葛 薇

（上海迪安司法鑒定所，上海 201900）

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

馮某，女，34歲，2020年8月9日被他人打傷，公安機(jī)關(guān)委托法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行損傷程度鑒定。

（二）病史摘要

2020年8月9日，眼科：主訴：右眼上瞼被指甲抓傷后3小時(shí)。查體：右眼上瞼中央眼瞼組織缺損，上瞼內(nèi)眥部斷裂，上淚小點(diǎn)可見，沖洗上淚小管，可見沖洗針頭從斷端漏出，上淚小管斷裂，與檢查不配合。診斷：1.右眼上瞼組織缺損。2.右眼上淚小管斷裂。3.右眼瞼裂傷。于當(dāng)天住院治療，行右眼內(nèi)外眥成形+帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣成形術(shù)+結(jié)膜囊+眼瞼結(jié)膜裂傷縫合術(shù)，手術(shù)記錄記載：探查上瞼、內(nèi)眥側(cè)眼瞼裂傷，上瞼中段缺損長(zhǎng)度1/2，活動(dòng)性出血，右眼上淚小管斷裂，沿外眥向顳側(cè)做一弧形向下的曲線，剪開外眥角，離斷外眥韌帶上支。對(duì)合內(nèi)眥部眼瞼裂傷，修剪缺損兩側(cè)瞼板及皮膚殘端，將外側(cè)向中間拉攏，縫合瞼緣和瞼板。松解上瞼殘余皮膚及皮下輪匝肌，將皮瓣向內(nèi)側(cè)滑行，完整覆蓋眼瞼皮膚缺損處。傷后4個(gè)月醫(yī)院檢查，右上瞼片狀疤痕，不規(guī)則形態(tài)，色稍紅，質(zhì)地軟，右眼閉合不全，上瞼內(nèi)側(cè)緣、睫毛缺失，雙眼眼裂不對(duì)稱。傷后5個(gè)月檢查，右上瞼疤痕，閉合露白1cm。右眼上瞼瞼球粘連，右眼上淚小點(diǎn)向外側(cè)移位，右眼上瞼中央近瞼緣處瘢痕畸形，伴部位睫毛缺損，眼瞼牽拉稍向上移位，行右眼眼瞼畸形矯正術(shù)+左眼內(nèi)眥成形+筋膜組織瓣形成術(shù)，傷后6個(gè)月檢查，雙眼上瞼弧度可，右眼上淚小管淚道沖洗：上進(jìn)針3mm左右，原點(diǎn)返流，無膿，下通暢。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2020年8月13日：神清，步行入室，對(duì)答切題，查體合作。雙眼周、右側(cè)面部廣泛皮下瘀青、瘀血。右眼上瞼見一處“”形皮膚縫合創(chuàng)，長(zhǎng)度為3.6cm，右眼外眥處見0.8cm手術(shù)縫合創(chuàng)。

2021年2月19日復(fù)檢：自訴：右眼畏光、流淚。左眼外觀（-）。右眼上瞼緣部分缺損、內(nèi)側(cè)睫毛缺失，上淚小點(diǎn)向外側(cè)移位，眼瞼閉合不全、閉眼時(shí)眼球部分暴露，眼球各方向活動(dòng)尚可，伴溢淚癥狀。雙側(cè)瞼裂不對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。

（四）鑒定意見

被鑒定人馮某右眼瞼閉合不全、右側(cè)上淚小管斷裂伴溢淚，損傷程度評(píng)定為輕傷二級(jí)。

二、討論

眼瞼自外向內(nèi)分為五層，分別為皮膚層、皮下組織層、肌層、瞼板層、結(jié)膜層。外傷可造成眼瞼外翻、缺失或閉合不全等眼瞼畸形，致角膜、鞏膜外露，影響面容甚至眼功能。眼瞼缺失是指眼瞼的全層缺損。眼瞼瘢痕收縮造成瞼緣外形改變，呈切跡狀退縮的，可按眼瞼缺損評(píng)定損傷程度。造成眼瞼位置、開閉功能異常的，對(duì)照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)條款［1］。

淚器包括淚腺和淚道兩部分，分屬淚液的分泌部和排出部。淚液排出部（淚道）包括上、下淚小點(diǎn)與上、下淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管。上下淚小點(diǎn)分別始于上下眼瞼內(nèi)眥部，經(jīng)上下淚小管連接到淚囊，然后經(jīng)鼻淚管開口于鼻腔的下鼻道。淚道損傷，使淚液排出受阻，不能經(jīng)淚道流入鼻腔而溢出眼瞼外，稱為溢淚［1］。眼瞼內(nèi)眥部的外傷最容易累及上下淚小管導(dǎo)致淚小管的斷裂。淚小管管壁很薄，上皮下富有彈性纖維，眼瞼內(nèi)側(cè)及內(nèi)眥部外傷引起的上、下淚小管斷裂需要急診行淚小管吻合置管術(shù)，但由于淚小管周圍富含彈性纖維，纖維瘢痕組織增生和收縮易導(dǎo)致術(shù)后淚小管功能障礙［2］。

本案例中，被鑒定人馮某因被人打傷致右上瞼缺損，右上淚小管斷裂，傷后行瞼板成形術(shù)等手術(shù)治療，術(shù)后4～5個(gè)月左右，存在右眼閉合不全，右眼上瞼瞼球粘連等后遺癥狀，行右眼瞼畸形矯正術(shù)等治療，于傷后6個(gè)月復(fù)查右眼上淚小管淚道沖洗，原點(diǎn)反流，提示其右上淚小管堵塞。于臨床治療終結(jié)后法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見右上瞼緣部分缺損（缺損未達(dá)眼瞼面積的1/4）、內(nèi)側(cè)睫毛缺失，上淚小點(diǎn)向外側(cè)移位，眼瞼閉合不全、閉眼時(shí)可見眼球部分暴露，右眼遺留有溢淚表現(xiàn)。

被鑒定人馮某傷后一段時(shí)間內(nèi)存在眼瞼缺損、瞼球粘連、眼瞼閉合不全的后遺癥狀，但經(jīng)畸形矯正治療后，其瞼球粘連癥狀已恢復(fù)，故不宜根據(jù)瞼球粘連的相應(yīng)條款進(jìn)行鑒定；其眼瞼缺損、眼瞼閉合不全的后遺癥狀在畸形矯正手術(shù)治療以后仍然存在，條款的應(yīng)用上筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)其眼瞼開閉功能異常的程度來認(rèn)定，即《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.4中j條“右眼瞼閉合不全”，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

其淚小管斷裂由于其眼瞼缺損、上瞼內(nèi)側(cè)裂傷經(jīng)手術(shù)治療后瘢痕攣縮，再次行畸形矯正手術(shù)時(shí)其淚小管斷裂端已無法進(jìn)行手術(shù)吻合，預(yù)后存在淚小管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)較大；且在傷后6個(gè)月檢查淚道沖洗，仍提示有堵塞，結(jié)合其法醫(yī)臨床學(xué)檢查所見，其上淚小點(diǎn)向外側(cè)移位并遺留有溢淚表現(xiàn)，即右側(cè)上淚小管斷裂伴溢淚，應(yīng)根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.4中k條，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

此類案件，將法醫(yī)學(xué)鑒定中的爭(zhēng)議的焦點(diǎn)進(jìn)行討論：

（一）關(guān)于眼瞼損傷

1.鑒定時(shí)機(jī)：臨床是否已經(jīng)治療終結(jié)，筆者認(rèn)為，眼瞼缺損、瞼球粘連、眼瞼閉合不全應(yīng)在臨床治療終結(jié)、恢復(fù)穩(wěn)定后鑒定。對(duì)于是否應(yīng)包括整容修復(fù)的治療，實(shí)際操作中仍存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為，應(yīng)以其臨床功能治療標(biāo)準(zhǔn)來衡量其治療終結(jié)的時(shí)機(jī)，不應(yīng)以其整容美觀標(biāo)準(zhǔn)來衡量其治療終結(jié)的時(shí)機(jī)。

2.并發(fā)癥及條款應(yīng)用：眼瞼缺損是否同時(shí)伴有眼瞼閉合不全、瞼球粘連、瞼外翻、上瞼下垂等后遺癥狀，需區(qū)分其后遺癥狀的具體適用條款。筆者認(rèn)為，眼瞼缺損的程度應(yīng)以其預(yù)后穩(wěn)定的缺損程度來評(píng)估，不應(yīng)以受傷當(dāng)時(shí)缺損的情況認(rèn)定。具體根據(jù)幾何圖形法和坐標(biāo)法分別測(cè)量健側(cè)、傷側(cè)眼瞼面積計(jì)算缺失情況。眼瞼缺損在1/4以上的，根據(jù)具體缺損的比例來應(yīng)用相應(yīng)條款鑒定；缺損程度不超過一側(cè)眼瞼1/4的，可根據(jù)其是否存在眼瞼外翻、眼瞼閉合不全或上瞼下垂覆蓋瞳孔等具體的后遺癥狀來應(yīng)用相應(yīng)條款鑒定，如不存在以上相應(yīng)的后遺癥，僅為眼瞼瘢痕收縮造成瞼緣外形改變，呈切跡狀退縮時(shí)，可以按照眼瞼缺損應(yīng)用相應(yīng)條款鑒定。

（二）關(guān)于淚小管斷裂

1.損傷基礎(chǔ)及治療：淚小管斷裂的部位，一般下淚小管損傷比較常見，在下淚小管損傷后，一般可行淚小管吻合術(shù)修復(fù)，置管術(shù)后拔管，但由于治療過程中存在的具體問題，預(yù)后仍可造成淚小管功能障礙，造成溢淚。一般下淚小管損傷后溢淚癥狀較上淚小管明顯。

2.條款應(yīng)用：鑒定時(shí)需注意其損傷后能否行吻合術(shù)進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于修復(fù)有困難或者修復(fù)預(yù)后不良的情況，可根據(jù)實(shí)際情況鑒定。實(shí)際鑒定案例中，常遇到下淚小管斷裂，由于行吻合手術(shù)后，淚小管再通，不存在溢淚癥狀，筆者認(rèn)為，如不存在后遺癥狀，不宜應(yīng)用淚器損傷伴溢淚條款鑒定。

3.客觀檢查：筆者認(rèn)為，淚小管斷裂應(yīng)根據(jù)其傷后就診時(shí)的淚道沖洗記錄來認(rèn)定，在鑒定前需再行淚道沖洗檢查，檢查其淚小管是否存在堵塞。臨床上常用淚道沖洗作為粗略估計(jì)淚道阻塞部位的檢查方法，如果沖洗液完全從原路反流，提示淚小管阻塞；如果沖洗液從上（下）淚點(diǎn)進(jìn)入，從下（上）淚點(diǎn)反流，提示淚總管阻塞；如果沖洗時(shí)有阻力，但沖洗液部分反流、部分進(jìn)入鼻腔，提示鼻淚管狹窄；如果沖洗液從上（下）淚點(diǎn)進(jìn)入后，從下（上）淚點(diǎn)反流，同時(shí)伴有黏性或膿性分泌物，提示鼻淚管阻塞伴慢性淚囊炎［3］。

4.鑒定時(shí)機(jī)：臨床治療終結(jié)、恢復(fù)穩(wěn)定后，筆者認(rèn)為，此類鑒定應(yīng)以后遺癥狀來認(rèn)定，遺留淚小管不通，伴隨溢淚癥狀。