陳維

（臨海市中醫(yī)院，浙江 臺州 317000）

一、引言

緊密型縣域醫(yī)共體是指縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同體，即以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員的醫(yī)療集團(tuán)體。打造縣域醫(yī)共體可以深度整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生整體服務(wù)能力，提高基層就診率和患者滿意度。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域協(xié)同一體化，可以為群眾提供經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)、便捷的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

二、縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)內(nèi)涵及建設(shè)困境

（一）內(nèi)涵

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體中，縣級醫(yī)院為引導(dǎo)者，主要負(fù)責(zé)配合政府相關(guān)部門進(jìn)行緊密型共體總體規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、運(yùn)營發(fā)展等組織領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)協(xié)調(diào)以及幫扶下級成員等工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療救治工作，并配合縣級醫(yī)院做好上下轉(zhuǎn)診；村衛(wèi)生所為網(wǎng)底，主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)，最大化地整合了縣區(qū)有效的資源，能充分利用縣區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，在工作開展中，可以發(fā)揮更加到位的協(xié)作管控優(yōu)勢［1］。

（二）建設(shè)困境

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)，需要在一定程度上針對各個(gè)協(xié)同合作方建立共同運(yùn)行的管理機(jī)制。不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和資源的權(quán)屬關(guān)系復(fù)雜，同時(shí)存在運(yùn)營服務(wù)、管理模式上的較大差異，在構(gòu)建共同運(yùn)行機(jī)制時(shí)，需要對各個(gè)單元組織個(gè)體進(jìn)行充分分析，識別運(yùn)營困境，這樣才能在建設(shè)過程中發(fā)揮出更加到位的醫(yī)療服務(wù)管控優(yōu)勢。如果不能協(xié)調(diào)與共同體共同運(yùn)行的關(guān)系矛盾，則會(huì)導(dǎo)致很多建設(shè)隱患發(fā)生，最終使基層醫(yī)療工作存在很多的醫(yī)療隱患。在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)營過程中，還存在明顯的配合默契度不高的隱患，部分共同體在工作開展中存在信息化建設(shè)滯后的問題，導(dǎo)致不能獲得更加到位的配合建設(shè)效果，很多科學(xué)服務(wù)模式不能有效推行，工作配合度不夠。

三、縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)行的具體方法

要對共同體進(jìn)行科學(xué)管控，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，整合各方的科學(xué)管理運(yùn)行意見，更好地發(fā)揮服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新運(yùn)行效果。在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)行過程中，應(yīng)建立全面預(yù)算管理機(jī)制，保證在運(yùn)行管理中能做好對資金、資產(chǎn)的科學(xué)管控，指導(dǎo)有關(guān)工作科學(xué)開展，降低融資成本，提升融資管理水平，能獲得更加到位的融資、資金使用、資源配置調(diào)動(dòng)指導(dǎo)［2］。在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)行中，還需建立管理制度，要針對醫(yī)務(wù)人員的薪酬管控建立多元差異化的評價(jià)機(jī)制，通過引入服務(wù)治療、醫(yī)療技術(shù)評價(jià)、工作崗位敬業(yè)度評價(jià)等有效積分管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對薪酬的可靠管理，在不斷提升醫(yī)療水平的前提下，逐步優(yōu)化人員的整體結(jié)構(gòu)，吸引人才進(jìn)入共同體運(yùn)行機(jī)制中，提高縣域的整體醫(yī)療水平。

四、縣域醫(yī)療服務(wù)共同體牽頭單位面臨的挑戰(zhàn)

（一）壟斷問題嚴(yán)重

在建立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體機(jī)制的過程中，需要充分協(xié)調(diào)各方利益，整合醫(yī)療資源。在醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)發(fā)展中，應(yīng)更加到位地發(fā)揮民主協(xié)商機(jī)制的作用，使各方面醫(yī)療資源都能得到充分整合，從而獲得較高的管理價(jià)值。在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體機(jī)制的建設(shè)中，政府包辦現(xiàn)象比較普遍，在決策過程中，如果不能構(gòu)建科學(xué)合理的民主機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)只能被動(dòng)接受，就會(huì)影響到醫(yī)療單位的主動(dòng)意愿和參與情緒，導(dǎo)致各醫(yī)療單位產(chǎn)生怨懟情緒，誘發(fā)潛在矛盾，在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員難以充分發(fā)揮醫(yī)療資源管控力，最終會(huì)導(dǎo)致全方位的資源整合出現(xiàn)諸多問題。

（二）缺少有效監(jiān)管

在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體的運(yùn)行過程中，為保障經(jīng)營服務(wù)運(yùn)行目標(biāo)有效實(shí)現(xiàn)，需要打造可靠的內(nèi)外監(jiān)督管理機(jī)制。在構(gòu)建有效的監(jiān)督體系，發(fā)揮縣級醫(yī)院管控作用的前提下，還要充分發(fā)揮市場經(jīng)濟(jì)監(jiān)管引導(dǎo)的作用。但部分縣域醫(yī)療服務(wù)共同體缺少有效的內(nèi)外部監(jiān)管，很多管理工作無法順利開展；同時(shí)監(jiān)督管理的全面性、深入程度不足，監(jiān)督管理的優(yōu)勢得不到發(fā)揮，政府監(jiān)督控制效果不佳，帶來了公共資源私用、權(quán)利亂用的隱患［3］。

（三）信息化建設(shè)滯后

在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體開展運(yùn)行服務(wù)工作的過程中，需要充分提升信息化建設(shè)發(fā)展能力。然而，在實(shí)際工作開展中，一些縣域醫(yī)共體并不具備信息資源協(xié)調(diào)利用優(yōu)勢，難以實(shí)現(xiàn)信息資源管控效果。在信息化建設(shè)發(fā)展過程中，應(yīng)建立可靠的信息資源共享發(fā)展機(jī)制，提升成員的醫(yī)療管控效果，在信息化建設(shè)管控中做到對信息意見的反饋整理、共同體的資源協(xié)調(diào)、既有醫(yī)療資源的識別整合，以獲取更大的管控優(yōu)勢，提升信息化建設(shè)發(fā)展能力。

五、縣域醫(yī)療服務(wù)共同體合作長效運(yùn)行機(jī)制的構(gòu)建

（一）制定完善的管理運(yùn)行機(jī)制

為保障縣域醫(yī)療服務(wù)共同體實(shí)現(xiàn)可靠的發(fā)展運(yùn)行，在共同體的合作管控中得到更好的管理運(yùn)行機(jī)制實(shí)施效果，保障醫(yī)院制度有效實(shí)施，就要保障醫(yī)療服務(wù)機(jī)制的有序推行。管理運(yùn)行機(jī)制的建設(shè)需要能體現(xiàn)全方位的制度管理優(yōu)勢，要保證在決策機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量控制、績效考核、后勤制度、文化建設(shè)方面都能發(fā)揮良好的共同體運(yùn)行服務(wù)指導(dǎo)作用。在長效管理工作開展中，要保證運(yùn)行機(jī)制能得到有效的動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化，這要求建立運(yùn)行狀態(tài)評估和信息收集機(jī)制，使管理工作的開展能得到有力保障，發(fā)揮出其管控價(jià)值。

（二）健全醫(yī)院決策機(jī)制

為保障縣域醫(yī)療服務(wù)共同體長期穩(wěn)定運(yùn)行，主管部門要充分考慮各方的合理訴求，協(xié)調(diào)各方利益。在醫(yī)院的決策管控中，為實(shí)現(xiàn)更加好的管理效果，保障醫(yī)院決策機(jī)制的科學(xué)合理運(yùn)行，需要在管理中引入民主化的決策模式，使各方都具有發(fā)表意見、發(fā)揮自身決策價(jià)值的途徑。可以成立管理中心或?qū)I(yè)管理決策委員會(huì)，對縣域醫(yī)療服務(wù)共同體的各項(xiàng)事務(wù)決策進(jìn)行整體管控，探索集團(tuán)黨委會(huì)議決策模式［4］。同時(shí)，在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)行中還可以創(chuàng)新性地探索輪流式的院長負(fù)責(zé)制度，以保障決策管控中各醫(yī)療主體的參與度，充分利用各方優(yōu)勢，以得到最佳的管理效果，應(yīng)發(fā)揮管理優(yōu)勢，保障決策管控的透明度、專業(yè)性、規(guī)范化。

（三）健全績效考核制度

為提升縣域醫(yī)療服務(wù)共同體全體人員的責(zé)任意識，提升工作人員的參與積極性，需要建立完善的績效考核機(jī)制，通過績效考核管控引導(dǎo)人員規(guī)范地開展有關(guān)工作?？冃Э己酥贫仍谶\(yùn)行過程中需要與各項(xiàng)監(jiān)督機(jī)制有機(jī)融合，要對縣域醫(yī)療服務(wù)共同體的運(yùn)行情況進(jìn)行全面監(jiān)督。要保證績效考核機(jī)制可以對共同體運(yùn)行服務(wù)情況進(jìn)行可靠識別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行隱患，采取合理措施，科學(xué)管控，不斷提升運(yùn)行服務(wù)水平［5］。

（四）健全信息管理機(jī)制

在信息化模式的探索中，首先，管理者必須具備較強(qiáng)的信息化模式認(rèn)知能力，要提升對信息化建設(shè)發(fā)展的重視程度。在信息管控中，要樹立各種信息化運(yùn)行目標(biāo)，推動(dòng)運(yùn)行質(zhì)量保障機(jī)制落實(shí)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在推動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展中的作用，做好資金、資源、設(shè)備的配置和管理［6］。其次，要積極開展對信息化運(yùn)行模式的探索，根據(jù)縣域醫(yī)療服務(wù)共同體的運(yùn)行模式特點(diǎn)建立更加順暢的資源整合和信息管理模式。最后，應(yīng)不斷擴(kuò)大信息化管理優(yōu)勢，以大數(shù)據(jù)、移動(dòng)終端通信等技術(shù)融入縣域醫(yī)共體建設(shè)為基本導(dǎo)向，提升服務(wù)水平，探索上門就診、在線就診、檢查報(bào)告推送等服務(wù)。

六、結(jié)語

在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體工作開展中，需要改變傳統(tǒng)的機(jī)制，構(gòu)建更有效的運(yùn)行管控機(jī)制和專業(yè)科學(xué)的民主化管理制度，鼓勵(lì)全員參與，通過對人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，為縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)行創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。