邢志平

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

一、引言

為了解決民眾普遍反映的“看病難、看病貴”問(wèn)題，政府在2015—2017年間對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的藥品價(jià)格進(jìn)行了三次調(diào)整，在一定程度上緩解了民眾看病難的問(wèn)題，但是這暴露出公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置效率低下的問(wèn)題。公立醫(yī)院從根本上講屬于事業(yè)單位，具備一定的公益性，不以盈利為主要目的，這導(dǎo)致醫(yī)院成本核算方式落后?；谶@一現(xiàn)狀，如何促進(jìn)醫(yī)院成本核算方式升級(jí)，進(jìn)一步降低民眾醫(yī)療成本，成為下一步醫(yī)療體制改革的創(chuàng)新突破點(diǎn)。

二、公立醫(yī)院應(yīng)用全成本核算的意義

將全成本核算應(yīng)用于公立醫(yī)院的管理過(guò)程中具有重要意義。第一，全成本核算應(yīng)用于公立醫(yī)院管理能夠幫助醫(yī)院將經(jīng)濟(jì)目標(biāo)以責(zé)任制的形式具體劃分到醫(yī)院的各科室，通過(guò)這種方式能夠有效提升單位內(nèi)部權(quán)力、責(zé)任分配的穩(wěn)定性，進(jìn)而提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與效率［1］。第二，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，將全成本核算應(yīng)用于公立醫(yī)院的管理活動(dòng)能夠在公立醫(yī)院內(nèi)部貫徹全面發(fā)展理念，并幫助醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟。第三，將全成本核算應(yīng)用于公立醫(yī)院的管理過(guò)程中能夠極大地提升公立醫(yī)院職工的工作積極性。在傳統(tǒng)工作模式下，公立醫(yī)院職工的工作積極性普遍不高，而全成本核算能夠在一定程度上將工作目標(biāo)與員工的自身利益有機(jī)結(jié)合。第四，全成本核算能夠幫助公立醫(yī)院節(jié)省經(jīng)營(yíng)成本，進(jìn)而提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，最終能夠?qū)⒏嗟睦孀尳o普通民眾，有利于維護(hù)社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。

三、現(xiàn)階段公立醫(yī)院應(yīng)用全成本核算管理存在的問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目復(fù)雜，醫(yī)療成本難以精確核算

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，但是從性質(zhì)上講，公立醫(yī)院與其他事業(yè)單位存在本質(zhì)上的區(qū)別，其中最為明顯的是公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)著治病救人的重任，其工作內(nèi)容具備較強(qiáng)的復(fù)雜性以及一定的緊迫性?；谶@一特點(diǎn)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的提升，公立醫(yī)院內(nèi)部科室數(shù)量相當(dāng)復(fù)雜，且針對(duì)一些疑難雜癥，往往需要各個(gè)科室之間進(jìn)行深入的交流合作才能得以解決，因此其內(nèi)部工作的復(fù)雜性相當(dāng)明顯。此外，不同科室對(duì)同一病癥給出的治療意見(jiàn)也存在相當(dāng)大的差異，因此醫(yī)療成本的核算方式往往需要考慮很多額外因素，導(dǎo)致成本核算工作開(kāi)展難度較大。

（二）醫(yī)院管理層缺乏成本核算意識(shí)，對(duì)工作缺乏重視

醫(yī)院管理層缺乏成本核算意識(shí)也是影響全成本核算落實(shí)的重要原因。大多數(shù)公立醫(yī)院與國(guó)有企業(yè)相似，傳統(tǒng)管理思想對(duì)其產(chǎn)生的影響較大，從領(lǐng)導(dǎo)到普通員工，在實(shí)踐中往往不具備進(jìn)行體制改革的主動(dòng)性。另外，部分進(jìn)行了全成本核算的公立醫(yī)院僅僅在財(cái)務(wù)部門(mén)下設(shè)專門(mén)的全成本核算機(jī)構(gòu)，從本質(zhì)上講，全成本核算與醫(yī)院全部的業(yè)務(wù)工作都存在一定的關(guān)系，因此僅靠財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行全過(guò)程管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須充分調(diào)動(dòng)臨床、醫(yī)療、藥品管理等部門(mén)與其協(xié)調(diào)配合。在這一思想指導(dǎo)下，全成本核算的效果根本無(wú)法得到充分發(fā)揮，成本高、效果差的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

（三）經(jīng)濟(jì)責(zé)任劃分不明確，難以調(diào)動(dòng)員工工作熱情

經(jīng)濟(jì)責(zé)任劃分不明確，員工工作積極性較差也是影響全成本核算效果的原因之一。從公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，其內(nèi)部職工成本意識(shí)缺乏現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。此外，醫(yī)院在具體責(zé)任分配方面也沒(méi)有對(duì)員工的權(quán)利、義務(wù)作出具體規(guī)定，這種模糊的責(zé)任制很難對(duì)員工起到直接的約束作用，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)員工節(jié)約成本的積極性。例如，一名患者在手術(shù)之前往往會(huì)有多個(gè)部門(mén)的專家聯(lián)合起來(lái)與主刀醫(yī)生共同進(jìn)行手術(shù)細(xì)節(jié)的商議，在這一過(guò)程中，具體器械的使用等各種細(xì)節(jié)必須嚴(yán)格按照經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的要求來(lái)執(zhí)行，一旦經(jīng)濟(jì)責(zé)任分配模糊，就很容易導(dǎo)致醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，甚至使醫(yī)院蒙受相當(dāng)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。

（四）缺乏健全的監(jiān)督機(jī)制，工作內(nèi)容落實(shí)不到位

監(jiān)督機(jī)制的缺乏也是影響相關(guān)工作落實(shí)的重要因素。首先，當(dāng)前我國(guó)各大公立醫(yī)院都在積極響應(yīng)國(guó)家提出的相關(guān)政策，但在實(shí)踐中，部分公立醫(yī)院嚴(yán)重缺乏相應(yīng)的科學(xué)監(jiān)督管理機(jī)制與規(guī)章制度，在這一背景下，即使公立醫(yī)院制定了相應(yīng)的成本管理制度，監(jiān)督機(jī)制的缺乏也會(huì)使得這一制度根本無(wú)法充分落實(shí)到醫(yī)院生產(chǎn)實(shí)踐中。其次，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策的理解存在一定的偏差，在收取費(fèi)用的過(guò)程中過(guò)度依賴信息軟件的自動(dòng)計(jì)費(fèi)功能，缺乏相應(yīng)的復(fù)核機(jī)制。最后，部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)以及信息設(shè)備管理人員并不具備財(cái)經(jīng)類專業(yè)背景，在操作中很容易出現(xiàn)歸類錯(cuò)誤等現(xiàn)象，進(jìn)而影響全成本核算管理的具體落實(shí)。

四、完善公立醫(yī)院全成本核算管理的有效策略

（一）構(gòu)建信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提升成本核算效率

針對(duì)醫(yī)院項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)復(fù)雜的問(wèn)題，相關(guān)單位可以通過(guò)構(gòu)建信息管理平臺(tái)的方式提升成本核算效率。第一，公立醫(yī)院應(yīng)該加大信息系統(tǒng)建設(shè)方面的資金投入，在醫(yī)院內(nèi)部建立一個(gè)聯(lián)通所有部門(mén)的信息收集、處理系統(tǒng)，進(jìn)而提升信息收集與處理的效率，降低全成本核算在硬件方面的落實(shí)難度。第二，公立醫(yī)院應(yīng)該建立與信息化系統(tǒng)相契合的內(nèi)部管理制度，還要指派專門(mén)的人員負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的維護(hù)與管理。第三，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)內(nèi)部人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，以保證職工的信息化水平能夠跟上信息系統(tǒng)升級(jí)、革新的速度。只有這樣，公立醫(yī)院才能為全成本核算的實(shí)現(xiàn)奠定硬件基礎(chǔ)［2］。

（二）樹(shù)立成本管理理念，定期組織培訓(xùn)，強(qiáng)化成本核算意識(shí)

針對(duì)公立醫(yī)院成本核算意識(shí)缺乏的問(wèn)題，相關(guān)單位可以通過(guò)定期培訓(xùn)的方式幫助內(nèi)部成員樹(shù)立正確的成本管理理念。第一，定期對(duì)內(nèi)部職工開(kāi)展系統(tǒng)的思想教育與專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷幫助每位員工樹(shù)立正確的成本管理理念。第二，公立醫(yī)院應(yīng)該定期引進(jìn)高素質(zhì)人才，并建立一整套績(jī)效評(píng)定以及獎(jiǎng)懲機(jī)制激勵(lì)人才參與成本核算工作。第三，將成本管理理念融入醫(yī)院的文化理念中，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造“節(jié)約光榮、浪費(fèi)可恥”的氛圍。只有這樣，才能從思想方面對(duì)廣大職工進(jìn)行矯正，進(jìn)而最大限度地減少醫(yī)院職工在工作中產(chǎn)生的浪費(fèi)行為。

（三）加大責(zé)任劃分力度，完善經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，調(diào)動(dòng)工作積極性

針對(duì)經(jīng)濟(jì)責(zé)任劃分不明確，難以調(diào)動(dòng)員工工作熱情這一問(wèn)題，相關(guān)單位應(yīng)采用加大責(zé)任劃分力度的方式進(jìn)行解決。第一，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際工作情況，在日?？?jī)效考核過(guò)程中保證信息收集的全面性，以此保證績(jī)效考核的科學(xué)性。第二，公立醫(yī)院應(yīng)將全成本核算與績(jī)效管理進(jìn)行有機(jī)融合，確?？?jī)效管理過(guò)程中收集的數(shù)據(jù)能夠?qū)?nèi)部員工在成本核算方面所作出的貢獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)反映。第三，建立科學(xué)的賞罰制度并保證執(zhí)行，只有將績(jī)效管理、成本核算與員工的職位、薪酬晉升直接聯(lián)系在一起，員工才能夠真正為自身的行為負(fù)責(zé)，增強(qiáng)成本核算的思想意識(shí)，調(diào)動(dòng)工作積極性。

（四）加大監(jiān)督力度，建立監(jiān)督管理機(jī)制，確保數(shù)據(jù)公開(kāi)透明

針對(duì)監(jiān)督機(jī)制缺乏，很多工作內(nèi)容落實(shí)不到位的問(wèn)題，相關(guān)單位應(yīng)采取完善監(jiān)督管理機(jī)制的方式保證數(shù)據(jù)的公開(kāi)與透明。第一，公立醫(yī)院應(yīng)該在財(cái)務(wù)部門(mén)以外建立一個(gè)只對(duì)最高決策部門(mén)負(fù)責(zé)的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，其必須具備較強(qiáng)的獨(dú)立性。第二，該內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人員必須慎重考慮，盡量選擇具備相關(guān)知識(shí)背景以及與監(jiān)督活動(dòng)本身無(wú)利益關(guān)系的人員，在正式上崗之前，應(yīng)該對(duì)其專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，并考察其品德素養(yǎng)。只有具備完善的監(jiān)督機(jī)制，才能在一定程度上保證數(shù)據(jù)的可靠性。

五、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)正處在醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，控制公立醫(yī)院成本對(duì)民眾醫(yī)療費(fèi)用的下降、醫(yī)院工作效率的提升具備相當(dāng)重要的價(jià)值與意義。為了實(shí)現(xiàn)這一目的，相關(guān)公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際情況，采取針對(duì)性措施構(gòu)建信息系統(tǒng)平臺(tái)，定期組織成本管理理念培訓(xùn)，加大責(zé)任劃分力度，以完善經(jīng)濟(jì)責(zé)任制和監(jiān)督管理機(jī)制。只有做到以上幾點(diǎn)，公立醫(yī)院才能真正實(shí)現(xiàn)全成本核算，維護(hù)社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。