者的主觀誤差，并且可對全頸進行整體評估[18-19]。CT可對超聲難以發(fā)現(xiàn)的低位區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出準(zhǔn)確的判斷，而超聲可評估淋巴結(jié)內(nèi)鈣化和液性暗區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者聯(lián)合診斷可對整個頸部進行準(zhǔn)確的評估，從而可提高診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，超頻超聲及CT聯(lián)合檢測診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC大于單獨檢測，說明超頻超聲及CT聯(lián)合檢測對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高，因此可在術(shù)前應(yīng)用超頻超聲及CT對PTMC患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行判斷，有助于術(shù)后選擇合適的治療方式，并給予合理的治療，從而可改善預(yù)后。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合CT對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值，且診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度較高，因此，可在術(shù)前對PTMC給予高頻超聲及CT檢查，可較為準(zhǔn)確地判斷其是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，減少漏診、誤診的出現(xiàn)，進而可提高診斷準(zhǔn)確率。