西北大學(xué)附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科 (陜西 西安 710018)

趙 璐 張格娟 常明則 殷艷玲 葛晗明 馬 娟*

微出血屬于腦血管疾病的并發(fā)癥，顱腦內(nèi)為主要發(fā)生部位[1]。腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致腦微出血發(fā)生，所造成的腦實(shí)質(zhì)損害以微量出血為主要特征。其好發(fā)于皮質(zhì)、基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)、丘腦、腦干及小腦部位[2]。75歲以上無(wú)腦血管病史的老年人被認(rèn)為是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此之外其他疾病，如慢性高血壓、腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗塞、腦淀粉樣血管病、膽固醇都會(huì)導(dǎo)致腦微出血。早期患者一般無(wú)癥狀、體征，或只有輕微表現(xiàn)，在后期隨著出血量的增加，會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙[3-4]。患者早期出現(xiàn)實(shí)質(zhì)腦出血時(shí)，在腦內(nèi)微出血檢查中，影像學(xué)檢查為主要的檢查方法。磁敏感加權(quán)成像(SWI)是臨床上作為檢測(cè)腦微出血的首選檢查方法，在臨床廣泛應(yīng)用[5]。早期的預(yù)防、檢查對(duì)腦出血防范顯得尤為重要，現(xiàn)本文旨在應(yīng)用多模態(tài)的MRI成像技術(shù)，對(duì)比在基底節(jié)區(qū)、丘腦等微出血中各成像序列的應(yīng)用，選出篩查腦出血最佳的組合方式，為微出血臨床預(yù)防治療提供可靠資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2017年1月至2019年3月神經(jīng)內(nèi)科收治的120例患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料或影像學(xué)資料不完整者；有其他惡性腫瘤者；近期有重大手術(shù)史；有碘試劑過(guò)敏史者；嚴(yán)重腎功能不全者。120例患者通過(guò)MRI檢查篩選出76例腦微出血患者，進(jìn)行本研究。其中男性患者41例，女性患者35例，年齡41～87歲，平均年齡為(61.42±10.11)歲。

1.2 MRI檢查檢查儀器選用西門子3.0T磁共振，患者平躺于掃描床，取仰臥位，選用頭頸聯(lián)合線圈，進(jìn)行下列序列掃描：DWI、MRA、T2、3D T1-VISTA、SWI、FLAIR、T1、T2。掃描參數(shù)：DWI序列參數(shù)：掃描層數(shù)為20層，TR/TE為4515ms/100ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為50cm×25cm。MRA序列數(shù)，掃描層數(shù)為100層，TR/TE為20ms/4ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為60cm×30cm。3D T1-VISTA序列數(shù)，掃描層數(shù)為80層，TR/TE為555ms/20ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為50cm×25cm。T2序列數(shù)，掃描層數(shù)為26層，TR/TE為750ms/25ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為60cm×30cm。SWI序列數(shù)，掃描層數(shù)為110層，TR/TE為40ms/20ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為60cm×30cm。FLAIR、T1、T2為常規(guī)掃描，序列參數(shù)：掃描層數(shù)為22層，TR/TE為5240ms/110ms，層厚6mm，F(xiàn)OV為24cm×24cm。掃描完成后進(jìn)行圖像后處理，最后由診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片得出診斷結(jié)果。對(duì)所得圖像所顯示的病變情況，各序列CMBs數(shù)目進(jìn)行判讀，其中常規(guī)序列為聯(lián)合判讀。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)篩選出的76例腦微出血患者所得MRI圖像進(jìn)行分析，選擇基底節(jié)區(qū)、丘腦為主要觀察位置，進(jìn)行對(duì)常規(guī)MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA對(duì)微出血顯示情況進(jìn)行對(duì)比，分析不同序列掃描系列的一致性。基底節(jié)區(qū)、丘腦CMBs嚴(yán)重程度分級(jí)：0級(jí)為無(wú)；1級(jí)為≤3個(gè)；2級(jí)為≤10個(gè)；3級(jí)為＞10個(gè)?；坠?jié)區(qū)、丘腦CMBs發(fā)生情況，以SWI為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行序之間兩兩對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率(%)或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa一致性檢驗(yàn)，對(duì)SWI與各序列對(duì)微出血顯示分級(jí)情況一致性進(jìn)行比較分析，Kappa值＜0無(wú)意義。一致度相當(dāng)滿意：Kappa≥0.75。有較好的一致度：Kappa≥0.4且＜0.75。一致程度不理想：Kappa＜0.4。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA對(duì)微出血顯示情況對(duì)比在對(duì)基底節(jié)區(qū)和丘腦為主要觀察區(qū)域中，76例患者的160個(gè)區(qū)域進(jìn)行一致性判讀。在對(duì)其檢測(cè)中，SWI在92個(gè)區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)微出血，其中常規(guī)MRI 40個(gè)，DWI 56個(gè)，T280個(gè)，T1-VISTA 67個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA對(duì)微出血顯示情況對(duì)比

2.2 常規(guī)MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA掃描序列Kappa 一致性結(jié)果檢驗(yàn)常規(guī)MRI序列與SWI的Kappa指數(shù)為0.358，一致性較差；DWI、T1-VISTA序列與SWI的結(jié)果一致性較好，Kappa指數(shù)分別為0.512、0.689；T2序列與SWI的結(jié)果一致性為相當(dāng)滿意，Kappa指數(shù)0.865，見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)MRI、DWI、T2、T1-VISTA掃描序列一致性Kappa結(jié)果檢驗(yàn)對(duì)比

2.3 病例分析典型病例影像結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 患者男，42歲，行MR檢查。圖1A：平掃可見(jiàn)高信號(hào)影；圖1B～1C: SWI序列可見(jiàn)多處呈斑片狀低信號(hào)；圖1D：T1低信號(hào)；圖1E：T2稍高信號(hào)。

3 討 論

在腦血管基本無(wú)明顯癥狀之前，只能從一些常規(guī)的檢查方法中獲得信息，以此來(lái)對(duì)腦血管病變做出診斷[6]。顱骨超聲彩色多普勒斷層法、CT、CT血管成像、腦阻抗血流圖、MRI檢查、磁共振動(dòng)脈造影等一些常規(guī)的檢查，都有著不同的優(yōu)勢(shì)，也存在同一個(gè)不足，即對(duì)于腦血管內(nèi)的微出血病變無(wú)法檢測(cè)[7]。在影像學(xué)不斷發(fā)展的現(xiàn)在，腦內(nèi)微血管病變標(biāo)志的腦內(nèi)微出血，隨著更先進(jìn)的磁共振技術(shù)的應(yīng)用，被逐漸重視。腦微出血是導(dǎo)致ICH發(fā)生的高危因素，也預(yù)示著有腦微出血的患者在將來(lái)會(huì)有出血性卒中發(fā)生的可能[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性腦梗死并發(fā)腦內(nèi)微出血的患者在使用溶栓治療或抗凝治療時(shí)，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生概率明顯比無(wú)腦內(nèi)微出血患者高[9]。缺血性腦卒中并發(fā)少量腦內(nèi)微出血患者依舊能進(jìn)行安全溶栓治療，多發(fā)性腦內(nèi)微出血患者就可能會(huì)有彌漫性出血傾向的表現(xiàn)。提前發(fā)現(xiàn)對(duì)于是否能進(jìn)行溶栓治療有參考依據(jù)，并在最大程度上減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

在本研究中，使用常規(guī)MRI、DWI、T2、3D-VISTA及SWI序列對(duì)腦內(nèi)微出血進(jìn)行檢查，雖然目前臨床以SWI為腦內(nèi)微出血的主要檢查方法，但是不同情況下還是需要配合其他系列進(jìn)行檢查，才能做出最后的診斷[10]。3D-VISTA能對(duì)病變血管壁進(jìn)行成像檢查，由于其多功能性同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)MAR成像中能發(fā)現(xiàn)的血管狹窄現(xiàn)象，也能對(duì)部分腦內(nèi)微出血進(jìn)行探查。本研究結(jié)果表明，將常規(guī)MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA掃描序列Kappa一致性結(jié)果檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，常規(guī)MRI序列與SWI與一致性較差，DWI、T1-VISTA序列與SWI的結(jié)果一致性較好，T2序列與SWI的結(jié)果一致性為相當(dāng)滿意?？梢詮闹袑?duì)腦內(nèi)微出血診斷時(shí)成像序列進(jìn)行優(yōu)化選擇。由于臨床上不會(huì)對(duì)腦內(nèi)微出血進(jìn)行單獨(dú)的檢查，大部分的檢查都是結(jié)合其他疾病同時(shí)進(jìn)行，因此臨床可以根據(jù)不同的疾病、患者的狀態(tài)進(jìn)行成像序列的選擇[11]。

常規(guī)MRI由于多個(gè)序列同時(shí)進(jìn)行檢查，所需要的時(shí)間會(huì)比較久，其他序列使用時(shí)間會(huì)比較短。在一些急性病患者中，在進(jìn)行常規(guī)的MRI掃描時(shí)，要同時(shí)進(jìn)行3D-VISTA序列的檢查，這樣可以更全面地完善患者供血情況，以及對(duì)腦內(nèi)微出血情況。對(duì)于非腦內(nèi)微出血的患者，則需要根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行序列的選擇，如常規(guī)MRI序列加T2用于耐受能力差者，或常規(guī)MRI序列加SWI適用于耐受能力佳者。3D-VISTA序列適合在懷疑是腦血管病患者的檢查中使用。有研究證明，對(duì)于一些易引發(fā)腦微出血的危險(xiǎn)因素能進(jìn)行篩查，高血壓會(huì)引起血管壁變薄，從而導(dǎo)致血管容易破裂，而降低血壓后能有效地降低腦內(nèi)微出血的發(fā)生，也能有效地較少腦內(nèi)微出血引起的認(rèn)知障礙[12-13]。此外還有糖尿病、抽煙、年齡等因素也會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)微出血，對(duì)于此類患者使用加強(qiáng)MRI進(jìn)行疾病篩查，可預(yù)防患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)也有效降低患者的致殘率和死亡率[14-15]。

綜上所述，這種多序列的結(jié)合，對(duì)腦內(nèi)微出血的探尋有著較高的準(zhǔn)確性，其中3D-VISTA對(duì)于缺血腦卒中及其他腦血管疾病能進(jìn)行多方面的觀察。多模態(tài)MRI檢查能進(jìn)行此類疾病的早期篩查，以及進(jìn)行有效地干預(yù)，能為臨床治療、診斷提供依據(jù)。