羅 舟，吳菁菁，章佳新，符德元，崇梅紅

(1.蘇北人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州市中醫(yī)院普通外科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)城市地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第4位[1]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，其中喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[2]。喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致患者聲音嘶啞、飲水嗆咳、失聲、甚至呼吸困難等嚴(yán)重后果，不僅影響患者術(shù)后的工作及生活，同時(shí)也會(huì)給術(shù)者造成一定的心理壓力[3]。因此，如何避免損傷喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)的重要課題，也是評(píng)價(jià)甲狀腺手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

Kocher和Billroth作為現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)的先驅(qū)，當(dāng)時(shí)他們認(rèn)為術(shù)中顯露喉返神經(jīng)并非必要，而后來(lái)August Bie和Frank Lahey則提出術(shù)中探查顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。關(guān)于術(shù)中是否需要常規(guī)探查顯露喉返神經(jīng)，兩種不同的觀點(diǎn)持續(xù)爭(zhēng)論了半個(gè)多世紀(jì)，現(xiàn)大量的文獻(xiàn)結(jié)果認(rèn)為術(shù)中探查顯露喉返神經(jīng)可以降低其損傷風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。甲狀腺術(shù)中尋找喉返神經(jīng)的方法很多，如在氣管食管溝內(nèi)觸摸條索樣結(jié)構(gòu)探查(即“觸摸法”)，從喉返神經(jīng)入喉處探查，根據(jù)喉返神經(jīng)與Berry韌帶、甲狀腺下動(dòng)脈、Zuckerdual結(jié)節(jié)(“Z”結(jié)節(jié))的位置關(guān)系探查，借助神經(jīng)探測(cè)儀探查等[8-11]。但術(shù)中采用“觸摸法”探查假陽(yáng)性率高，不能保證尋找喉返神經(jīng)的準(zhǔn)確性；而喉返神經(jīng)入喉處因小血管較多,分離時(shí)易出血,止血時(shí)可能誤扎或熱損傷喉返神經(jīng),故從入喉處探查喉返神經(jīng)較困難；且喉返神經(jīng)走行路徑多樣、入喉前分叉情況復(fù)雜，術(shù)中依據(jù)常規(guī)位置關(guān)系或走行探查可能會(huì)造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)探測(cè)儀因其費(fèi)用較高，且不同醫(yī)院設(shè)備可獲得性不一等原因，尚未普遍應(yīng)用于臨床。所以尋求一種簡(jiǎn)便可靠的顯露喉返神經(jīng)的方法對(duì)于甲狀腺手術(shù)非常重要。左側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后勾繞主動(dòng)脈弓，垂直上行于氣管食管溝內(nèi)，位置比較固定，術(shù)中一般在氣管食管溝內(nèi)較容易分離暴露；而右側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后勾繞右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斜向上行入喉，故右側(cè)喉返神經(jīng)通常偏離氣管食管溝，導(dǎo)致其分離顯露時(shí)存在一定的困難，且易發(fā)生損傷。根據(jù)右側(cè)喉返神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)及術(shù)中觀察，我們發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)在頸部下方與右側(cè)頸總動(dòng)脈存在交叉，故甲狀腺手術(shù)中可依據(jù)右側(cè)頸總動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的交叉位置來(lái)尋找右側(cè)喉返神經(jīng)。現(xiàn)將此方法總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取蘇北人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科同一診療組2020年10月至2021年2月因右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行右側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(氣管前淋巴結(jié)+喉前淋巴結(jié)+右側(cè)氣管食管溝淋巴脂肪組織)的患者76例，所有患者術(shù)前電子喉鏡檢查顯示雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。探查組選取前26例患者作為研究對(duì)象，其中男4例，女22例，年齡23～56歲，平均(38.9±10.7)歲，腫塊最大直徑0.50～2.00 cm，平均(1.10±0.56)cm，病灶均局限在腺體內(nèi)；試驗(yàn)組納入其余50例患者，其中男12例，女38例，年齡29～73歲，平均(46.2±9.8)歲，腫塊最大直徑0.50～2.00 cm，平均(0.98±0.39)cm，病灶均局限在腺體內(nèi)。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(fcjs202030)，且所有患者術(shù)前已知情同意。

1.2 手術(shù)方法

探查組：向外側(cè)牽拉甲狀腺頸前帶狀肌，游離甲狀腺周?chē)M織，氣管前離斷甲狀腺峽部，沿氣管表面切斷甲狀腺前懸韌帶，打開(kāi)環(huán)甲間隙后處理甲狀腺上極血管，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，隨后向?qū)?cè)牽拉甲狀腺腺葉，從喉返神經(jīng)入喉處尋找顯露神經(jīng)，切除甲狀腺右葉，向下游離喉返神經(jīng)至與頸總動(dòng)脈交叉處,并記錄交叉位置所處氣管軟骨環(huán)平面(圖1)，繼續(xù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)注意全程顯露保護(hù)喉返神經(jīng)。

a：右側(cè)喉返神經(jīng)與頸總動(dòng)脈交叉于第5氣管軟骨環(huán)平面；b：右側(cè)喉返神經(jīng)與頸總動(dòng)脈交叉于第5氣管軟骨環(huán)平面，喉返神經(jīng)存在神經(jīng)分叉；c：右側(cè)喉返神經(jīng)與頸總動(dòng)脈交叉于第6氣管軟骨環(huán)平面

試驗(yàn)組：常規(guī)顯露甲狀腺右葉，氣管表面離斷甲狀腺峽部，切斷甲狀腺前懸韌帶，向外側(cè)牽拉頸前帶狀肌，打開(kāi)環(huán)甲間隙，緊貼甲狀腺上極處理上極血管，向?qū)?cè)牽拉甲狀腺右葉，顯露右側(cè)頸總動(dòng)脈，于第5氣管軟骨環(huán)平面在右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分離尋找喉返神經(jīng)，隨后沿喉返神經(jīng)向上方游離切除甲狀腺右葉并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(圖2)。

a：顯露甲狀腺后先離斷峽部，同時(shí)處理喉前淋巴結(jié)；b：處理甲狀腺右葉上極；c：于第5氣管環(huán)平面右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)探查喉返神經(jīng)；d：術(shù)后術(shù)野觀；e：術(shù)后標(biāo)本

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查情況

探查組所有患者均成功顯露喉返神經(jīng)，無(wú)喉不返神經(jīng)出現(xiàn)，右側(cè)喉返神經(jīng)與右側(cè)頸總動(dòng)脈交叉點(diǎn)位于第5氣管軟骨環(huán)平面24例，位于第5氣管軟骨環(huán)平面以下2例。探查組6例患者術(shù)后病理提示標(biāo)本內(nèi)見(jiàn)甲狀旁腺組織，試驗(yàn)組3例患者術(shù)后病理提示標(biāo)本內(nèi)見(jiàn)甲狀旁腺組織。2組患者術(shù)后聲音均正常。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

與探查組相比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較短，甲狀旁腺誤切發(fā)生率較低，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組尋找喉返神經(jīng)成功率、神經(jīng)分叉發(fā)生率、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～9.5%[12-14]。諸多文獻(xiàn)結(jié)果顯示，術(shù)中探查顯露喉返神經(jīng)是有效降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[5-7]。甲狀腺術(shù)中有多種尋找喉返神經(jīng)的方法，其中應(yīng)用較多的是根據(jù)“Z”結(jié)節(jié)[10]、甲狀腺下動(dòng)脈[15]、Berry韌帶[11]以及甲狀軟骨下角[16]的解剖定位來(lái)尋找顯露喉返神經(jīng)。

有文獻(xiàn)提示喉返神經(jīng)上行入喉過(guò)程中常出現(xiàn)神經(jīng)分叉后分別沿不同路徑上行入喉的情況，發(fā)生率為24.3%～43.0%，且分叉一般發(fā)生在喉返神經(jīng)入喉前1.0～2.0 cm內(nèi)[15,17-19]。雖然喉返神經(jīng)與“Z”結(jié)節(jié)、Berry韌帶、甲狀軟骨下角在入喉處的解剖關(guān)系相對(duì)恒定，術(shù)中根據(jù)以上解剖定位較容易尋找顯露出喉返神經(jīng)，但以上方法均可能讓術(shù)者忽略神經(jīng)分叉的存在，進(jìn)而造成喉返神經(jīng)分支損傷，引起患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞和飲水嗆咳等并發(fā)癥[18,20]。本研究共納入患者76例，有21例患者喉返神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)分叉，其中探查組8例，試驗(yàn)組13例，分叉都出現(xiàn)在喉返神經(jīng)與頸總動(dòng)脈交叉平面以上，2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳的情況。依據(jù)本研究試驗(yàn)組的方法，先找到喉返神經(jīng)，然后沿神經(jīng)主干向上分離時(shí)可以及時(shí)清楚地發(fā)現(xiàn)神經(jīng)分叉，從而降低了喉返神經(jīng)分支損傷的可能。喉返神經(jīng)在頸部上行過(guò)程中會(huì)與甲狀腺下動(dòng)脈相交叉，研究顯示喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉走行大多存在以下情況：神經(jīng)走行于動(dòng)脈表面、神經(jīng)走行于動(dòng)脈深面、神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分支之間穿過(guò)[15]。多種交叉關(guān)系需要術(shù)者在根據(jù)甲狀腺下動(dòng)脈尋找分離喉返神經(jīng)時(shí)更加謹(jǐn)慎，而分離過(guò)程中甲狀腺下動(dòng)脈分支出血又會(huì)增加尋找顯露喉返神經(jīng)的困難，且止血過(guò)程中易導(dǎo)致喉返神經(jīng)被能量器械損傷，或者誤被結(jié)扎，進(jìn)而引起相關(guān)并發(fā)癥。右側(cè)喉返神經(jīng)在胸部從迷走神經(jīng)分出后勾繞右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和右側(cè)頸總動(dòng)脈從右側(cè)頭臂干動(dòng)脈發(fā)出，故理論上右側(cè)喉返神經(jīng)在上行入喉過(guò)程中必然會(huì)與右側(cè)頸總動(dòng)脈存在交叉，本研究中右側(cè)喉返神經(jīng)都是從右側(cè)頸總動(dòng)脈深面交叉上行，位置關(guān)系單一，相對(duì)而言不易造成損傷。

試驗(yàn)組50例患者均于第5氣管軟骨環(huán)平面右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)尋找顯露喉返神經(jīng)，成功率為100%，說(shuō)明以該方法尋找顯露喉返神經(jīng)是可行的。右側(cè)喉返神經(jīng)從右側(cè)頸總動(dòng)脈深面交叉上行，故術(shù)中處理完甲狀腺上極及喉前淋巴結(jié)后，可在頸總動(dòng)脈表面安全打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，隨后將甲狀腺右側(cè)葉向?qū)?cè)牽拉，在右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)尋找顯露喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)表面游離形成神經(jīng)隧道向上、向內(nèi)側(cè)分離切除，同時(shí)清掃右側(cè)氣管食管溝及氣管前淋巴脂肪組織，可做到一側(cè)腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織整體切除，更符合無(wú)瘤原則中整塊切除的要求。

與探查組相比，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間明顯較短，甲狀旁腺誤切發(fā)生率明顯較低，可能是由于術(shù)者先顯露出喉返神經(jīng)，處理周?chē)M織時(shí)安全性更高、術(shù)者操作更順暢。術(shù)中神經(jīng)探測(cè)儀探測(cè)是一種定位分離喉返神經(jīng)的可靠方法，且可在術(shù)中判斷神經(jīng)功能[9,21]，但因其費(fèi)用較高，且不同醫(yī)院設(shè)備可獲得性不一，限制了其在臨床廣泛應(yīng)用，故依據(jù)解剖走行特點(diǎn)來(lái)尋找顯露喉返神經(jīng)的方法是甲狀腺外科醫(yī)生需要掌握的手術(shù)技能。甲狀腺背側(cè)腫瘤包膜侵犯常會(huì)導(dǎo)致局部粘連，造成分離尋找喉返神經(jīng)的難度增加，而術(shù)中依據(jù)右側(cè)頸總動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)探查首先在頸部下方分離顯露出喉返神經(jīng)，然后沿神經(jīng)隧道向上分離切除，可降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

由于本研究納入的患者甲狀腺病灶都不大，依據(jù)右側(cè)頸總動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)尋找顯露右側(cè)喉返神經(jīng)的可行性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因?yàn)槔碚撋蟻?lái)講，瘤體較大且局限在甲狀腺下部時(shí)，會(huì)造成頸總動(dòng)脈向外、向上移位，影響觀察結(jié)果。但當(dāng)甲狀腺葉被拉向?qū)?cè)時(shí)，頸總動(dòng)脈會(huì)回到相對(duì)正常的位置，一般不會(huì)影響尋找喉返神經(jīng)，且當(dāng)甲狀腺右側(cè)葉被牽拉向?qū)?cè)時(shí)，通?？梢酝高^(guò)筋膜看到喉返神經(jīng)條索，顯露喉返神經(jīng)相對(duì)容易。

綜上所述，依據(jù)右側(cè)頸總動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉位置尋找顯露右側(cè)喉返神經(jīng)的方法總體來(lái)說(shuō)是可行的，可作為甲狀腺手術(shù)中分離顯露右側(cè)喉返神經(jīng)的方法之一。但因本研究納入的病例數(shù)較少，且所有患者術(shù)后未進(jìn)行喉鏡檢查，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量、完善相關(guān)檢查，以評(píng)價(jià)相關(guān)研究方法及結(jié)論的優(yōu)缺點(diǎn)。