張 旭，葉夏提·吾買爾，嚴(yán) 飛，艾克熱木·吐爾遜，木拉提·阿不都熱合曼，霍 強(qiáng)，艾斯卡爾·沙比提

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外一科，烏魯木齊830054）

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learn?ing，PBL）起源于20世紀(jì)60年代加拿大安大略省漢密爾頓的麥克馬斯特大學(xué)，后被荷蘭馬斯特里赫特林堡大學(xué)的醫(yī)學(xué)院作為學(xué)習(xí)方法，目前已有30 多年的歷史。美國(guó)、加拿大超過80%的醫(yī)學(xué)院校均采用PBL教學(xué)法[1]，在非洲、新加坡及拉丁美洲[2]亦均有實(shí)施。臨床中常用教學(xué)方法有：傳統(tǒng)的基于講座的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法（case-based learning，CBL）及PBL 教學(xué)方法等。LBL教學(xué)法以教師為中心，通過傳統(tǒng)理論講座的方式進(jìn)行授課。PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，教學(xué)前設(shè)計(jì)一系列相關(guān)問題，使學(xué)生從問題入手，通過自身的能動(dòng)性收集、采納相關(guān)資源去解決問題的教學(xué)模式。CBL教學(xué)法是利用臨床真實(shí)病例，帶教老師加以引導(dǎo)，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。本研究旨在探討PBL 與CBL 相結(jié)合的教學(xué)方式在心臟外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)入心臟外科實(shí)習(xí)的2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科學(xué)生60名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（PBL+CBL 組）、對(duì)照組（LBL 組），試驗(yàn)組采用PBL+CBL 聯(lián)合教學(xué)法，對(duì)照組采用單純LBL教學(xué)法教學(xué)，每組各30名。LBL組平均年齡（22.97±1.00）歲，男性14 例，女性16 例，入科時(shí)測(cè)試平均成績(jī)（12.9±1.73）分。PBL+CBL 組平均年齡（22.80±0.85）歲，男性13 例，女性17 例，入科測(cè)試平均成績(jī)（13.17±1.74）分。

1.2 教學(xué)方法2 組教學(xué)內(nèi)容均為心臟外科常見疾病風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、先天性心臟病房間隔缺損，兩種疾病均是研究生入學(xué)考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求內(nèi)容，故臨床實(shí)習(xí)及出科考試中僅針對(duì)此兩種疾病進(jìn)行教學(xué)及考試。授課內(nèi)容包括：病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療及術(shù)后并發(fā)癥。為保證教學(xué)內(nèi)容及授課質(zhì)量的一致性，2 組所有課程內(nèi)容均由同一名具有副教授職稱的教師授課。教師授課參考用書包括：《心臟外科監(jiān)護(hù)第二版》、《胸心外科學(xué)》、《外科學(xué)-胸心外科分冊(cè)》、《外科學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》。

1.2.1 單純LBL 教學(xué)法 學(xué)生入科后，由帶教老師在授課前3 天布置相應(yīng)章節(jié)的常規(guī)課前預(yù)習(xí)任務(wù)。采用多媒體（PPT）理論授課形式。授課學(xué)時(shí)為2 課時(shí)，其中風(fēng)濕性二尖瓣狹窄1課時(shí)，先天性心臟病房間隔缺損1課時(shí)。

1.2.2 PBL+CBL 教學(xué)法 PBL+ CBL 組根據(jù)研究生入學(xué)考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求設(shè)置病例（CBL的預(yù)習(xí)病例）及問題（PBL 的預(yù)習(xí)問題），將所設(shè)置的預(yù)習(xí)病例及問題于授課前3 天發(fā)于學(xué)生。預(yù)習(xí)問題及病例參照研究生入學(xué)考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年真題，內(nèi)容符合考試標(biāo)準(zhǔn)，難度適中。PBL+ CBL 授課包括，（1）課前準(zhǔn)備：學(xué)生自行解答課前病例及問題，可利用多種教學(xué)資源，如教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源等，并整理成書面材料；（2）病例及問題分析：授課老師課前檢查預(yù)習(xí)材料，依據(jù)學(xué)生預(yù)習(xí)、查找資料情況進(jìn)行病例的講解分析，對(duì)學(xué)生分析病例思路進(jìn)行引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力，鼓勵(lì)學(xué)生自己提出疑問，并設(shè)計(jì)解決方案；（3）臨床實(shí)踐：將學(xué)生帶入病房，對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的病史詢問和體格檢查，整個(gè)過程按照病例分析、課前預(yù)習(xí)問題的解答思路進(jìn)行。根據(jù)患者病情及治療需求，2 種疾病各收集6 名患者，共12 人。臨床實(shí)踐均已獲得患者知情同意。學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)，老師可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；（4）課后總結(jié)：完成授課后，授課老師進(jìn)行歸納、總結(jié)，突出本次學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容，復(fù)習(xí)和完善解決臨床問題的思路，引起學(xué)生對(duì)獨(dú)立實(shí)踐不足的反思。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 書面考核 本科室實(shí)習(xí)任務(wù)結(jié)束后進(jìn)行。考試題型包括：?jiǎn)雾?xiàng)選擇30 題，每題1 分，病例采集30分，體格檢查30 分，問卷調(diào)查10 分。選擇題由教學(xué)小組在研究生入學(xué)考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的歷年真題中進(jìn)行甄選，要求題目不超綱，難度適中，均為單選題。病史采集按實(shí)際臨床接診時(shí)入院病歷書寫要求完成，體格檢查按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師操作要求進(jìn)行考核。

1.3.2 問卷調(diào)查 書面考試結(jié)束后進(jìn)行，問卷調(diào)查共有10 個(gè)內(nèi)容，滿意程度分為：是或滿意/不是或不滿意，“是或滿意”得1 分，“不是或不滿意”得0 分，滿分10分。得分越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較2 組學(xué)生在性別、年齡、入科時(shí)測(cè)試成績(jī)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組學(xué)生一般資料比較

2.2 考試成績(jī)比較通過比較均值可知，LBL 組學(xué)生在選擇題成績(jī)、病史采集、體格檢查、總成績(jī)上顯著低于PBL+CBL 組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 2組學(xué)生考試成績(jī)比較結(jié)果（±s，分）

表2 2組學(xué)生考試成績(jī)比較結(jié)果（±s，分）

組別LBL組PBL+CBL組t值P選擇題成績(jī)19.67±4.16 23.23±3.10-3.762<0.001病史采集19.67±2.99 23.17±2.48-4.939<0.001體格檢查23.60±2.50 27.13±2.06-5.971<0.001總成績(jī)70.13±7.91 83.43±6.68-7.036<0.001

2.3 教學(xué)方法滿意度比較PBL+CBL 組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度結(jié)果高于LBL 組學(xué)生，見表3。2 組間滿意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.671，P<0.001），見表4。

表3 2組問卷調(diào)查結(jié)果比較/ 例（%）

表4 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度得分結(jié)果比較/（±s，分）

表4 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度得分結(jié)果比較/（±s，分）

組別LBL組PBL+CBL組教學(xué)滿意度得分7.20±1.13 9.90±0.31 t值-12.671 P<0.001

3 討論

PBL教學(xué)模式特點(diǎn)在于以問題為中心，而CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)則是直接面對(duì)真實(shí)的臨床病例。心臟外科專業(yè)性較強(qiáng)，手術(shù)等級(jí)高，若不接受正規(guī)的臨床技能培訓(xùn)，本科實(shí)習(xí)學(xué)生難以參與心臟及大血管手術(shù)及治療，從而導(dǎo)致實(shí)習(xí)效果不佳。本科學(xué)生實(shí)習(xí)采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)方法在臨床工作中具有一定的局限性。故本研究采用PBL+CBL 相結(jié)合的教學(xué)模式，將理論問題與臨床真實(shí)病例相融合，可提高學(xué)生參與度，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，且學(xué)生可在短期內(nèi)熟悉規(guī)范的疾病診治流程，在實(shí)際教學(xué)中的認(rèn)可度和使用度較高[3-5]。

在試卷選擇題成績(jī)中，PBL+ CBL 組成績(jī)優(yōu)于LBL 組，說明PBL+ CBL 組學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力有所提高，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度較高，強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的掌握。在病史采集成績(jī)與體格檢查成績(jī)中，PBL+ CBL 組學(xué)生成績(jī)均高于LBL 組，提示PBL+CBL組學(xué)生對(duì)臨床基本技能、采集病史及體格檢查掌握度較好。說明聯(lián)合教學(xué)方式對(duì)學(xué)生臨床技能、醫(yī)患溝通能力的提高均有促進(jìn)作用，學(xué)生能較快熟悉收治病人流程。結(jié)合真實(shí)病例，PBL+ CBL 組學(xué)生運(yùn)用理論解決實(shí)際問題成效顯著。在對(duì)教學(xué)方法滿意度調(diào)查中，PBL+ CBL組學(xué)生表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，提示該教學(xué)方式能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生更有興趣投入到臨床真實(shí)病例中，對(duì)理論知識(shí)的掌握無疑更有優(yōu)越性，并提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、思考及嘗試解決問題的能力，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的同時(shí)起到了一定的激勵(lì)作用[6-7]。 PBL+CBL 教學(xué)模式能夠結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)，避免二者重點(diǎn)不突出、內(nèi)容拓展太過、獨(dú)立思考能力欠佳等弊端。該教學(xué)模式直接將學(xué)生引入臨床實(shí)踐，面對(duì)真實(shí)病例獨(dú)立操作，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，嘗試自行解決，加深其對(duì)理論知識(shí)的掌握。

綜上所述，PBL+CBL 教學(xué)模式可提高學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握、醫(yī)患溝通能力、實(shí)習(xí)效果及學(xué)生主觀能動(dòng)性。其教學(xué)效果優(yōu)于單純LBL教學(xué)模式，值得推廣到臨床科室的實(shí)習(xí)中。